我院社区获得性肺炎住院患者抗菌药物使用情况分析

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 我院社区获得性肺炎住院患者抗菌 药物使用情况分析 摘要 目的 了解上海交通大学 医学院附属第九人民医院（以下称“我 院”）社区获得性肺炎住院患者抗菌药 物的使用情况。 方法 利用医院信息系 统（HIS）抽取我院呼吸内科 2016 年 112 月诊断为“ 社区获得性肺炎 ”的病 历。根据抗菌药物临床应用指导原则 （2015 版）对抗菌药物的使用情况进行 评价。 结果 经统计，我院收治的 91 例社区获得性肺炎患者以65 岁的老年 人居多，大多合并基础疾病。抗菌药物 使用率为 100%，共使用抗菌药物 6 类 13 个品种，以喹诺酮类（占 80.22%） 和 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂类（占 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 53.84%）为主。用药方式以两药联合用 药为主（73 例） ，主要为 -内酰胺类/- 内酰胺酶抑制剂联合喹诺酮类药。给药 方式以静脉滴注给药为主，辅以口服用 药。用药期间未有患者发生药物不良反 应。 结论 2016 年我院社区获得性肺炎 患者的抗菌药物使用率高，经验性抗感 染治疗以喹诺酮类和 -内酰胺类/-内酰 胺酶抑制剂类单用或联用为主，基本符 合中国成人社区获得性肺炎诊断和治 疗指南中的推荐用药。 中国论文网 /6/view-12955534.htm 关键词 社区获得性肺炎；抗菌 药物；合理用药 中图分类号 R969.3 文献标识 码 A 文章编号 1673-7210（2017） 10（b）-0132-05 Analysis of the utilization of antibacterial drugs in patients with community-acquired pneumonia in our hospital ZHU Hui YUAN Yongfang JIN -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 Jian Department of Pharmacy， Shanghai Ninth Peoples Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai 200011， China Abstract Objective To investigate the utilization of antibacterial drugs in patients with community-acquired pneumonia in Shanghai Ninth Peoples Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine （“our hospital” for short）. Methods The medical records diagnosed with community-acquired pneumonia in Respiratory Medicine Department of our hospital were extracted by HIS from Januaty to December 2016. The utilization of antibacterial drugs was evaluated by Principle for Clinical Application of Antibacterial Drugs （2015）. Results The majority of patients were over 65 years and most of them complicated with basic diseases. The -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 rate of using the antibacterial drugs was 100%， concerning 13 varieties of 6 major categories. The main drugs were quinolones （80.22% ） and -lactam/- Lactamase inhibitors （53.84%）. The most common way of drug approach was the combination of quinolones and - lactam/-lactamase inhibitors with intravenous drip， followed by oral administration. No ADRs happened in patients. Conclusion The rate of antibacterial drugs usage is high in community-acquired pneumonia patients of our hospital. The empirical antibiotic therapy is based on quinolones and - lactam/-Lactamase inhibitors， which conform the requirement of guidelines for the diagnosis and treatment of community- acquired pneum 社区获得性肺炎诊断和 治疗指南（草案） 2，并根据我国 CAP 的流调结果3-5 及参考国外 CAP 诊治方面的最新研究进展，分别于 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 2006、2016 年出台了社区获得性肺炎 诊断和治疗指南6和中国成人社区 获得性肺炎诊断和治疗指南7。