14第十四章 肛门直肠性传播疾病

第十四章 肛门直肠性传播疾病 1975 年世界卫生组织(WHO)正式采用性传播疾病(STD)作为性交或性行为为主要媒体 而感染的疾病，它涉及性生物学、性心理学、性临床学。包括内科、泌尿科、妇产科、肛 肠科、肿瘤科、口腔科、皮肤科的一些疾病。目前 WHO 已把 26 种病源体引起的数十种疾 病引入 STD 范围。 最近 20 年，STD 不但在流行上而且在类型上已经发生增长势头。这是因为同性恋在 增多。我们发现男男性接触者包括四部分人群：男同性恋者，男双性恋者，部分男异性恋 者(偶遇性男男性接触者)，男变性欲者。据 1990 年代联合国艾滋病规划署公布的文件，男 男性接触者在男性人口中所占比例为：美国约 10% -14%，挪威约 3%，巴西约 5%，泰国 6% -16%。1999 年张北川发现，中国男男性接触者有可能达到性成熟期男性人口的 10% - 15%。 据统计发生在肛门、直肠、结肠的 STD 已不下十余种。男性同性恋当中 55%主诉患肛 门直肠淋病 80%患梅毒，无症状的同性恋男子中 15%有衣原体病毒感染， 1/3 同性恋有活 动性肛门直肠单纯疱疹病毒。另外，寄生虫、细菌、病毒、原虫还在同性恋人口中蔓延。 艾滋病(AIDS) 正以不同形式侵袭肛门、直肠、结肠。鉴于 STD 不断流行，肛肠外科医师首 要任务必须熟悉这些病在肛门、直肠的表现和早期诊断技术，以做到早期发现和早期治疗， 最终达到控制和/或抑制 STD 的流行。 中医将肛门直肠性病归入“下疳”、“疳疮”、“结毒”、“阴虱疮”、“猴子疳” 范畴。病因是由于与有毒之人交接，感染淫毒所致；或因脏腑虚损，肾气虚衰，毒恶邪气 所伤营卫，邪淫欲火郁滞而成，属肝、肾、督三经之病。 一 肛门直肠梅毒 梅毒是由梅毒螺旋体所引起的一种全身性、慢性性传播疾病。属于中医“霉疮” 、 “疳 疮” 、 “花柳病”等范畴。早期主要表现为皮肤粘膜损害，晚期可造成骨骼及眼部、心血管、 中枢神经系统等多器官组织的病变。主要由不洁性交传染，偶尔通过接吻、哺乳，或接触 患者污染的衣物、输血等途径间接传染，亦可通过母婴传播。 临床症状常以皮肤及生殖器官的内外表现为主，肛门直肠又临近生殖器官，因此该部位 极易受到侵犯。在临床上一般只注意泌尿生殖系统及皮肤的诊断和治疗而忽略或延误肛门 直肠的病灶。目前认为可能通过性关系传播的皮肤生殖性病几乎都可以侵犯肛门直肠，有 的在一定条件下仅在肛门直肠部位出现病灶而其他的皮肤及生殖泌尿系则不出现症状。 （一） 病因病理 中医认为，淫秽疫毒，可与湿热、风邪杂合致病。传播方式主要是精化传染（直接传染） ，间有气化传染（间接传染）和胎中染毒。邪之初染，疫毒结于阴器及肛门等处，发为疳 疮；流于经脉，则生横痃；后疫毒内侵，伤及骨髓、关窍、脏腑，变化多端，证候复杂。 本病的病原体为梅毒螺旋体，亦称苍白螺旋体。由直接或间接途径，梅毒螺旋体经粘 膜或破损皮肤进入机体后即在侵入处组织中繁殖，于外生殖器处形成硬下疳，成为一期梅 毒。 由于局部免疫反应，部分螺旋体被消灭，局部损害逐渐消退，成为一期潜伏梅毒。硬 下疳消退后约 6 周，潜伏的螺旋体大量繁殖，进入血液循环，侵入多种组织内，全身皮肤 粘膜广泛出现梅毒疹，成为二期梅毒。由于机体的免疫力，皮肤粘膜的梅毒疹也可消退。 但当机体的抵抗力低下时，未被自身免疫力消灭的螺旋体仍然可以引起皮损的再发，成为 二期复发性梅毒。一、二期梅毒统称为早期梅毒。24 年后进入晚期，此期可为无症状的 晚期隐性梅毒。如有复发，则可侵犯任何组织，如皮肤粘膜、神经系统及心血管系统等重 要脏器，受累组织内梅毒螺旋体虽少，但具有极大的破坏性而致组织缺损及功能障碍，成 为三期梅毒。孕妇患者，其病原体可经胎盘进入胎儿血循环，致胎传梅毒。 （二）诊断 1临床表现 一般有不洁性交史，或性伴侣有梅毒病史。 （1）一期梅毒 主要表现为疳疮（硬下疳）及周围淋巴结肿大，发生于不洁性交后约 24 周，常发生在外生殖器部位，少数发生在唇、咽、宫颈等处，男性多发生在阴茎的包 皮、冠状沟、系带或龟头上，同性恋男性常见于肛门部或直肠；女性多在大小阴唇或子宫 颈上。硬下疳常为单个，偶为多个，初为丘疹或浸润性红斑，继之轻度糜烂或成浅表性溃 疡，其上有少量粘液性分泌物或覆盖灰色薄痂，边缘隆起，边缘及基底部呈软骨样硬度， 无痛无痒，直径 12cm，圆形，呈牛肉色，局部淋巴肿大。疳疮不经治疗，可在 38 周 内自然消失，而淋巴结肿大持续较久。 