2011年北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案

北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案 为全面落实关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的 意见（京卫基层字 201025 号）文件的要求， 围绕“普及健康知 识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的工作目标， 保证家庭医生式服务模式的顺利开展，特制定此工作方案。 一、目的和意义 通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务 团队的优势和特点，不断延伸和深化“ 六位一体” 服务，与居民建 立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程 度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居 民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。 二、工作原则 （一）充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫 生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式 服务概念。 （二）全面覆盖。到 2012 年底，家庭医生式服务模式在全市 范围内全面普及。 （三）突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、 婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、 优先服务。 - 2 - （四）自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信 任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民 签订北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书（附件 1），开展家庭医生式服务。 （五）规范服务。根据关于进一步推进社区卫生改革与管理 工作的意见等社区卫生服务的文件要求，结合自身服务能力， 明确服务内容，制定服务标准和规范。 （六）强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、 提供的服务内容和质量，列入对区县政府、机构、团队及个人的 考核内容。 三、工作目标 （一）2011 年，在全市 16 区县启动家庭医生式服务工作，各 区县家庭医生式服务制度覆盖 60%的街道、乡镇。 （二）2012 年底，全市家庭了解并能够享受到家庭医生式服 务，家庭医生式服务制度全覆盖，并不断完善服务内容，提高服 务质量。 四、人员配置和服务方式 各社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数，合理设置社 区卫生服务团队，一个服务团队一般由全科医生、社区护士、防 保人员 3 人组成。原则上每个团队负责 600 户家庭，最多不超 过 800 户。 允许居民在本街道（乡镇）社区卫生服务中心范围内，根据 自身意愿自由选择团队并签约，每位居民同期只能选择一个服 - 3 - 务团队。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视 情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于 1 年，期满后如需解约 需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。 五、服务内容 签约居民可在享受北京市社区卫生服务中心（站）服务管 理规范所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可 享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的 5 类个 性化的服务和优惠措施： （一）“健康状况早了解”-个人健康评估及规划。根据居民个 人健康信息，每年对其进行 1 次健康状况评估，并根据评估结果， 量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况， 同时知道如何自我干预。 （二）“健康信息早知道”-健康“点对点”管理服务。及时将健 教材料发放到签约家庭，每年不少于 1 份；及时将健康大课堂和 健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件 信息告知签约家庭，每年不少于 1 份。 （三）“分类 服务我主 动”-根据居民不同健康状况和需求，以 慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服 务，每年不少于 4 次。 （四）“贴心服 务我上 门”-对空巢、行动不便并有需求的老年 人提供上门健康咨询和指导服务。 （五）“慢病用 药可优 惠” 对于医疗保险 社区目录新增用于 - 4 - 治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的 29 种药品，取消个人先 行负担的 10%费用。 以上 5 类服务为基本服务项目，不收取费用。各区县、各机 构可根据自身情况增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按 照有关文件标准执行。 六、工作步骤 （一）2011 年 3 月，完成试点工作总结，全市 16 区县启动家 庭医生式服务工作，进行宣传、动员、培训工作。 （二）2011 年 6 月，实现家庭医生式服务制度覆盖 20%的街 道、乡镇。 （三）2011 年 9 月，实现家庭医生式服务制度覆盖 40%的街 道、乡镇。 （四）2011 年底，工作总结及考核。实现家庭医生式服务制 度覆盖 60%的街道、乡镇。 （五）2012 年底，实现家庭医生式服务制度覆盖 100%的街 道、乡镇。 七、服务流程 （一）宣传。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭 取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签 订协议。 （二）签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订北 京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书并存放于家庭 - 5 - 健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在 医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。 （三）服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将 各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。 （四）评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价， 根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。 （五）总结。各社区卫生服务机构应及时填报家庭医生式服 务月报表（附件 2），并定期收集、上报工作动态。 八、监督考核 （一）市卫生局将定期进行工作督导，并将督导结果纳入对 各区县社区卫生的绩效考核。 （二）各区县卫生局负责本辖区社区卫生服务机构的监督和 管理，把家庭医生式服务工作纳入对社区卫生服务中心（站）的 绩效考核。 （三）各社区卫生服务机构负责本机构社区卫生服务团队的 监督和管理，及时上报家庭医生式服务月报表。把社区卫生服 务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度 等工作情况纳入社区卫生服务人员的绩效考核。 九、工作要求 （一）高度重视，加强领导 各区县要将家庭医生式服务工作作为全市医改任务的一项 重要内容来抓。由区县统筹安排，各部门按照文件要求落实责任， - 6 - 分工协作，联合制定工作方案，做好工作保障，责任落实到人。 区县要将家庭医生式服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等， 纳入对有关部门的绩效考核。 （二）深入发动，广泛宣传 采取市、区（县）和社区卫生服务机构“三位一体” 的宣传形 式。随着家庭医生式服务的进展，各区县结合“家庭医生式服务 系列行”系列 报道， 进行深层次、多方位的 连续性、跟踪报道。 利用各种媒体和方式大力宣传社区家庭医生式服务工作。 每个社区都要在居民易于看见的位置安装社区卫生服务团队公 示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电 话；宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生式服务联系卡发放至每 一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式 服务深入人心。 （三）加大投入，提供保障 各区县应优化和完善现有人员服务能力，在条件成熟的机 构优先开展工作。对团队人员不足的可按照“四个一批” 的要求， 逐步落实保障措施，加大社区卫生人才队伍建设，加快补充社区 卫生服务人员。充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励 措施，为工作的顺利实施创造良