jaaos 综述：桡骨远端骨折治疗争议

JAAOS 综述：桡骨远端骨折治疗争议 桡骨远端骨折在日常诊疗过程中较为常见，国内现在的治疗趋势是对能耐受手术的中青年 患者基本会建议手术；而对腕关节功能要求较低的患者，则手术或者非手术治疗基本接近。 尽管笔者对上述观察结果的总结并不一定正确，但也从侧面证明一个问题，即现阶段桡骨 远端骨折治疗仍争议重重。在 2014 年 9 月份的美国 JAAOS 杂志上刊登了目前桡骨远 端相关的争议点，包括诊断，影像学评估，治疗和预后等方面，现将中文翻译版呈现给各 位，以供在临床实践中参考。 文末会给各位推荐数篇桡骨远端治疗的相关指南和病例介绍，是早先丁香园骨科频道译者 （第五十七回 ）对 AAOS 桡骨远端骨折治疗指南的解读，欢迎各位点击阅读。 桡骨骨折相关的问题，包括桡骨骨折评估，诊断，治疗及功能预后的评估等极富争议。各 种影像学检查手段在评估桡骨骨折中的准确性均未得到确实有效的证实。此外，桡骨远端 的分类方法多样，大部分分类方法在不同观察者间及同一观察者内的可靠性也存在较多疑 问。 非手术治疗桡骨远端的主要争议点在于骨折的复位，麻醉的使用，骨折的制动时间，前臂 在骨折愈合过程中的位置等。手术治疗桡骨远端骨折的争议点包括手术指征，术后出现腕 管综合征需要再次手术减压，骨折固定的方法，骨折固定是否需要加强。桡骨骨折术后的 康复策略，用药，物理锻炼方法等也存在较多争议。目前临床上对桡骨远端骨折的临床功 能预后使用何种标准评估尚无统一的意见。上述所有争议内容后期需要更多的临床研究进 行进一步的评估。 桡骨远端骨折在临床中较为常见，其年发生数量为 60 万例。其发病年龄呈现双峰的特点， 即以高能量损伤的年轻人和低能量损伤的老年人为主体。2007 年，美国桡骨远端骨折的 医疗花费接近 1.7 亿美元。 对桡骨骨折采取合适的治疗方案要求临床医生准确的评估骨折形态，诊断，治疗，并熟悉 术后功能恢复评估方法。桡骨骨折诊断，治疗，术后评估等均存在较多争议。2009 年美 国 AAOS 协会发布了第一版的桡骨远端骨折治疗指南，但是上述指南的临床证据并不充 分。 争议点：骨折评估 临床上有很多方法可以评估桡骨远端骨折。前后位，侧位，斜位 X 片等可以评估桡骨的 倾斜，长度和掌倾角（图 1）。前后位 X 片清晰的桡骨远侧边缘和侧位片上清晰的泪滴 样桡骨远端是正常的解剖学表现。在前后位 X 片上，桡骨远端背侧边缘投影要超过桡骨 近端骨皮质约 3-5mm。侧位片时，泪滴点的切线和桡骨远端的纵轴相交形成的角度约 70 度（图 3）。 对桡骨远端骨折复位后的病例，掌倾角会得到纠正，但是关节内骨折块可能仍会有移位， 背屈时在掌侧边缘的骨折块会比较明显。桡骨斜位 X 片可以评估桡骨远端关节内骨折的 延伸程度。其临床有效性已经得到了证实。 图 1：A，前后位 X 片示桡骨倾斜； B，侧位 X 片示掌倾 图 2：前后位 X 片示桡骨远端背侧边缘（虚线）；背侧边缘的投影约在桡骨远端近侧骨 皮质的远端 3-5mm 图 3：侧位 X 片示，泪滴点投影在桡骨骨干投影以远的 3mm 掌侧。泪滴点切线和桡骨 纵轴组成的锐角角度约 70 度（A 图）；桡骨远端骨折，骨折块向掌侧移位，泪滴点切线 和桡骨纵轴组成的锐角角度为 83 度（B 图）；桡骨远端骨折背侧移位，泪滴点切线和桡 骨纵轴组成的锐角角度为 50 度（C 图）；桡骨远端骨折内固定后，角度恢复至基本正常 （D 图）。 不同方法获得的前后位 X 片产生不同的桡骨远端影响。在旋前位获得的前臂前后位 X 片， 可见桡骨重叠在尺骨上，此时，桡骨远端较中立位 X 片上缩短约 0.5mm。此外旋后位 X 片也可减少腕关节桡偏，掌倾的角度。前臂处于旋后位时，上述所有数值增加。 