损害有如下特点： 软骨样硬度 一般无触痛 多呈单发，有时可见 2-3 个 皮肤表面光洁 未经治疗可在 3-8 周内自行消退，不留痕迹或仅留有轻度萎缩和色素沉着 （2）二期梅毒 主要表现为杨梅疮，一般发生在感染后 710 周或硬下疳出现后 68 周。早期症状有流感样综合征，表现为头痛，恶寒，低热，食欲差，乏力，肌肉及骨 关节疼痛，全身淋巴结肿大，继而出现皮肤粘膜损害、骨损害、眼梅毒、神经梅毒等。 二期梅毒皮肤粘膜损害 其特点是分布广泛，对称，自觉症状轻微，破坏性小，传 染性强。主要表现有下列几种： 皮损：可有斑疹（玫瑰疹） 、斑丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、 溃疡疹等，这些损害可以单独或合并出现。 扁平湿疣：好发于肛门周围、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位。稍高出皮面， 界限清楚，表面湿烂，其颗粒密聚如菜花，覆有灰白色薄膜，内含大量的梅毒螺旋体。 梅毒性白斑：好发于妇女的颈部、躯干、四肢、外阴及肛周。为局限性色素脱失斑， 可持续数月。 梅毒性脱发：脱发呈虫蚀状。 粘膜损害：为粘膜红肿及糜烂，粘膜斑内含大量的梅毒螺旋体。 二期梅毒骨损害 可发生骨膜炎及关节炎，晚上和休息时疼痛较重，白天及活动时 较轻。多发生在四肢的长骨和大关节，也可发生于骨骼肌的附着点，如长骨鹰嘴、髂骨嵴 及乳突等处。 二期眼梅毒 可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、视神经炎和视网膜炎等。 也可出现二期神经梅毒等。 （3）三期梅毒 亦称晚期梅毒，主要表现为杨梅结毒。此期特点为病程长，易复发， 除皮肤粘膜损害外，常侵犯多个脏器。 三期梅毒皮肤粘膜的特点： 有树胶肿性侵润所致的硬结，数目少且不对称 全身体征及症状较轻，炎症反映不明显 可见溃疡形成，有中心愈合岛，且有向四周蔓延的现象 溃疡多呈环形，多环形及马蹄形 破坏性大，愈合留有萎缩性瘢痕，边缘有色素沉着 抗梅毒治疗愈合较快 此外骨骼，眼部，心血管及神经系统等均可并发梅毒，并出现相应的临床症状。 梅毒性直肠炎，大多发生在二三期梅毒。梅毒螺旋体先侵入粘膜和粘膜下层，使组织脆 弱，局部发生小动脉炎，致直肠粘膜坏死，进而形成溃疡。直肠壁增厚变硬失去弹性，由 于纤维组织增生，肠腔收缩而伴有肠腔狭窄。临床上常表现为便次增多，肛门直肠疼痛， 里急后重，粪便带有脓血。肛门直肠指诊时，肛门直肠腔粘膜凹凸不平，溃疡底硬，边缘 突起，直肠壁厚，弹性消失。肛门直肠镜下可见边缘外翻，底不平坦，分泌物内有螺旋体。 极少数人可形成直肠梅毒瘤，女性较男性多，即在直肠粘膜下形成圆形或卵圆形肿瘤，大 小不等，小的如黄豆大小，大的如鸡蛋大小，可有单发或多发。质硬呈紫色，表面有溃疡 形成。直肠感觉沉重下坠，排便不畅，无疼痛，在溃疡形成时伴有腹泻或脓血便，里急后 重。临床诊断时应与良恶性肿瘤相鉴别。 晚期梅毒可致使肛门括约肌共济失调。由于脊髓后角和神经后根变性，支配外括约肌的 神经麻痹，引起肛门失禁。以双指扩张肛门后观察到肛门收缩迟缓，不能迅速闭合。伸入 肛管向两侧紧压，尔后迅速退出手指，肛门松弛而不收缩，称为开放肛门。有的伴有直肠 阵发性剧烈疼痛，称直肠危象，常是脊髓神经梅毒的早期症状。重新发病，时间一般在感 染后 1-2 年内，可有血清复发，皮肤粘膜复发及眼，骨，内脏损害性复发的，但常以血清 复发最为多见。 2诊断依据 梅毒感染后的病程较长，临床症状较为复杂，可与其他许多疾病的临床表现相像，故必 须结合临床症状，发病史及现病史与实验室理化检查的结果，进行综合分析，才能进行较 为正确的诊断及鉴别诊断。 （1）发病及现病史 感染史 有无婚外恋及性乱史，有无卖淫嫖娼史或同性恋及配偶性病感染史。 性病史 是否曾发生过硬下疳，二三期梅毒症状及其他性传播疾病的症状。 婚姻史 结婚的时间及次数，配偶的职业及健康状况，有无梅毒及其他性传播疾病史。 家族事 必要是可问及其父母的职业及有否性病史及兄弟姐妹等的身体健康状况等。 治疗史 所用药物名称，剂量是否合理，疗程是否规则，有无药敏史。 （2）体格检查 应作全面的体格检查。感染时间较短的病人，注意皮肤，粘膜，外阴，肛门，直肠，口腔， 眼睛等部位。典型的临床表现一般单个硬下疳，不痛不痒，多发生在生殖器部位及肛门直 肠口唇等部位，其他部位次之，且伴有近淋巴结肿大。对于感染较长的病人应该注意检查 心脏，神经系统与皮肤粘膜等部位。 （3）实验室检查 暗视野显微镜检查 早期梅毒皮肤粘膜损害的部位可查到梅毒螺旋体。 