近年 来我国 CAP 的诊治趋于完善，但仍存 在一些问题，如 CAP 患者的抗感染治 疗缺乏病原学依据，经验性治疗随意性 强，特别在初始治疗的药物选择方面， 习惯选择广谱抗菌药物。这些问题导致 了抗菌药物耐药状况的恶化，也为 CAP 的治疗带来了挑战。本文就上海交通大 学医学院附属第九人民医院（以下称 “我院”）2016 年度 CAP 患者抗菌药物 的使用情况进行回顾性分析，以促进临 床抗菌药物的合理使用。 1 资 料与方法 1.1 一般资料 抽取我院呼吸内科 2016 年 112 月主要诊断为“ 肺炎” 的病历共 96 份。 入选标准：符合 CAP 诊断标准7的患 者。排除标准：医院获得性肺炎患者； 呼吸机相关性肺炎患者；接受化疗 的癌症患者或者长期（30 d）接受大 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 剂量皮质激素治疗的患者；人类免疫 缺陷病毒（HIV）感染者；18 岁的 患者。筛选出符合本次研究的病例共 91 例。 1.2 方法 利用医院信息系统（HIS）查询 相关病历信息。采用 Excel 统计患者的 一般情况（性别、年龄、基础疾病等） 、 实验室检查结果（病原学、肝肾功能等） 、抗菌药物应用情况名称、剂量、用 药频度（DDDs） 、药物利用指数 （DUI） 、联合用药以及给药方式等以 及根据抗菌药物临床应用指导原则 （2015 版）8对抗菌药物的使用情况 进行评价，分析不合理用药情况。 DDD 值为成人每日平均用药量， 主要依据 WHO 公布的抗菌药物限定日 剂量、 中国药典2015 年版、 新编药 物学 （第 17 版）及药物说明书中推荐 的成人常用剂量确定。 DDDs（累计 DDD 数）计算方法 如下：DDDs=总用药量/限定日剂量 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 （DDD） 。 DUI 计算方法如下：DUI= 用药 频度（DDDs）/总用药天数。 2 结果 2.1 患者基本情况 91 例患者中男 45 例，女 46 例， 平均年龄（65.5023.09）岁，其中， 65 岁 64 例，占 70.32%；1864 岁 27 例，占 29.68%。患者的平均住院天数 为（10.441.51）d，其中，住院 49 /L；谷草转氨酶（AST）34 /L9 例， 占 9.89%；肾功能异常（血肌酐值115 mol/L）18 例，占 19.78%。入院后行 细菌培养 73 例，标本采集均来自痰液， 其中仅 4 例为阳性结果，阳性率为 5.47%， 阳性结果为肺炎克雷伯杆菌 2 例，大肠 埃希菌 2 例。行结核分枝抗菌抗体检测 82 例，无一例阳性。真菌葡聚糖定量检 测者 38 例，有异常者（60 pg/mL）13 例。 2.3 抗菌药物使用情况 2.3.1 抗菌药物使用基本情况 91 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 例 CAP 患者中，抗菌药物使用率为 100%。 共使用抗菌药物 6 类 13 种，以喹诺酮 类（占 80.22%）和 -内酰胺类/-内酰 胺酶抑制剂类（占 53.84%）为主。其 中，碳青霉烯类中美罗培南的 DDDs 最 高，达 441.00； 内酰胺类/ 内酰胺酶 抑制剂中哌拉西林他唑巴坦位居第二， DDDs 达 308.57；喹诺酮类中莫西沙星 位居第三，DDDs 达 266.40。美罗培南 和亚胺培南西司他丁的 DUI 均超过 1， 达 1.50；喹诺酮类中的左氧氟沙星、头 孢菌素类中的头孢匹罗和大环内酯类中 的阿奇霉素均为 1.00；阿米卡星的 DUI 偏低，为 0.40。具体抗菌药物的使用情 况见表 1。 2.3.2 联合用药情况 91 例 CAP 患者通常在入院诊断明确后的 24 h 内应 用抗菌药物治疗，经验性治疗的时机都 较合理。其中，单一用药 18 例，以喹 诺酮类药使用频率最高（11 例） ，其次 为碳青霉烯类（7 例） 。联合用药 73 例， 都为两联用药，以 -内酰胺类/-内酰胺 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 酶抑制剂联合喹诺酮类药为主。21 例患 者在用药过程中调整用药方案，更换一 次的 15 例，更换两次及以上的 6 例， 均为单药更换。用药疗程最短为 4 d， 平均用药时间为（10.441.51）d。抗菌 药物联合应用方式见表 2。 表 2 抗菌药物联合用药情况 2.3.3 给药方式 91 例 CAP 患者 均以静脉滴注的方式给药，其中合并口 服给药 18 例。出院带药 45 例，主要为 口服喹诺酮类药物左氧氟沙星或莫西沙 星（27 例） 。 2.3.4 抗菌药物不合理应用情况 及不良反应发生率 我院 CAP 患者的抗 菌药物应用中存在一定的不合理性，不 合理用药情况见表 3。患者的在用药过 程中没有观察到药物不良反应。 