腕关节切线位在临床使用较多，其摄片方法是，腕关节屈曲 75 度，前臂放置于两个球管 之间，腕关节背侧前臂切线位置和球管的射线方向平行（图 4）。该片能准确的评估腕关 节螺钉是否过度穿出背侧皮质。 图 4：腕关节切线位 X 片拍摄方法（A 图）；术中影像，未见明显螺钉穿出（B 图）； 术中实景照，螺钉从掌侧皮质穿出。 CT 在评估桡骨远端骨折中较多见。Parrel 等人比较了 CT 和 X 片对诊断桡骨远端骨折 的准确性，发现 CT 对评估骨折延伸进入关节面的病例评估更准确。他们推荐 CT 适用 与所有需要切开复位内固定治疗，或者需要评估腕关节关节面远端压缩和粉碎情况的病例 中。但是目前并没有研究证实，使用 CT 评估桡骨远端关节面会改善手术后患者的腕关节 功能。 MRI 在腕关节损伤中可用于评估周围软组织情况，如是否同时合并有舟月韧带损伤等。 MRI 评估上述韧带结构撕裂的准确性和特异性分别为 63% 和 86%。 目前有较多文献报道了桡骨远端骨折稳定性的预测方法。1989 年，Lafontaine 等人发现， 随着骨折不稳定因素的增加，骨折制动后会出现骨折复位的逐渐丢失。骨折复位后不稳定 的因素包括：骨折时背侧成角大于 20 度，背侧骨皮质粉碎，骨折延伸至桡腕关节内，合 并有尺骨骨折，患者年龄大于 60 岁。但是该研究并没有报道这些患者骨折复位丢失后的 临床功能预后。 2004 年，Nesbitt 等人依据 Lafontaine 标准对 50 例桡骨远端不稳定骨折患者进行了评 估。所有患者通过闭合复位和石膏固定保守治疗。在复位后 4 周，46% 的骨折患者位置 无丢失。作者认为，对闭合复位的潜在桡骨远端不稳定骨折患者，年龄大于 60 岁是骨折 继发移位的唯一危险因素。 在 2006 年 Mackenney 等人发表的一项针对 4000 例桡骨远端骨折的研究发现，患者 年龄，干骺端骨折粉碎，尺骨变异等是影响预后的因素，而损伤时桡骨背侧成角不是影像 学预后的影响因素。综上结果，截止目前为止，患者的年龄是目前唯一的和桡骨远端骨折 预后相关的可重复指标。 争议点：诊断 Frykman，Mayo，Melone 和 AO/OTA（图 5）分型是目前临床使用最多的桡骨远端分型。 Andersen 等人对上述四种桡骨远端分型的观察者间和观察者内的可重复性进行了评估。 发现每种评分标准观察者间或观察者内的一致性中等。作者由此建议，上述四种分型标准 不应该作为临床治疗决策或比较预后的标准。 图 5：AO 桡骨远端骨折分型。关节外（A），部分关节内（B），关节内（C）。每个骨 折类型按骨折移位和粉碎程度进一步分型 在 2007 年，Jin 等人评估了 Cooney 分型标准的观察者间和观察者内的可靠性。研究收 集了 5 位骨科医生对 43 例桡骨远端骨折影像学片进行 Cooney 分型的数据。发现，组 间和组内一致性较好。但是，若按 Cooney 分型的亚型进行分类，则可靠性较差。该研究 提示，Cooney 在桡骨远端骨折分型中可能不能单独作为治疗决策的依据。 在 2010 年，Kural 等人评估了桡骨远端骨折五种分型标准 （rykman，Mayo，Melone ， AO/OTA 及 Cooney）的可靠性。其中，Cooney 分型组内 一致性最好，约 0.621。组间一致性在所有分型中均较差。该研究认为，目前所有的五种 分型系统在诊断和评估桡骨远端骨折实践中尚未获得足够的证据支持。 在 2006 年，Harness 等报道了使用影像学，二维 CT 和三维 CT 在评估桡骨远端骨折 的实用性。4 位观察者评估了桡骨远端关节内骨折影像学资料。本研究结果发现，三维 CT 可以改善骨折评估的可靠性和准确性。此外，使用三维 CT 可以影响临床医生的治疗 决策，增加桡骨远端开放复位的概率。 