梅毒血清试验 用非螺旋体抗原试验做筛选检测，如果阴性，只有在怀疑患者感染梅毒的 再进一步检查。如结果为阳性可结合病史及临床表现确定其诊断，如病史及临床体征不符 合梅毒表现，应做进一步螺旋体抗原试验，一般情况下如果试验结果为阳性，可以确定梅 毒的诊断，如果为阴性者，则非螺旋体抗原试验的结果可能为生物学假阳性反应，可作出 否定的诊断。 脑脊液检测 对神经梅毒诊断，治疗及预后的判断均有帮助。检查项目包括：细胞计数， 总蛋白测定，性病玻片试验（VDRL） ，VDRL 应用较为广泛，试剂已经标准化，应用方便， 且可做定型及定量试验。 （三）鉴别诊断 硬下疳与软下疳 病原菌为 Ducreyi 链杆菌；潜伏期短，发病急；炎症明显，基底 柔软，溃疡较深，表面有脓性分泌物；疼痛剧烈；常多发。 梅毒玫瑰疹与风热疮（玫瑰糠疹） 皮损为椭圆形，红色或紫红色斑，其长轴与皮 纹平行，附有糠状鳞屑，常可见较大母斑；自觉瘙痒；淋巴结无肿大；梅毒血清反应阴性。 梅毒扁平湿疣与尖锐湿疣 疣状赘生物呈菜花状或乳头状隆起，基底较细，呈淡红 色；梅毒血清反应阴性。 （四）治疗 诊断明确后，越早治疗效果及预后就越好。治疗剂量必须足够，疗程必须规则，经治 疗症状完全消失后要定期追踪观察。应避免接触传染源并动员性伴同时接受检查及治疗。 治疗前及治疗期间禁止性交。 对于一二期梅毒病人，应迅速或尽早是其病损失去传染性，以免传染继续扩散，并逐 步达到临床治愈，血清反应转阴。 当前治疗效果最可靠的药物，首选青霉素。尤其是早期梅毒（一二期梅毒，病程在 2 年以内的潜伏梅毒）效果最好。而中医药治疗梅毒，一般仅作为驱梅治疗中的辅助疗法。 具体治疗方案如下： 普鲁卡因青霉素 G80-160 万单位 d，肌注连续 10-15 天，总量 800-1600 万单位。 苄星青霉素 G240-320 万单位分两侧臀部肌注，每周 1-2 次，共 2-3 周。 对青霉素过敏者 盐酸四环素 500mg，4 次d，口服 2gd，连续 15 天，肝肾功不良者禁用。 红霉素 用法同四环素。 强力霉素 100mg，2 次d，连续服用 15 天。 外治 疳疮 可选用鹅黄散或珍珠散敷于患处，每日 3 次。 横痃、杨梅结毒未溃时，选用冲和膏，醋、酒各半调成糊状外敷；溃破时，先用五 五丹掺在疮面上，外盖玉红膏，每日 1 次；待其腐脓涤尽，再用生肌散掺在疮面，盖红玉 膏，每日 1 次。 杨梅疮 可用土茯苓、蛇床子、川椒、蒲公英、莱菔子、白鲜皮煎汤外洗，每日 1 次。 预防与调护 1加强梅毒危害及其防治常识的宣传教育。 2严禁卖淫、嫖娼，对旅馆、浴地、游泳池等公共场所加强卫生管理和性病监测。 3做好孕妇胎前检查，对梅毒患者要避孕，或及早中止妊娠。 4对高危人群定期检查，做到早发现、早治疗。 5早诊断，早治疗，坚持查出必治、治必彻底的原则，建立随访追踪制度。 6夫妇双方共同治疗。 二 肛门直肠淋病 淋病是一种常见的 STD，由淋病双球菌引起。在男性同性恋中有 55%是隐匿的淋病， 由肛门性交引起，40%50%侵及直肠。在我国自 80 年代初随着国际间的交往增加和进出 境旅游业的发展，性病又重新流行，发病人数呈持续上升或蔓延趋势，其中淋病发病人数 占我国目前性病患者的首位。患者多为 20 至 30 的青年人，其中以流动性大，社会交往频 繁的职业者为多见。 （一）病因病理： 人体是淋球菌唯一的自然宿主，有易感性而缺乏先天免疫力，故该病菌可多次重复感染。 ；一旦入侵人体粘膜，其菌体上的特殊结构菌毛粘附于粘膜上或嵌入细胞内，镜下中性粒 细性内可见有淋菌。淋菌侵入生殖泌尿系等粘膜上可致其发炎，男性多为尿道炎，女生多 为宫颈内膜炎，性乱者或同性恋者肛交可使淋菌侵及肛门直肠，引起淋病性直肠炎、肛门 周围皮肤炎。 成人淋病患者大都是通过性交受到传染。男性与患淋病女性一次性交后就有约 20%的 感染机会，随着次数的增多，其受感染的机会也在增加。女性和男性的淋病患者性交后手 感染的几率可达 90%以上。 非性接触的传染 接触患者的分泌物及被其分泌物所污染的物品等，如接触患者的分泌 物污染的内衣，内裤，被褥，毛巾，浴缸，脸盆，马桶坐圈等物品而受到传染。 （二）诊断： 临床诊断一定要根据病史，临床症状和实验室检测结果进行具体分析，综合判断。淋菌 性直肠炎病人大多有肛门性交或同性恋史，所以一定要慎重，详细，耐心，策略地询问病 史。 1接触史 有性病接触史或其他直接或间接接触患者分泌物史。 2临床症状及表现 主要症状为尿痛，尿频，尿急，尿道外口有脓性分泌物。