02基层医师应知应会内容—冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病是由冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或阻塞导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏 病简称冠心病（coronary heart disease，CHD） 。根据冠状动脉病变部位、范围、血管阻 塞程度和心肌供血不足的发展速度不同，冠心病分为五种类型：无症状性心肌缺血、心绞 痛、心肌梗死、冠心病心力衰竭和心律失常型和冠心病猝死。 一、 心 绞 痛 【概述】 心绞痛是冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要即心肌氧供求不平衡所引起的临床 综合征。劳累、情绪激动、饱食、受寒和急性循环衰竭等为常见诱因。年龄因素、吸烟、 高血压、高脂血症和糖尿病等是冠心病发病的主要危险因素。 【诊断要点】 （一） 临床表现 典型的心绞痛是发作性胸骨后或心前区疼痛或紧缩感、压迫感，疼痛可向左肩、左上 肢放射，一般持续 35 分钟。休息或含服硝酸甘油可以在数分钟内缓解。常有诱发因素， 并伴有心率增快、血压升高和出汗，有时可出现第四或第三心音奔马律，可伴有心律失常。 （二） 辅助检查 1.心电图检查 静息时心电图正常的患者有发作性 ST 段水平压低 0.1mV（1mm=0.1mV） ，伴 T 波倒置，或出现心律失常心电图表现。变异型心绞痛发作时心 电图可有相关导联 ST 段抬高。 2.心电图负荷试验 最常见的是刺激量运动负荷试验。运动方式主要为分级踏板和踏 车。部分静息心电图正常的患者运动中出现缺血性心电图改变和心绞痛发作为运动试验阳 性。 3.冠状动脉造影检查 是经动脉导管法做选择性左右冠脉造影，对冠脉狭窄程度作出 测量。目前仍是诊断冠状动脉疾病的常规检查方法，能帮助进一步确定药物治疗、介入治 疗（PCI）和冠脉搭桥术（CABG）治疗方案。 4.放射性核素检查 201Tl（铊）或 99Tc-MIBI 心肌显像或负荷试验，由心肌铊显像灌 注缺损来确定心肌缺血的部位或用于判断梗死后存活心肌有无。 5.近年来新的检查手段如多排螺旋 CT 冠脉造影检查等也成为有用的筛查和治疗随访方 法。 （三） 心绞痛分型 参照世界卫生组织标准将心绞痛分为： 1.稳定型心绞痛 由体力劳动、情绪激动等所致的一过性心肌耗氧量增加引起。休息 或含服硝酸甘油后症状迅速缓解。心绞痛发作持续时间、发作频率、程度及诱因相对不变， 并且除外症状为首次发作。其病理基础主要为冠状动脉固定性狭窄（表 1） 。 表 1 心绞痛分级（加拿大心血管学会） 分级 表 现 级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛 级 日常体力活动稍受限制，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动 发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行 200400m 以上的 距离或上一层以上的楼梯时受限 2 级 日常活动体力明显受限，以一般速度在一般条件下平地步行 100400 米或上一层楼梯时受限 级 不能无症状地进行任何体力活动，休息时即可出现心绞痛综合征 2.不稳定型心绞痛 除稳定型心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛，包括 初发、恶化劳累型心绞痛，自发型、心肌梗死后心绞痛等。主要由于冠状动脉粥样硬化斑 块出现裂隙、糜烂、溃疡或破裂，极易形成血栓及出现冠脉痉挛（表 2） 。 表 2 不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心梗的短期危险 特征 高度危险性至少具备如下 中度危险性无高度危险 低度危险性无高度、中度危 一条 特征，但具备下列一条 险特征，但具备下列一条 病史 缺血性症状在 48 小时内恶 既往心梗，周围或脑血管疾病 化 ，或 CABG，既往使用阿司匹林 疼痛特点 长时间（20 分钟）静息 长时间（20 分钟）胸痛目前 过去两周内新发 CCS 分级 级 性胸痛 缓解，并有高度或中度 CHD 可 或级心绞痛，但无长时间（ 能。静息胸痛（20 分钟）或 20 分钟）静息心绞痛， 舌 因休息或舌下含服硝酸甘油缓解 下含服硝酸甘油缓解 临床表现 缺血引起的肺水肿，新出现 MR 杂音或原杂音加重，S3 或新出现啰音或原啰音加重。 低血压、心动过速、心动过 缓、年龄大于 75 岁 心电图 静息性心绞痛伴一过性 ST 段 T 波倒置0.2mV 胸痛期间 ECG 正常或无变化 （ECG） 改变（0.05mV） 。新出现的 病理性 Q 波 束支传导阻滞或新出现的持 续性室性心动过速 心脏标记 明显增高，即 TnT 或 TnI 轻度增高 TnT0.01 正常 物 0.1ng/ml 但0.1ng/ml （四） 鉴别诊断 心绞痛要与引起胸痛的其他疾病相鉴别。 