综上所诉，目前临床上并没有一个有较高可靠性的统一，有效的桡骨远端分型方案。 争议点：治疗 治疗仍是目前桡骨骨折处置过程中最具争议的内容。非手术治疗的争议点包括，骨折复位， 麻醉的使用，骨折制动的方式，制动时前臂的放置位置。手术治疗的争议点包括，手术治 疗的指征，后期出现腕管综合征，需要腕关节松解，骨折固定的方式，骨折固定后是否需 要加强。术后的争议点，包括康复锻炼策略，药物使用，预后的评价等。 治疗争议点之一：非手术治疗 需要复位和再复位 无论桡骨远端骨折是稳定或不稳定，临床医生均对尝试进行闭合复位，但目前并没有一个 桡骨远端骨折闭合复位的统一意见。Beumer 等人在 2003 年对 60 例桡骨远端骨折的患 者进行研究，其中 53 例老年患者进行了闭合复位并石膏固定最终出现复位丢失； 75% 的骨折患者在伤后一周内即出现骨折复位的丢失；Mcqueen 等人前瞻性的评估了对不稳 定桡骨远端骨折复位后再移位的患者临床功能预后，上述患者进行重新复位后，约 67% 的患者出现骨折畸形愈合。另一项研究发现，对中，重度移位的桡骨远端骨折患者行闭合 复位并没有多大的益处。对临床上桡骨远端骨折闭合复位治疗有效性仍有待远期更多研究 的证实。 骨折复位方法 非手术复位的方法通常是牵引手动闭合复位，有些医生还会加用手指按压复位。Earnshaw 等人对 225 例移位的桡骨远端骨折进行复位方法的比较，发现牵引联合手指按压复位并 不显著改善桡骨远端骨折的复位率。 复位时的麻醉选择 血肿内麻醉，静脉区域麻醉，区域阻滞麻醉，镇静，全麻等在桡骨远端骨折复位中均有应 用。在 2002 年，一项 Cochrane 系统评价发现，血肿内麻醉的镇痛效果比静脉区域麻 醉稍差，作者认为，目前尚缺乏足够的证据支持上述不同麻醉方案在桡骨远端患者中的应 用。另一项研究发现，使用血肿内或静脉内局部麻醉对桡骨远端骨折复位的最终效果并没 有显著差别。 手术治疗时的麻醉选择 近期研究评估了骨折周围的注射麻醉药物和静脉局部麻醉在桡骨远端术后疼痛控制方面的 作用。2010 年一项研究发现，骨折周围的注射麻醉药物并不能在术后 2 天内改善患肢疼 痛。在 2012 年 Egol 等人的研究发现，局部麻醉可以改善桡骨远端骨折术后疼痛和临床 功能预后。作者的研究支持对桡骨远端骨折术后镇痛采用静脉内区域麻醉方法。但是后期 仍需要更多相关的研究来进一步明确各种麻醉方式对桡骨远端骨折治疗预后功能的影响。 骨折固定方式和前臂位置 闭合复位桡骨远端骨折后可以使用夹板或石膏进行固定。目前对夹板使用的种类，制动的 时间，夹板的长度，前臂在固定时的位置等仍有较多争议。此外，目前并没有高级别的临 床证据评估在桡骨远端制动过程中的前臂位置。 2006 年 Bong 等人比较了不同夹板治疗桡骨骨折的效果。发现不同类别的夹板在维持骨 折复位过程中的效果基本类似。作者认为对桡骨远端骨折行保守治疗的患者，使用短臂夹 板仍是值得推荐的。在 2009 年美国 AAOS 发布了其桡骨远端骨折治疗的指南，其中建 议对桡骨远端骨折移位的保守治疗患者，采用更为坚固的石膏制动方法较可移除夹板能获 得好的效果。而对无移位的桡骨远端骨折仍不推荐使用可移除夹板。一项 Meta 分析认为， 目前并没有严格的证据支持非手术治疗过程中最佳的的制动方法和制动时间。 治疗争议点：手术治疗 手术治疗指征 目前对闭合性的桡骨远端骨折的手术治疗指征仍无统一意见。2009 年美国 AAOS 发布的 桡骨远端骨折治疗指南中建议，对闭合复位后的桡骨远端短缩超过 3mm，背侧成角大于 10 度，术中关节面移位或者台阶改变超过 2mm 的患者需行手术治疗，但上述推荐意见 仅具有中等推荐强度。对年龄大于 55 岁的患者，AAOS 建议认为，桡骨远端骨折手术和 非手术治疗的效果并没有显著差异。