女性患者的 宫颈口，阴道口有脓性分泌物，也可无明显症状或症状轻微。如同时伴有眼，咽，直肠， 肛门，盆腔，腹膜，肝周，关节，腱鞘，心内膜，心包，胸膜，肺等炎性症状者或有菌血 症，高热的全身反应者，可根据不同表现确定其临床类别。 3实验室检查 （1）淋球菌涂片检查 取患者分泌物涂片进行革兰氏染色，可见多中性粒细胞有革兰氏阴 性双球菌。涂片对于外尿道脓性分泌物的检测具有初步诊断的意义，敏感性和特异性达 90%以 上。但对无明显临床症状较轻者，尤其是女性患者，常不易找到淋球菌，检出率较低，诊 断意义不大，只作涂片检测漏诊 40%左右，因此应作培养。 （2）淋球菌培养 培养后要根据菌落形态，氧化酶试验和糖发酵试验做进一步鉴定。 （3）药物敏感性试验 在培养呈阳性反应后可进一步做药敏试验，以确定淋菌对抗生素的 敏感性，合理选择药物。 （三）治疗 治疗原则为早期诊断，早期治疗。用药要按照及时，量足和规则的原则。尽量与性伴 感染者同时进行治疗，而且治愈后要定期随访。 1淋菌性尿道炎（宫颈炎） 氟嗪酸 400mg（女性为 600mg）或一次口服氟哌酸 800- 1000mg，一次口服或环丙氟哌酸 500mg 一次口服。但是对于肝肾功能不良的患者或孕妇， 儿童及 18 岁以下的少年禁用此类药物。 另外可以用头孢三嗪 250mg，一次肌注或头孢塞肟 100mg 一次肌注，或壮观霉素 2g（宫颈炎患者可用 4g 一次肌注） 。 如当地无耐青霉素菌株流行，如培养菌株对青霉素敏感，可用普鲁卡因青霉素 480 万 U 一次分臀部两侧肌注，或羟氨苄青霉素 3g 一次口服，或氨苄青霉素每天 3.5g，一次口 服，也可用针剂。同时口服即顿服丙磺酸 1g。如对上述药物过敏者，可用强力霉素 100mg 口服，每日 2 次，连服 7 天（孕妇禁用） ，或四环素 500mg 口服每日 4 次，连 服 7 天，或红霉素 500mg 口服每日 4 次。 2淋病性直肠炎 可用壮观霉素 2g 一次肌注，或用头孢三嗪 250mg，一次肌注。同时用甲 硝唑注射液 60-100ml 保留灌肠每日 1-2 次。 3预后 淋病患者只要早期发现，早期治疗，一般预后良好。单纯性淋病经单次大剂量药 物一次治疗后疗效较高，治愈率可达 95%，若治疗不规范，不合理，不及时，或剂量不足 等，可产生许多合并症或播散性淋病，可导致前列腺炎，直肠炎，盆腔炎，尿道炎，失明 等，严重者可危及生命。 4预防与调摄 （1）杜绝不洁性交。 （2）积极治疗性伴侣。 （3）忌烟酒、辛辣刺激性食品。 （4）及时、足量、规则用药。 5判断治愈标准是在治疗结束后 2 周内，在无性接触史的情况下： （1）症状和体征完全消失 （2）自接受治疗后 5-7 天由患病部位取材涂片和培养检测结果呈阴性者。 患者经治愈后要定期检测，以防复发及再感染。 三 肛门尖锐湿疣(CA) 尖锐湿疣(condyloma a cuminatum)又名尖圭湿疣(CA)，是人类乳头瘤病毒(HPV) 引起的 增生性疣状赘生物。主要通过性接触而发生肛门生殖器疣，是性传播疾病之一。本病毒与 基因突发癌变有一定关系。 中医称之为“千日疮” 。 外科正宗曰“枯筋箭，乃忧郁伤肝，肝无荣养以致筋气外 发。初起为赤豆，渐渐微槁，日久破裂钻出筋头，逢松枯槁如花之蕊。 ”疣的形成系肝虚血 燥、筋脉失养；或为风热之邪博于肌肤，以致气血凝滞，郁于肌肤而生疣。 （一）病因 传染性尖锐显疣仅次于淋病居我国性传播疾病的第二位。南方城市比北方城市发病率， 大都好发于 1635 岁男女，5060 岁也不少见。儿童肛门生殖器疣近年也在增多。 HPV 在人体潮湿温热的部位置容易生长繁殖，所以肛门生殖器部位是最容易受到感染 的部位。其传染途径主要有： 1性接触传染 这是主要传播途径。在与尖锐湿疣病人性交后约有 2/3 的人会被感染 上 HPV 病毒而发病。病期在 3 个月左右其传染性为最强，故在性乱人群中最易互相传染。 2非性接触传染 在少数病人中有可能通过接触尖锐湿疣病人的分泌物及感染物品而 间接感染，如内裤、被褥、浴盆、毛巾等。大多为家庭成员中通过非性行为的密切接触而 受感染。 （二）病理 人类乳头瘤病毒(HPV)属 DNA 病毒，具有高度的宿主和组织特异性，人是其惟一的 宿主，能引起人体皮肤和粘膜的鳞状上皮增生，不侵及动物，但与某些哺乳动物的乳头瘤 病毒密切相关。近些年来分子生物学技术的发展，已分离出 60 种以上 HPV 类型，其中约 1/3HPV 类型与肛门生殖器感染有关，如 HPV1、2、6、11、16、18、31、33、35 型。