表 3 不合理用药情况 3 讨论 3.1 CAP 的病原学分析 2016 年度我院 CAP 患者的样本 送检率为 80.22%，以痰液为主，其中 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 仅 4 例培养出致病菌，分别为肺炎克雷 伯杆菌 2 例，大肠埃希菌 2 例。从这些 数据中可以得出我院 CAP 患者的病原 学检测的阳性率较低，可能与先期用药、 标本质量、送检时机以及检测方法有关。 但是根据文献资料显示，临床实践中有 一部分患者最终无法获得病原学资料， 因此需进一步了解本地区 CAP 病原学 特点及耐药性资料7。需重视 CAP 的 病原学分析。陈延伟等9调查了中国广 州、杭州、苏州、乌鲁木齐和武汉 5 座 城市 606 名临床医师对社区获得性肺炎 诊治的认知，仅 59.2%的受调查者回答 有必要对 CAP 患者常规进行病原学检 查，而 36.8%的受调查者回答没有必要， 极少数人（3.8%）持无可置否的态度。 我国多项成人 CAP 流行病学调查结果 显示：肺炎链球菌、肺炎支原体为最常 见的致病原，但特殊人群如高龄或存在 基础疾病的患者，肺炎克雷伯杆菌及大 肠埃希菌等革兰阴性杆菌则更常见10。 此次我院 CAP 患者分离出的病原菌为 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌，分离出 的菌与我国成人社区获得性肺炎病原 学调查结果相似10 ，分离出的革兰阴 性杆菌对碳青霉烯类药物仍旧保持了较 高的敏感率。 3.2 CAP 治疗中抗菌药物的选择 根据中国成人社区获得性肺炎 诊断和治疗指南 （2016 年版）中指出 7，CAP 的抗感染治疗分为经验性抗 感染治疗和目标性抗感染治疗，通常临 床实践中以经验性抗感染治疗为主。抗 菌药物的选择需根据患者的基本情况 （包括年龄、基础疾病、临床特点、实 验室及影像学检查、疾病严重程度和肝 肾功能等） ，并结合该地区病原流行病 学分布和抗菌药物耐药率。 DDDs 是用药频度，可反映不同年度的 用药动态和用药结构，DDDs 越大，说 明该药的使用频率越高。从本研究结果 可以发现，使用频率排名前 3 位的药物 分别是碳青霉烯类中的美罗培南、 内 酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂中的哌拉西林 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 他唑巴坦和喹诺酮类中的莫西沙星。 本研究患者均为住院且不需要入 住 ICU 的 CAP 患者，以高龄并有基础 疾病者为多。根据我国 CAP 患者的病 原学特点7，我院 CAP 患者在经验性 抗感染治疗中，药物选择以覆盖革兰阴 性杆菌为主，选择的药物以 -内酰胺类 /-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类药为主。 张海英等11 回顾性分析了北京大学人 民医院 2009 年 4 月2011 年 2 月 CAP 患者抗菌药物的治疗状况，结果发现经 验性抗菌药物主要为 -内酰胺类、喹诺 酮类和大环内酯类抗菌药物。以左氧氟 沙星为代表的氟喹诺酮类药物近几年出 现的细菌耐药性较高。氟喹诺酮类药物 对大肠埃希菌的耐药性从 1989 年的 1.0，说明医生日剂量大于 DDD，用药 不合理。 从本研究结果可知，我院 CAP 抗菌药物治疗中，美罗培南和亚胺培南 西司他丁的 DUI 均超过 1（1.5） ，经分 析两药的给药频次合理，但单次给药剂 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 量较大。美罗培南的给药剂量为 1 g q8h 或 2 g q8h，亚胺培南西司他丁的给药剂 量为 1 g q8h 或 2 g q8h，两药的给药剂 量与患者的感染情况有关，这些患者在 初始治疗 72 h 后临床表现、生命体征及 实验室检查等方面未得到改善，甚至有 些患者出现恶化，因此给予抗菌药物的 更换，并根据药物的 PK/PD 给予充足 的剂量，所以两药的日剂量超过了 WHO 推荐的限定日剂量。抗感染治疗 时根据患者的感染情况及可能的耐药菌 及时调整药物剂量，给予患者充足的剂 量是合理的也是必须16 ，但同时也需 要临床药师做好患者的用药监护。我院 CAP 患者在应用美罗培南和亚胺培南西 司他丁治疗时未出现药物不良反应。 结果显示，阿米卡星的 DUI 为 0.40 偏低，我院 CAP 患者阿米卡星的 给药剂量为 0.2 g q12h，给药剂量不合 理导致 DUI 偏低。阿米卡星为氨基糖苷 类药物，临床由于惧怕氨基糖苷类药物 可能导致的耳肾毒性，用药多采用小剂 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 量多次给药，如此则无法保证药物的临 床疗效，且可能会增加不良反应的发生。 近年来关于此类药物 PK/PD 与毒理研 究结果表明，氨基糖苷类药物为 PAE 较长的浓度依赖性抗菌药物，且耳肾细 胞对氨基糖苷类药物的摄取具有饱和性， 因此长间隙足量给药既可获得较高血药 峰浓度，也可防止细菌适应性耐药的产 生17。临床药师建议医师在需要联合 应用阿米卡星时可日剂量单次给药，并 根据患者的体重设定个体化足量给药。 提示临床药师有必要参与社区获得性肺 炎住院患者的诊疗团队。谢奕丹等18 对广东省中西医结合医院 2013 年 16 月呼吸内科 60 例使用抗菌药物的 CAP 患者进行干预，结果发现临床药师通过 实施合理用药干预对促进安全、有效、 经济使用抗菌药物起到了积极作用。 3.