2011 年澳大利亚的研究发现，对年龄大于 65 岁的 患者，手术和非手术治疗对桡骨远端骨折的治疗效果基本类似。但手术组患者的握力及影 像学表现在所有随访的时间点均好于非手术组。非手术治疗的患者出现骨折畸形愈合的几 率较大。但是该研究结果并没有得到重复。 腕管减压 腕管综合征可发生于桡骨远端骨折的患者。部分研究证据显示，对有症状的腕管综合征患 者，行手术减压可以获益。但是 2009 年 AAOS 发布的指南认为，目前对桡骨远端骨折 术后出现腕管综合征是否需要行神经减压仍无确定性结论。 内固定的方式 目前对桡骨远端骨折的内固定选择方式较多，包括经皮克氏针固定，外固定架，切开复位 内固定，髓内钉及关节镜下固定。 经皮克氏针固定 早些年钢板等内固定物尚不丰富的时候，两枚经皮克氏针固定术在治疗桡骨远端中也较为 多见。Kapandji 等人使用背侧和桡侧的金属针用以复位和固定关节外桡骨远端骨折（图 6）。 图 6：前后位 X 片示桡骨远端骨折经皮克氏针固定（A 图）；侧位 X 片（B 图） 2009 年美国 AAOS 桡骨远端治疗指南认为，目前并没有足够的临床证据证明两枚克氏针 好于三枚克氏针。Rosenthal 等人比较了桡骨远端骨折行经皮克氏针联合石膏固定治疗的 预后，发现，克氏针固定后 3 月患者的复查，桡骨远端掌倾角维持的更好。一项综合 13 个研究的 meta 分析发现，目前有较多低级别的对移位的桡骨远端骨折使用经皮克氏针固 定的研究发现可以取得较好的治疗效果，但上述结论后期仍需要更多高等级证据的支持。 外固定架：桥接和非桥接 桡骨远端外固定架目前的固定方式，是否需要辅助使用克氏针，腕关节牵引的总量，外固 定架放置的时间，外固定架的指征等仍存在较多争议。 Mcquueen 等人报道桥接或非桥接外固定架治疗桡骨远端骨折后关节运动度，握力，掌倾 等评价指标在非桥接组好于桥接组。但是 2008 年发表的一项 Meta 分析则得出了不同的 结论，他们认为，目前尚无证据显示非桥接外固定架治疗桡骨远端骨折的效果好于桥接固 定。 腕关节过牵和临床功能预后也有研究。在一项针对 26 例患者外固定架治疗的回顾性研究 作者发现，早期复位过程中腕关节过牵和患者的临床预后改善存在显著相关性。2009 年 发表的一项研究进一步证实了该结论。但是，到目前为止，尚无随机对照研究证实上述结 论的可靠性。 一项对 46 个外固定架治疗效果研究的的 meta 分析结果发现外固定架和内固定进行比较， 在握力，腕关节运动度，影像学轴线排列，疼痛等方面无显著差异。在外固定架组，感染 率，外固定架失败，神经炎等发生率较高，而在内固定组，肌腱激惹，早期内固定需要移 除等概率较高。 切开复位内固定 切开复位内固定通常用于治疗桡骨远端不稳定骨折。掌侧锁定钢板治疗不稳定桡骨远端骨 折已经较为普遍（图 7）。其他的切开复位内固定方法包括桡侧钢板，背侧钢板，多形状 钢板及特殊的骨折块固定系统等。 图 7：切开复位内固定，掌侧锁定板治疗桡骨远端四部分粉碎骨折，正位（A）及侧位 （B） 目前的研究证据证实了掌侧桡骨锁定板治疗关节内粉碎骨折的有效性，但是其和其他治疗 措施之间有效的比较尚缺乏足够的循证医学证据。Wright 等人比较了掌侧锁定板和外固定 架治疗桡骨远端不稳定骨折的效果，发现内固定组在维持关节面复位，掌倾，桡骨长度， 腕关节活动度等方面要好于外固定组，但 PRWE 和 DASH 评分等基本相似。 目前已有研究比较了掌侧锁定板和非手术治疗 65 岁以上患者桡骨远端不稳定骨折的疗效。 研究结果发现，手术组的 DASH 评分和 PRWE 评分在早期随访时要好于非手术治疗组， 但是在术后 1 年，上述差异消失。此外，从影像学上检查发现，手术组在术后 1 年时复 位的效果和非手术组间无显著差异。