2014年医院感染管理持续质量改进第二季度反馈

医院医院感管理 第二季度反馈 时间：2014.04.01-2014.06.30 根据医院感染管理规范和医院感染管理监测规范， 本季度对各科室空气、物体表面、医护人员手卫生、使用中 消毒液、胃镜、肠镜细菌数进行了采样，现将监测情况反馈 结果如下： 、 空气、物体表面、手卫生、呼吸机管道等采样监测 科室 名称 采 样 份 数 监测结果 合 格 份 数 不 合 格 份 数 合格率 物体表面 24 22 份5cfu/m22 份10cfu/m2 22 2 91.6% 医护人员手 5 4 份10cfu/m21 份11cfu/m2 4 1 80% 呼吸机管道 2 2 份20/ 件 2 100% 使用中消毒 液 2 2 份 100cfu/ml 2 100% 使用中皮肤 黏膜消毒液 2 2 份 10cfu/ml 2 100% 空气 6 6 份4cfu（30min. 直径 9cm 平皿） 6 100% 使用中氧气 湿化液 1 1 份 5cfu/ml 1 100% ICU 氧气湿化瓶 1 1 份20/ 件 1 100% 内二 空气 1 1 份4cfu（5min. 直径 9cm 平皿） 1 100% 外二、 肛肠 使用中皮肤 黏膜消毒液 1 1 份 10cfu/ml 1 100% 康复科 空气 2 2 份4cfu（5min. 直径 9cm 平皿） 2 100% 消毒物品拔 火罐刮痧板 2 2 份20/ 件 2 100% 医护人员手 1 1 份10cfu/m2 1 100%口腔科 门诊 空气 1 1 份4cfu（5min. 直径 9cm 平皿） 1 100% 物体表面 17 16 份5cfu/m21 份 9cfu/m2 16 1 94.1% 医护外科洗 手 7 7 份9cfu/m2 7 100% 麻醉机管道 1 1 份0cfu/件 1 100% 使用中皮肤 黏膜消毒液 2 2 份 10cfu/ml 2 100% 高压灭菌包 2 2 份0cfu/件 2 100% 低温等离子 包 2 2 份0cfu/件 2 100% 空气 17 17 份4cfu（30min. 直径 9cm 平皿） 1 份10cfu（ 30min.直径 9cm 平 皿） 16 1 94.1% 手术室 消毒物品麻 醉机管道 1 1 份5cfu/件 1 100% 皮肤科 空气 2 2 份4cfu（5min. 直径 9cm 平皿） 2 100% 使用中皮肤 黏膜消毒液 2 2 份 10cfu/ml 2 100% 医护人员手 卫生 3 2 份10cfu/m2 1 份15cfu/m2 2 1 66.7% 产科暖箱水 槽 1 1 份5cfu/m2 1 100% 新生儿黄疸 治疗箱 1 1 份5cfu/m2 1 100% 产、儿 科 物体表面 4 4 份5cfu/m2 4 100% 空气 3 24cfu（15min.直径 9cm 平皿）14cfu（5min.直径 9cm 平皿） 3 100% 皮肤科 空气 2 2 份4cfu（5min. 直径 9cm 平皿） 2 100% 急诊科 空气 4 4 份4cfu（5min. 直径 9cm 平皿） 4 100% 空气 3 3 份4cfu（15min. 直径 9cm 平皿） 3 100% 供应室 物体表面 1 1 份5cfu/m2 1 100% 疼痛科 空气 2 2 份4cfu（5min. 直径 9cm 平皿） 2 100% 内二 空气 1 1 份4cfu（5min. 直径 9cm 平皿） 1 100% 针灸科 空气 2 2 份4cfu（5min. 直径 9cm 平皿） 2 100% 空气 2 2 份4cfu（5min. 直径 9cm 平皿） 2 100% 消毒物品拔 火罐 1 1 份10/ 件 1 100%康复科 消毒物刮痧 板 1 1 份10/ 件 1 100% 使用中皮肤 黏膜消毒液 1 1 份 10cfu/ml 1 100%外二、 肛肠 物体表面 1 1 份5cfu/m2 1 100% 肠镜管道 1 1 份20/ 件 1 100% 胃镜管道 1 1 份20/ 件 1 100%内镜室 胃镜室空气 1 1 份4cfu（5min. 