每一 型 HPV 与特殊的临床损害有关，且各有其好发部位。HPV6、11 致癌的可能性较小， HPV31、 33、35 有中度致癌性，HPVl6、18 具有高度致癌性。近年报告尖锐湿疣癌变日益 引起重视。 因发病率升高，癌变数量增多，据统计其癌变率约为 5，转化即基因突变时间为 540 年 不等。可发生间位、原位癌或浸润性癌。 （三）临床表现 尖锐湿疣感染后潜伏期为 38 个月，平均 3 个月。好发于男女外生殂器和女性阴道， 同性恋者多见肛门直肠，女性多见大小阴唇、阴蒂、阴道及肛周皮肤。 1多无不适即症状不明显，少数患者肛门及肛周皮肤有瘙痒或局部压迫感。有破溃及 感染的可有恶臭。肛门直肠可有疼痛和里急后重感。 2肛门及肛周皮肤有蒂初发时为柔软的淡红色丘疹，大头针帽至绿豆大小肉质赘生物， 蒂呈乳头状，表面颗粒状增生而粗糙不平。继续增大可呈花生米大小或互相融合呈菜花状、 鸡冠状或巨大团块型。此时疣体表面凹凸不平或密集呈蜂，为灰白或粉虹色，可粘附有分 泌物，即如果继发感染或疣体内供血不足时可有脱落、糜烂和溃疡灶。直肠尖锐湿疣，临 床上多不易被发现，较大者只能在病人主诉有疼痛或便次增多下坠等症状出现时，经肛门 镜检查时才被发现。 3亚临床症状 近年来据国内外文献报告，已知亚临床感染比明显的病变更为多见。 可单独存在也可见典型尖锐湿疣同时存在。如以 5醋酸溶液涂抹于会阴肛门肛管及 肛门周围皮肤，35 分钟后即可在 HPV 感染部位出现有光泽、均匀一致、界限清楚的变 白区，如用放大镜观察表现更为明显。 此外，HPV 有促发恶性肿瘤发生的可能，目前已引起性病及相关学界的重视。现已知 Buschke-Lowenstein 巨大尖锐湿疣与癌有关。大约 15的阴茎癌、约 5的女性会阴部癌 肿及相当多的肛门癌是在长期存在尖锐湿疣的基础上发生的。其转化潜伏时间约为 540 年。目前许多研究证实 HPVl6、18、31、33、35 型为 HPV 具有高危致癌性的毒株。 （四）诊断及鉴别诊断 1病史及体征 大多病人有婚外性交、性乱史、嫖娼史或配偶感染及家庭成员感染史。 临床表现主要在肛门、肛管、肛周皮肤及生殖器等部位，出现单个或多发凸起赞生物呈丘 疹状、乳头状、菜花状或鸡冠状，表面粗糙角化，一般情况下可直接作出临床诊断。 2不典型或亚临床感染患者 可以结合病史、临床表现及实验室检查。实验室主要为 病理组织学检查、细胞学检查等，寻找 HPV 感染依据作为辅助诊断。 3鉴别 注意与肛管周围皮肤和生殖器癌、扁平湿疣、假性性湿疣、鲍温丘疹病等相 鉴别。肛管及肛周皮肤癌肿一般为鳞状细胞癌、基底细胞癌和疣状癌，多见于 40 岁以上 或年老患者，皮损皮下浸润明显，易发生溃疡，组织病理检查细胞有间变，而无空泡细胞； 扁平湿疣为浸润、光滑的扁平片状隆起。暗视野显微镜检查可于皮损处找到梅毒螺旋体 或梅毒血清反应阳性；假性湿疣肛门部少见，主要见于小阴唇，呈淡红色小丘疹，如鱼 卵状，部分发生绒毛状改变有时伴指状突起。其表面光滑、润泽无角化。醋酸白试验及甲 苯胺蓝试验均为阴性；鲍温(Bowen)病多为小个棕红色小丘疹，直径约 26mm 。病理组 织表现为鲍温病样改变。 （五）治疗 目前任何治疗方法都不能够完全由机体内根除 HPV，其治疗目的只是去除外生赘生 疣，以改善症状和体征，故尽量不采用昂贵、具有较大毒性或遗留瘢痕的治疗方法。 1局部治疗 (1)0.5足叶草毒素酊 使用时用棉签蘸取药液涂于湿疣表面，3 天为一疗程。重复 用药应间隔 4 天以上。涂药时周围要先涂抹适量凡士林等以保护湿疣周围正常皮肤与粘膜。 本剂有致畸作用，孕妇禁用。 (2)25足叶草酯酊 首先以凡士林等涂于湿疣周围正常皮肤，尔后用小棉棒蘸药液 涂于湿疣表面，46 小时后用清水洗掉药液，若 3 天后未愈，可重复涂药。本剂有致畸作 用，孕妇禁止使用。局部炎症或糖尿病、血液循环不良者及儿童不宜使用。 (3)三氟醋酸 常用 333或 50溶液。用细棉签蘸药液徐于湿疣表面，每日涂一次， 共 12 次即可，注意保护周围的正常皮肤及粘膜。 (4)氟尿嘧啶(FU)霜或软膏制剂 直接涂于局部皮损，勿接触正常皮肤和粘膜每日 12 次。孕妇禁用。另外可在疣体直接注射 FU。 (5)3肽丁胺软膏 以棉签直接涂于患处，每日 2 次。连续用药 23 周。 (6)5新洁尔灭溶液 用棉签涂于局部或用棉球压于湿疣表面，每日 l2 次，连续 23 周。 2物理疗法 (1)激光 采用 CO2 激光，选择适当功率，一次治愈率可达 95以上，但仍有复发。 (2)电灼 用高频电刀或电针，对疣体于基底部切割或烧灼，技术较好者可达到与激光 同样的治疗效果。 (3)冷冻 多采用液态氮或二氧化碳雪 17 次为一疗程。但有一定复发率。 3免疫治疗 (1)干扰素 临床一般常用 干扰素，可肌肉注射、皮下注射或疣体基底部注射这种 治疗方法处于临床观察试验阶段。 (2)转移因子 每次 2ml 或 12U，皮下注射，每周 2 次，56 次为一疗程。 (3)左旋咪唑 每片为 25mg，每次 50mg，每日 3 次，连服 3 天，停药 10 天第 11 天再 继续下一个疗程的治疗。 (4)手术治疗 局麻药内加肾上腺素可使湿疣间分离，界限变得清楚，切除时损伤肛管 及肛周皮肤较少，出血量小。侵犯肛管全周的湿疣可一次性切除，在齿线上方切除后，可 用丝线或肠线缝合关闭创口。切口之间应尽量保留正常皮桥，可同时离断内括约肌以防术 后出现肛门狭窄。 手术切除或物理疗法可与免疫疗法相结合进行综合治疗，以进一步提高治愈率，减少 复发。尖锐湿疣的预后一般较好，且一次性治愈率较高。但各种治疗均有复发的可能。 四 肛门周围软下疳 软下疳(chancroid)是杜克杆菌(Haemophilus ducreyi)感染而引起的一种性传播疾病。 男性明显高于女性，约为 91。在性乱的女性中常呈无症状存在，成为该病的主要传染源。 该病多流行于热带、亚热带地区，在东南亚、北非和拉丁美洲各国发病率较高，我国较少 见，但由于近年来随着国际间交往的日益增多，我国软下疳的发病率也逐年升高。 （一）病因病理 杜克杆菌为革兰阴性链杆菌，长约 11.5m，宽约 0.50.6m，大多寄生于细胞外。 菌端互相连接排列呈链状。以 UnnaPappenheim 染色法可见菌体两端浓染。本菌属兼性 厌氧菌，生长与生存需要氯高铁血红素(x 因子) ，有硝酸盐还原酶，可使硝酸盐还原成亚硝 酸盐，氧化酶阳性，过氧化酶阴性。 感染后潜伏期一般为 25 天，长者达 34 周，短者 24 小时内即可发病。通常无前驱 症状。同性恋或肛交者在肛门及周围皮肤出现并发或数个 0.51.0cm 的炎性丘疹或结节， 其周围环以鲜红色的红斑，在 2448 小时后形成脓疮，35 天后脓疮破溃形成糜烂或溃 疡。溃疡为圆形或椭圆形，边缘不规则。可自身接种感染，所以男性多在冠状沟、包皮、 龟头、会阴等处；女性多见于大小阴唇及会阴；或在口腔手指等部位受侵发病。 （二）临床表现 1软下疳的临床特征 (1)感染后，发病快，进展迅速，自感染到溃疡形成仅 4 6 天，较梅毒硬下疳明显迅 速。 (2)病变和肿大的淋巴结均有明显的疼痛和压痛。常有脓性分泌物刺激肛门及肛管粘膜 和括约肌，在排便时疼痛较为剧烈。 (3)溃疡形成后，边缘不规则，附有脓性分泌物或蜡样脓苔，常有潜蚀性坏死和穿凿性 窦道。晚期溃疡基底部有肉芽组织增生，进而形成多形性瘢痕。质软，与硬下疳有明显的 不同。 2异形软下疳 (1)一过性软下疳(transient chancroid) 是一种小的软下疳病变，发病迅速，症状消失 也快，病程一般不超过一周。于肛门及肛周皮肤及生殖器等部位发病时可伴有腹股沟淋巴 结疼痛或压痛。 (2)毛囊性软下疳(follicular chancroid) 多见于肛门及生殖器周围皮肤及毛发生长区， 病变呈小毛囊性丘疹，有时可形成小的溃疡，临床表现类似毛囊炎。病程短暂，一般可在 12 周内自愈。 (3)隆起性软下疳(thevated chancroid) 皮损表面早期可形成结节或斑块状隆起，在隆 起顶端发生溃疡，病程较长。 (4)匐行性软下疳(serpiginoas chancroid) 愈合后可形成边缘不规则、多形性瘢痕。 (5)崩蚀性软下疳(phagedenic chancroid) 初发病变为软下疳溃疡，溃疡迅速扩大，常 继发其他病原体感染而引起广泛的蜂窝织炎或组织坏死。常导致外生殖器及肛门周围皮肤 及皮下组织大面积破坏同时伴剧烈疼痛。 (6)巨型软下疳(giant chancroid) 感染潜伏期后发病初期面积较大，进而形成较大片 溃疡，病变常向肛门会阴周围皮肤不规则扩展。 (7)混合性软下疳 即在软下疳发病的同时感染发生梅毒硬下疳。如果患者同时有硬下 疳和软下疳，临床表现各有各自的临床特征。 作为合并症，约有 5060的软下疳患者发生淋巴结炎，表现为同侧腹股沟淋巴结 肿大，明显红肿，约为板栗大小，明显高出皮肤表面，且有明显疼痛或压痛。化脓破溃后 可形成溃疡，溃疡深邃，边缘不规则或外翻呈唇状，有时可形成大片溃疡或窦道。 （三）诊断 1病史 一般都有自身婚外性乱史或卖淫嫖娼史，或是性伴、配偶有感染史等。 