非手术治疗组的骨折畸形愈合率高达 100%。手术治 疗组患者的握力好于非手术治疗组。所有患者对临床治疗结果感到满意。 对现有的文献资料进行回顾性研究发现，目前对掌侧锁定板治疗老年（大于 65 岁）桡骨 远端骨折的远期疗效是否好于其他治疗方案仍存在一定争议。 特殊的骨折块内固定通过微型钢板对独立的骨折块进行固定。近期由 Konrath 等人完成的 一项研究发现，27 例骨折移位和不稳定的桡骨远端骨折患者，通过微型钢板固定和复位 骨折后，在术后 2-3 年可以获得较为满意的临床治疗效果。Sammer 等人在一项回顾性 研究中比较了微型钢板和掌侧锁定板治疗桡骨远端骨折的效果，发现在术后 1 年随访时， 其临床功能预后基本类似，但是，微型钢板的并发症和再手术率更高。 髓内固定 髓内固定治疗桡骨远端骨折方式是，通过桡骨茎突置入髓内钉，以实现对骨折块的固定。 Tan 等人在 2012 年报道了 63 例成人桡骨远端骨折患者使用髓内固定或者石膏固定的 治疗效果，在术后 12 月，髓内固定组的屈伸功能及握力等均好于石膏固定组，髓内固定 组的 DASH 评分和影像学表现更好。目前尚无关于髓内钉和钢板内固定治疗桡骨远端骨 折的随机，对照研究。 关节镜辅助固定 在行桡骨远端骨折固定时，可通过关节镜辅助观察桡骨远端关节面复位情况。在一项对 33 例患者 2 年的随访研究中，Ague 等人发现使用关节镜辅助桡骨远端骨折关节面的复 位可以有效的改善关节面的复位情况，对手术中的内固定治疗有指导意义。在 AAOS2009 年的指南中则认为，目前推荐联合腕关节镜和内固定治疗桡骨远端骨折的临床证据尚不充 分，后期需要更多的研究。 尺骨茎突骨折固定 尺骨茎突骨折在桡骨远端骨折中较为多见。在固定桡骨远端后，远端尺桡关节通常变得稳 定。在稳定的远端尺桡关节中，尺骨茎突骨折的大小和移位程度并不影响患者的功能预后。 若远端尺桡关节不稳定，则尺骨茎突必须固定。固定的方式包括克氏针，铆钉，张力带及 螺钉固定。 治疗争议点：骨折固定增强技术 在治疗桡骨远端骨折中，可通过被压缩的空腔内置入异体骨的方法增加远端关节面的骨质 量。但是目前对何种骨内植入物更有效和更经济等尚无统一意见。 Cassidy 等人对桡骨远端外固定架或者石膏固定是否辅助使用碳酸钙骨水泥的患者进行了 对比研究。在伤后 6-8 周，异体植骨的患者握力及腕关节活动度，指关节运动度，手部使 用和腕关节的水肿程度等均要好于非异体植骨的患者。在伤后 1 年，两组间无显著差异。 此外，在注射骨水泥组的患者中有 4 例出现了关节腔内的骨水泥渗漏，但无临床不良后 果。 在一项针对异体松质骨和自体髂骨植骨治疗桡骨远端粉碎性骨折的前瞻性研究中发现，两 组患者在术后 1 年时的疼痛或者功能改变方面无显著差异。自体髂骨去骨的患者在髂骨 处出现并发症，包括血肿，取骨部位的感染，疼痛，麻木等。 美国 2009 年 AAOS 的桡骨远端治疗指南指出，目前并没有严格的高强度证据推荐在治 疗桡骨远端粉碎性骨折时植骨会提高术后的治疗效果。 治疗争议点：康复锻炼 桡骨远端骨折手术或非手术治疗后患者的康复锻炼策略目前仍无统一意见。康复锻炼的争 议点包括伤后腕关节制动时间，开始腕关节运动的时间，家庭康复锻炼的策略，超声波， 冰块，维生素 C 等的使用。 桡骨远端骨折的选择非手术治疗时通常需要石膏制动。一项前瞻性研究对比了骨折切开复 位内固定术后患者腕关节早期（2 周内）和晚期（2 周外）腕关节活动锻炼。发现在术后 3-6 月时，患者的腕关节屈伸功能无显著差异。此外，在其他功能方面也无显著差异。上 述作者认为，对桡骨远端骨折行内固定治疗的患者，早期的腕关节活动并不能获得更好的 疗效。 其他多个随机对照研究比较了物理治疗联