直径 9cm 平皿） 1 100% 全院空气含菌量监测 46 份，合格 45 份，合格率为 97.8%， 物体表面 47 份，合格 44 份，合格率为 93.6%；医护人员手细 菌数监测 9 份，合格 8 份，合格率为 88.9%；使用中皮肤黏膜 消毒剂监测 8 份，合格 8 份，合格率为 100%；胃镜肠镜监测 2 份，合格 2 份，合格率为 100%；火罐、刮痧板监测 4 份，合 格 4 份，合格率为 100%；使用中消毒液监测 2 份，合格 2 份， 合格率为 100%；无菌包监测 4 份，合格 4 份，合格率为 100%； 新生儿黄疸治疗箱监测 1 份，合格 1 份，合格率 100%；呼吸 机管道监测 2 份，合格 2 份，合格率 100%；使用中氧气湿化 液监测 1 份，合格 1 份，合格率为 100%；消毒氧气湿化瓶监 测 1 份，合格 1 份，合格率为 100%；医护外科洗手监测 7 份， 合格 7 份，合格率为 100%；麻醉机管道监测 2 份，合格 2 份， 合格率为 100%；产科婴儿暖箱水槽用水监测 1 份，合格 1 份， 合格率为 100%。对于监测不合格的项目已经电话通知科室， 查找原因，写出整改措施进行整改。 二、同期抗菌药物使用与微生物标本送检情况： 科室 出院 人数 使用 抗生 素病 例人 次 抗生 素使 用率 （%） 痰 血 中段 尿 皮 肤 创 面 分 泌 物 脓 肿 咽 拭 子 穿 刺 液 支 原 体 大 便 其 它 送 检 例 次 送 检 率 （%） 内一 391 135 34.5 43 3 5 1 52 38.5 内二 545 210 38 5 38 13 1 3 55 262 内三 368 19 5.2 1 1 2 10.5 皮肤 科 284 38 13 4 1 4 12 1 18 47.4 ICU 39 17 43.6 15 8 12 1 6 42 100 产科 295 62 21 1 1 1 3 4.8 儿科 247 141 57.1 2 2 1.4 妇科 205 87 42.4 1 1 84 1 87 100 骨一 143 58 40.6 2 2 4 6.9 骨二 128 69 53.9 2 2 4 9 17 24.6 呼吸 肿瘤 科 216 176 81.5 59 6 4 4 1 74 42 疼痛 科 364 17 4.7 2 4 6 35.3 针灸 科 303 3 1 1 1 1 11 14 100 外一 152 96 63.2 4 2 1 7 7.3 外二 265 244 92 10 76 1 3 2 92 377 肛肠 科 132 56 42.4 4 3 4 1 12 21.4 康复 科 117 3 2.6 3 8 1 1 13 100 全院 4194 1431 34.1 161 65 118 11 5 4 31 84 5 16 500 349 第二季度出院人数 4194 人，抗菌药物使用人次 1431 人， 抗菌药物使用率 34.1%，送检人次 488 人，微生物标本送检 率为 34.1%。其中微生物标本送检较高的科室有 ICU、妇科、 针灸科、康复科，送检率达到 100%。各科室对微生物送检意 识逐渐提高，我院抗菌药物与微生物标本送检率达到二甲评 审标准大于 30%。希望各科室主任、质控医师加强微生物标 本的送检。力争在第三季度达到国家 2014 年国家卫生计生 委抗菌药物使用原则及黔卫计办函【2014】39 号文件新的抗 菌药物使用标准：二甲医院类手术切口患者预防抗菌药物 比例不超过 60%，住院患者抗菌药物使用前送检率大于 10%，住院患者限制抗菌药物使用前送检率大于 30%，住院 患者特殊限制类抗菌药物使用前送检率大于 60%。 三、多重耐药菌感染病例反馈 科室 床号 年龄 病人姓名 耐药菌名称 检出日期 内一 38 61 张兴吉 大肠埃希菌 2014.6.13 内二 2 67 段寿珍 大肠埃希菌 2014.4.14 内二 46 65 何开珍 肺炎克雷伯菌 2014.4.24 ICU 7 48 程绑发 粪肠球菌 2014.5.8 ICU 3 59 田应斌 铜绿假单胞菌 2014.6.11 ICU 6 57 王国民 铜绿假单胞菌 2014.4.16 外二科 4 42 白明玉 溶血葡萄球菌 2014.5.13 外二科 6 39 王良琴 大肠埃希氏菌 2014.5.27 外二科 20 82 刘的志 大肠埃希氏菌 2014.6.18 外二科 21 68 李光源 溶血葡萄球菌 2014.6.22 外二科 14 44 孙永会 肺炎克雷伯菌 2014.6.25 康复科 44 44 廖泽林 大肠埃希氏菌 2014.4.25 呼吸肿瘤 科 15 54 张明欣 大肠埃希氏菌 2014.5.3 呼吸肿瘤 科 20 80 杨泽民 鲍曼不动杆菌 2014.5.24 我院第二季度多重耐药菌病人 14 人，比去年同期增加 76.4%，其中内一科 1 例、内二科 2 例、ICU3 例、外二科 5 例、 康复科 1 例、呼吸肿瘤科 2 例。