2014年医疗核心制度开展情况上半年阶段总结

郸城县妇幼保健院 2014 年上半年核心制度开展情况阶段总结 为了进一步提高医疗质量、规范诊疗行为，确保医疗安全的宗旨， 并且总结去年上级检查提出的新的医疗核心制度，制定了我院“医疗 核心制度学习” 的活动实 施方案，成立了以主管 杨院长为第一责任人 的“ 医疗核心制度学 习 ”活动领导小组。在科主任会 议上，杨院长多次 重点强调了开展核心制度学习的重要意义以及要达到的目标，安排部 署活动的各项工作，营造良好的学习氛围；要求从 2014 年 1 月开始， 每月对一项核心制度的背诵和掌握，达到人人掌握，落实到位。每季 度进行一次核心制度的考试，全体医务人员通过学习，使医疗核心制 度深入人心，做到人人熟练掌握，层层严格执行，以提高医务人员依 法行医、规 范行医的意识，使广大医务人员知晓核心制度在医疗服务 体系方面的重要性，自觉接受核心制度的学习与执行，认真履行职责， 进一步提高医疗质量，规范诊疗行为，确保医疗安全，达到群众满意。 在行动上，为提高临床认识，我院定期召开临床、医技全体人员 医疗安全专题会议，对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度 内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样，定期组织医疗安 全专项检查，狠抓核心制度的考核；由医政科牵头，组织医疗质量和 医疗安全管理委员会，每周多次，月底进行一次对全院各个科室、各 个环节、各个 岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房、交班报 告的书写、疑 难病例讨论、术前讨论以及抢救危重病人的记录，危急 值的处理及记录等等；定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分 析并提出整改措施，发现缺陷及时整改。特别是重点科室、重点环节、 重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在 的安全隐患进行检查，全面梳理存在问题，并及时反馈检查结果，制 定整改措施。定期对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查，检查结 果在妇幼信息上通报，奖优罚劣，纳入科室和个人的绩效考核中去； 针对重点隐患，采取相应措施，个别谈话，追跟到底，即发现一个问题， 解决一个问题，避免类似的错误发生。各项核心制度执行情况具体内 容如下： 1、 首诊负责制、三级医师查房制度、医生交接班制度、病历管理制 度、危急值管理制度。各科室执行非常到位，值班医生执行早晚 查房，主治医师每日查房一次，副主任医师每周查房一次；医师 交接班，班班交接，记录详细；病历书写及时、规范，抗生素应 用合理，沟通告之到位，诊断治疗合理；危急值报告、登记及时， 处理到位，但应体现在病程记录中。但还有极少数医师责任心 不强，各项操作不认真仔细，流于形式，望重点加强个别人员。 2、 疑难病例讨论、危重病人的抢救制度、死亡病例讨论制度。儿科 和监护室工作认真，能够针对某一病例组织科室全体人员进行 讨论分析，真正的解决问题，明确诊断治疗意见，从而提高科室 人员的业务水平。但其他科室趋于应付，只是书写而没有真正 的坐下来讨论，对临床工作帮助不大。 3、 会诊制度。各科室科间会诊做得很到位，急会诊 10 分钟到位， 但没书写会诊单，会诊医师未记录会诊意见，应完善书面手续。 科内会诊，大部分医师都能主动申请上级医师会诊，指导临床 用药，但有个别医师存在自以为是，自持清高不主动请上级医 师会诊，有时可能导致治疗失误，给病人造成不应有的痛苦。 4、 手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度。正在执行中，临 床上还需要进一步落实，在下半年将加强这几项制度的掌握和 落实。 5、 结合去年年底检查，下半年将进一步学习患者身份识别制度、 医疗技术临床应用管理制度、围手术期管理制度、重大医疗过 失行为和医疗事故报告制度等，年底进行总结性考试。 6、 每月对核心制度的考核，掌握率达 100%,三月份进行了一次核 心制度的考试，随机抽考，及格率 100%，成 绩优秀者给予了奖 励。7 月份将进行一次培训，考试一次。 分析我院发生的医疗不良事件，教训深刻，暴露出我院有些科 室管理不当，执行制度不严，警钟长鸣， 认真反思：医院各科室最大医 疗风险问题是什么？最容易疏忽的环节是什么？采取哪些措施消除 医疗安全隐患？从现在做起，应时刻绷紧医疗安全这根弦，切实抓好 医疗质量， 组织全院认真查找本科室医疗质量安全隐患及薄弱环节， 认真总结经验教训，杜绝各类医疗质量事故发生。各科室主任为第一 责任人，明确责任，建立医疗不良事件报告制度，鼓励医护人员和 科主任护士长、科室和医务科主动报告医疗不良事件，以便及时发现 病情变化和纠纷苗头，一出现“征兆”或“ 苗头” 时必须快速反应，迅速 找到问题、了解 问题,在最短时间内迅速做出反应,启动应急预案,打破 现有常规和制度,突破常规惯性思维,快速抓住主要矛盾。在医疗纠纷 全面爆发前的危机潜伏时期，医疗护理服务态度或后勤工作等方面引 起患者或家属不满意的情绪时，主管医师必须及时向上级医师和科主 任汇报，及 时与病人及家属沟通，化解矛盾，争取病人及家属的理解 和信任；健全院、科两级质量管理体系，构筑由全员参与,院级质控、 职能部门质控、科室质控组成的院、科两级质量管理网络组织。各级 组织及人员分工合作,分别负责基础质量自控和互控、科室内质量控 制、全院质 量督查评价，通过与奖金挂钩、院内公示、责任追究、评选 评优等方式进行处理。发生医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗 过失行为后,有关医务人员要立即向科室负责人报告,科室负责人向医 政科和医院领导报告,医院及时向上级卫生行政部门报告。对有可能 导致医患矛盾激化,危及医院、医务人员和患者安全,扰乱医院工作秩 序的重大事件,在做好解释疏导工作、妥善处理的同时,立即向当地公 安机关和上级卫生行政部门报告；同时,组织最强的技术力量,及时采 取积极有效的措施,防止事态扩大，实行责任追究制。医院本着对人民 群众生命权、健康权高度负责的态度,认真对待每一起医疗纠纷和事 故,做到问题不查清楚不放过,当事人不处理不放过,防范措施不到位 不放过。推行重大医疗安全事故一票否决制,确保医疗质量和医疗安 全管理工作取得实效。对发生纠纷的病例重点倒查：病例在诊断、治 疗方面的经验与教训，是否存在管理缺陷，是否存在质量问题与安全 隐患，并深入探讨消除隐患的策略。教育医务人员反思，倒查之后，对 于问题发生原因深入分析、实施改进，及时评估改进的效果，使医务 人员深切感受不正确做事的后果与正确做事的意义。逐步建设医院 “关注病人安全、 锐意改进”的质量文化。建议使用现代电子手段监控 医疗行为，医院将改造电子病历系统，能够自