2临床症状 潜伏期 35 天后而发生软且疼痛的丘疹、脓疱或溃癌形成，同侧腹股 沟淋巴结肿大，疼痛、化脓后形成溃疡。 3，实验室检查 (1)直接涂片 由溃疡底部或边缘取材，进行革兰染色，可检出革兰阴性短杆菌或链状 短杆菌。吉姆萨、瑞特等染色时也可检出杜克杆菌，但常有假阳性或假阴性。 (2)培养检查 采用血液琼脂培养基，pH 值 7.07.2，3335，含 510CO 2。 标本取自未破溃的淋巴结，培养 2448 小时。菌落直径 12mm ，呈灰白色、密集或散在 生长，边缘整齐，表面光滑，较平坦，中央略凸起，且粘着不易剥离。 (3)生化试验 杜克杆菌氧化酶试验呈弱阳性，过氧化酶试验则呈阴性，卟啉试验阳性， 硝酸盐还原试验呈阳性，碱性磷酸酶试验呈阳性反应。 （四）治疗 1局部治疗 (1)以温盐水坐浴 每日 12 次，保持肛周及生殖器部位的清洁，尔后涂以鱼石脂或 红霉素软膏。 (2)中药汤剂坐浴 抗炎止痛效果较好。黄连 15g，黄柏 15g，五倍子 12g，芒硝 30g， 明矾 10g，川乌 10g，草乌 10g，薄荷 10g，甘草 9g。每日 23 次，每次 1520 分钟，连 续坐浴 12 周。 2全身治疗 在使用局部治疗的同时需要全身治疗，杜克杆菌一般对磺胺类、红霉素 和强力霉素较为敏感。 (1)复方新诺明(SMZ) 每次 2 片，每日 2 次，连续服用 1014 天。 (2)如对磺胺过敏，可服用红霉素 0.5g，每日 4 次，连续服用 1014 日。 (3)强力霉素 每次 0.1g，每日 2 次，连续服用 1014 日。也可与红霉素联合治疗软 下疳，治疗效果更好。 五 肛门及生殖器疱疹 肛门生殖器疱疹(genital herpes)主要是单纯疱疹病毒 2 型(HSV2) 引起的一种性病，一 般初发症状较重，易复发，而且在女性感染以后可引起流产和新生儿死亡，还可能和宫颈 癌、肛门及皮肤癌的发病相关，应值得重视。 （一）病因病理 肛门生殖器疱疹的病原体主要是 HSV2，它是直径约 150200nm 大小的 DNA 病毒， 含有一双股 DNA 及其周围的蛋白质衣壳，衣壳由壳粒组成，呈 20 面体，且包有脂质性被 膜。 目前认为 90的肛门生殖器疱疹是由 HSV2 所致，其他由 HSV1 型病毒引起。两 者的生物学、血清学和致病性不同。 HSV2 大多存在于健康带菌者女性的宫颈、阴道、尿道和外阴以及男性的阴茎和尿 道内。在性交或同性恋肛交时，皮肤粘膜表面受到摩擦，病毒颗粒通过微小的充血或溃破 灶或小裂隙进入皮肤和粘膜的角朊细胞。病毒在细胞核内复制，并扩散到周围细胞，使感 染的皮肤及粘膜细胞遭到破坏，引起表面损伤。感染后潜伏期一般为 220 天，平均 6 天。 HSV2 侵入人体后，体内可产生相应的抗体，经过免疫反应过程，大部分 HSV2 被清除，但残存病毒则经周围神经轴索传入骶神经节而长期潜伏。由于神经细胞缺乏特异 性转录酶，所以病毒在神经细胞内不能繁殖。当遇到外伤、感染、月经或受冷等刺激时， 神经细胞释出该酶，此时病毒才能流动并沿神经根下行返回受损部位的皮肤及粘膜，临床 表现为复发。 （二）临床表现 1初发性疱疹 HSV 抗体血清学试验阴性，症状表现较重，常伴有全身症状如发热、 头痛、全身不适、肌肉疼痛。在肛门生殖器部位可出现多个丘疹、小水疱或脓疱，经过糜 烂形成溃疡，局部有瘙痒和疼痛。有时会伴有排尿困难，出现尿道、阴道分泌物，同性恋 或肛交感染者可出现肛门直肠分泌物增多，排便带少量脓血，下坠感，便次增多或便秘， 伴有严重的肛门疼痛等。症状可持续 12 周。经过 23 周后皮损结痂、愈合。一般 34 周皮损可消退，但可有新的疱疹形成。重复感染者较初次感染者临床症状较轻。 2复发性疱疹 与初发感染相同，多见于肛门生殖器部位，一般症状较轻，愈合快， 没有全身症状，常见于初发疱疹消退 14 个月内。引起复发的因素多见于疲劳、月经、精 神紧张、外伤、日晒、其他感染等。复发前可有前驱症状即有患部瘙痒，发疹前数小时原 感染部位有烧灼、麻刺感。根据病人病情不同个体差异等，大多每年复发 58 次。 （三）诊断 1病史 一般有婚外性交史，卖淫嫖娼史，配偶感染史，同性恋或肛交史，临床症 状表现较明显，确定诊断一般并不困难。 2实验室检查 (1)培养法 以疱疹水疱为标本进行组织培养分离病毒仍然是目前最敏感、有效、特异 性强的诊断方法，所需技术条件高，由接种到作出鉴定的时间需要 510 天，价格较贵。 (2)直接检测法 通常用皮损细胞涂片直接检测病毒抗原，可用直接免疫法(D1A)、间 接免疫过氧化酶(IIp)或酶联免疫吸附法(ELISA)。