耐药菌主要有大肠埃希氏菌 6 例、铜绿假单胞菌 2 例、肺炎克雷伯菌 2 例、溶血葡萄球 菌 2 例、鲍曼不动杆菌 1 例、肺炎克雷伯菌 1 例。请各科室 医师按规范使用抗菌药物，严格执行多重耐药菌病人防控措 施，提高手卫生依从性。主任、护士长加强督导。 四、临床医护人员手卫生小结 我院医师和护士手卫生进行了监测，监测结果合格率为 77.7%，未达到二甲标准，医师护士在接触患者血液、体液后 执行手卫生较高，但在手卫生时机上相对较低。手卫生是控 制医院感染最简单、最有效的措施之一。今后各科室主任、 护士长需注意加强手卫生时机的培训和监督。更好地控制医 院感染的发生。 五、医疗废物反馈 医疗废物方面主要存在科室登记数量与暂存点不相同， 在新院区和老院区二楼走廊 B 超室门边生活垃圾兜里面放 有使用后的棉签，请各科室加强对医疗废物的登记和分类管 理和监督，管好自己的区域。在今后的检查中，如果发现哪 个科室的区域发现医疗废物，科室将承担医疗废物的全部罚 款。 六、职业暴露反馈 本季度发生职业暴露两例，一例为针刺伤，一例在手术 过程中刺伤。已经按职业暴露处理。各科室加强职业暴露的 培训学习，做好职业防护。 七、ICU 三管监测情况反馈 ICU 是危重病人集中治疗的场所，各种侵入性操作等危 险因素较多，医院感染发病率明显高于其他科室。我院主要 针对使用呼吸机患者和 2 种导管留置患者实施全程干预管 理。对三管监测汇总如下：使用呼吸机人数 14 人，使用率为 28.5%，无呼吸机相关性肺炎感染，中心静脉插管人数 21 人， 使用率为 53.8%，感染率为 0，导尿管插管人数 45 人，使用 率为 100%，感染率为 0。ICU 本季度未发生相关感染，这与 ICU 主任和护士长的管理密切相关。 八、2014 年第二季度医疗质量（院感部分）检查及汇总 科室 得分 存在问题、持续改进、效 果评价 整改建议 内 一 科 95 存在问题： 1、治疗前后未及时洗手，扣 3 分 2、医疗废物登记不及时，扣 2 分。 持续改进（效果评价）： 1.上一季度存在问题已经整 改 2.科室院感管理工作有待加 强。 1.科室加强手卫生培训。 2.质控小组平时加强医 疗废物的管理 。 内 存在问题： 1无考核记录，扣 3 分 整改建议： 科主任、护士长加强科 二 科 95 2布局不合理，扣 2 分 持续改进（效果评价）： 上一季度存在问题已经 整改。 室医院感染考核记录。 皮 肤 科 96 存在问题： 配药的一次性注射器重 复使用，扣 4 分。 持续改进（效果评价）： 第一季度存在问题已经 改进。 整改建议： 质控小组加强一次性用 品管理。 ICU 97 存在问题： 1.个别医师未严格带帽子， 扣 1 分。 2.吸痰器有时候有污染未 及时清洗，扣 2 分。 持续改进（效果评价）： 第一季度存在问题已经 整改。 整改建议： 科室质控小组加强院感 管理。 手 术 室 96 存在问题： 空气培养不合格扣 4 分 持续改进（效果评价）： 第一季度存在问题已经 整改建议： 查找原因，及时整改。 整改。 疼 痛 科 96 存在问题： 1.学习无记录，扣 1 分 2.出院病人未进行终末消 毒，扣 2 分 3.治疗病人前未执行手卫 生，扣 1 分 持续改进（效果评价）： 第一季度存在问题已经 整改。 整改建议： 质控小组加强院感管理 急 诊 科 97 存在问题： 1.手卫生依从性差，扣 3 分。 持续改进（效果评价）： 手卫生的管理有待加强。 整改建议： 科室质控小组加强手卫 生的管理。 口 腔 门 诊 95 存在问题： 8.4 消毒液浓度监测无记 录，扣 5 分。 持续改进（效果评价）： 上一季度存在问题已经 整改。 整改建议： 加强管理，建立消毒液 监测登记记录。 存在问题： 整改建议： 胃 镜 室 90 1.布局不合理，扣 2 分。 2.胃镜、肠镜清洗、消毒、 灭菌用同一个消毒灭菌 机，扣 8 分。 持续改进（效果评价）： 质控小组院感质量管理 有