这些方法一般 20 分钟到 4 小时内就可得 出检测结果。其准确率为培养法的 80左右。 (3)改良组织培养法 将细胞培养法与 DIA、IIP 或 ELlSA 结合起来，以便在接种 24 小 时后得出结果，其敏感性为标准培养法的 9499。 (4)细胞学方法 将临床标本用 Papanicolaou 或 Tganck 涂片以显示细胞的病理变化。这 种方法操作简单、方便，临床应用广泛，但其敏感稍低，为标准培养法的 4050左右。 3注意鉴别诊断 (1)梅毒硬下疳 肛门生殖器呈单发皮损，糜烂无痛，暗视野检查可见梅毒螺旋体，梅 毒血清学试验为阳性，但也要注意与 HSV 同时发生即混合感染的可能性。 (2)软下疳 其溃疡与疱疹形成的溃疡相似，但疱疹可见到在红斑的基础上多发水疱， 必要时行实验室检查进一步做出其鉴别诊断。 (3)注意与常见皮肤病鉴别 如接触性皮炎、带状疱疹、脓疱疹、贝赫切特病等与疱疹 相似，一般由病史及实验检测结果不难作出诊断。 （四）治疗 1. 局部保持清洁 尽量保持疱壁完整，防止继发细菌感染，苦参、板蓝根、金银花、 白蒺藜、芒硝、黄柏、黄连等中药坐浴。每日 2 次，连续 2 周。 2. 原发或初发时，可口服无环鸟苷 200mg，每日 5 次，连服 7 天。症状较重住院时， 可静脉给予无环鸟苷 5mg/kg，8 小时一次，连续 57 天。 上述治疗可减少或控制新皮损的发生和蔓延，减轻疼痛，缩短愈合及排毒时间，但不 能防复发。 复发时，可口服无环鸟苷 200mg，每日 5 次，连续口服 5 天。或口服无环鸟苷 800mg，每日 2 次，连续口服 5 天。 对于每年复发 6 次以上者，无环鸟苷 2mg 口服每日 3 次连续一年，一年以后停药观察。 这能控制症状，但不能防止继续排泄病毒传染给性伴。 六 性病性淋巴肉芽肿 性病性淋巴肉芽肿(1ymphogranuloma venereum, LGV)，又称腹股沟淋巴肉芽肿 (lymphogranu lomainguinale)或第四性病、第六性病或弗莱病。本病主要是通过性交或肛交 传染，是沙眼衣原体属中的淋巴肉芽肿衣原体(Chlamydia lymphogranuloma venereum)引起 的急性或慢性疾病。表现为生殖器、肛管、直肠和结肠炎性病变和狭窄，腹股沟淋巴结肿 大、坏死和破溃。 （一）病因病理 沙眼衣原体 L1、L 2、L 3 直径为 300400nm，内含染色体组，有 DNA、RNA 和核糖 体，观察可见到胞膜。可在鸡胚绒毛尿囊膜及卵黄囊中增殖，也能在组织或细胞培养中生 长。在被感染细胞质内可出现含糖原基质的包涵体。人体是该病原体的自然宿主。主要通 过性交，肛交传染，偶有接触患者分泌物等受传染者。 感染后 521 天发病，一般 710 天，肛门直肠及会阴生殖器部位出现原发损害，经 过 24 周后发生一侧或两侧腹股沟淋巴结肿大。女性的原发损害在阴唇，呈一小丘疹，衣 原体由子宫颈和阴道后穹隆，经淋巴管到盆内淋巴结，然后到直肠周围淋巴结，引起直肠 周围炎症，纤维变性，造成直肠狭窄。男性原发损害在龟头、包皮、阴茎、阴囊和腹股沟 淋巴结，衣原体由淋巴管直接到直肠周围淋巴结，也可经腹股沟淋巴管到盆内筋膜和淋巴 结，引起直肠炎和狭窄。同性恋或肛交者可以直接引起肛门直肠及其周围的病变。 主要病变呈溃疡、直肠炎、左侧结肠炎或全结肠炎、脓肿、肛瘘、直肠阴道瘘进而引 起直肠狭窄。初起为肠粘膜糜烂和肉芽肿，成为紫红色小结节，容易出血。炎症逐渐扩展 蔓延，形成瘢痕收缩后使肠腔变小造成狭窄。狭窄可在齿线及其上方、直肠壶腹和结肠， 多呈管状，也有的呈膜状。由于肠壁有结缔组织增生，肠管变形，有的可见脓腔窦道。肛 门周围同样伴有结缔组织增生，使肛门括约肌失去肌张力即弹性，张开即不能闭合。 （二）临床表现 1早期症状 多见于肛门及生殖器 56mm 的小水疱或丘疹，自觉症状轻微，可形 成溃疡。皮损常为早发，有时数个同发，无明显症状，数日自愈，不留瘢痕。 2中期症状 原发损害出现 14 周，2/3 男性病人可出现单侧腹股沟淋巴结肿大，被 称之为“第四性病性横痃” 。肿大的肿巴结开始时呈孤立或散在、质硬、疼痛及压痛明显， 进而互相粘连成块状，皮肤表面呈青紫色。约 1020的病人因腹股沟韧带的存在上下 肿大的淋巴结节形成“槽沟征” 。数周后肿大的淋巴结出现软化破溃，排出黄色浆液或脓血， 时好时发，形成许多瘘道，经数月后愈合，留有瘢痕。 女性病人除有肛周、生殖器、腹股沟淋巴结节肿外，阴道上 2/3 段