1.心血管疾病 急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、心包炎、心肌炎等。 2.呼吸系统疾病 肺动脉栓塞、肺动脉高压、胸膜炎、气胸等。 3.消化系统疾病 食管炎、食管痉挛、裂孔疝、胆囊炎、胆石症、溃疡病等。 4.其他 心神经官能症、肋间神经痛、纵隔肿瘤等。 【处理要点】 （一） 心绞痛发作时的治疗 1.休息，立即做 ECG。 2.舌下含化硝酸甘油 0.6mg 或硝酸异山梨酯，严重者静滴硝酸甘油。 3.必要时吸氧。 4.变异型者钙离子拮抗剂和长效或短效的硝酸酯类药物也是主要治疗手段。 （二） 稳定劳力型心绞痛 常用药有硝酸酯类、 受体阻滞剂及钙拮抗剂，单独或联合用药；抗血小板聚集剂阿 司匹林及降脂治疗。常用 受体阻滞剂如美托洛尔（倍他乐克） ，从小剂量开始，不可突 然停药，以防反跳现象。常用钙拮抗剂有地尔硫等。 基层医师应知应会系列之二 3 （三） 不稳定型心绞痛 1.应强化内科治疗加用皮下注射低分子量肝素，口服阿司匹林或加用氯吡格雷双联抗 血小板聚集治疗。 2.药物治疗趋于稳定者可在其后择期行冠脉造影，评估冠脉病变及是否需要经皮冠脉 介入治疗或冠脉搭桥（CABG）治疗。 3.病情不稳定属于高危者，应紧急行冠脉造影、早期介入或搭桥治疗。 （四） 转诊指征 1.不稳定型心绞痛。 2.对于突然出现阿-斯综合征的患者，应立即实施心肺复苏。待呼吸恢复，心率（律） 、 血压能够维持即初级复苏成功后再经 120 监护治疗情况下转往上级医院抢救。 【健康指导】 1.严格按照指南控制危险因素如控制血压、血糖，戒烟，降脂，并作健康生活方式指 导，适当运动，防止肥胖。 2.合理膳食如少食含胆固醇高的食物，限制总热量，摄入适当的蛋白质供应身体必需 的氨基酸，选择富含维生素和纤维素的蔬菜瓜果，避免饮浓茶及咖啡。 3.治疗相关疾病、定期随访、坚持服药 对高血压、糖尿病、甲状腺功能减退、肾病 综合征及高血脂等应积极治疗。 二、 急性心肌梗死 【概述】 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是因冠状动脉突然发生阻塞， 局部心肌由于相关动脉血供中断而发生缺血坏死，其中多数由冠状动脉粥样斑块破裂、血 栓形成所致。目前将 AMI 分为 ST 段抬高型和无 ST 段抬高型，这两类在病理解剖和发病机 制上有很大不同。 【诊断要点】 （一） 临床表现 1.症状 胸痛为最早并常见的症状，多位于胸骨后压榨样，难以忍受。持续时间长， 含硝酸甘油不缓解。常伴有大汗、恶心呕吐、头晕和濒死感。其中一部分患者先有不稳定 型心绞痛的发作。另有 10%20%的患者无胸痛，以糖尿病患者和老年人多见。 2.体征 （1）患者多表现焦虑、辗转不安、大汗淋漓、面色苍白、四肢冰冷。前壁心肌梗死在 发病的 12 小时内常伴有交感神经亢进，心率增快和（或）血压上升；下壁梗死则可伴有 副交感神经亢进，心率减慢和（或）低血压。 （2）心脏体征：可有心音减弱，心尖部可出现 S3 或 S4，心尖部收缩期杂音为乳头肌 功能不全所致的二尖瓣反流；透壁性心肌梗死累及心包，可听到心包摩擦音。患者就诊时 可以有各种心律失常、低血压、急性左心衰和休克表现。 （3）其他体征：发病第一周时体温可升高但一般不超过 38；血压变化不一，多数 透壁性心肌梗死发生后，收缩压较梗死前下降 1015mmHg。 （二） 辅助检查 1.特征性的心电图动态改变 （1）ST 段抬高型：起病最早期可出现异常高耸的 T 波，之后 ST 段明显抬高，弓背向 上与直立的 T 波形成单向曲线，数小时或稍后 ST 段逐渐恢复至等电位线，T 波倒置，发病 12 天内出现病理性 Q 波，同时 R 波减小。Q 波在 34 天后稳定不变。 （2）无 ST 段抬高型：ST 段明显压低，T 波倒置，ST-T 的改变往往持续 12 天以上。 个别症状发生最初的 612 小时内心电图可能尚无明显改变，23 天后才出现有诊断意义 4 的图形。 2.心肌坏死的生化标志物 急性心肌坏死时，由于心肌细胞损害导致肌红蛋白（Mb） 、 肌钙蛋白 T 和肌钙蛋白 I（TnT，TnI） 、肌酸磷酸激酶（CK）及 CK 同工酶（CK-MB）从坏死 组织释放入血液循环而被检出。肌红蛋白升高较其他酶早，但测定尚未普及。CK，CK-MB 在发病 6 小时开始升高并超过正常高限 2 倍以上，1224 小时达高峰，34 天恢复正常。 肌钙蛋白 T 和肌钙蛋白 I（正常值 0.010.1ng/ml）用于诊断急性心肌梗死敏感性及特异 性均较高，早期曲线与 CK、CK-MB 相似，但持续时间长达 1 周。 （三） 诊断与鉴别诊断 1.无胸痛或症状不典型如疼痛位于上腹、咽、颈、下颌、下肢等。 2.以心力衰竭起病或为突出症状，突然出现呼吸困难，并发展为肺水肿等。 3.以低血压或休克起病 如心肌损伤过重，反应性的代偿性机制不能维持有效的血压， 则可出现低血压，心输出量明显降低即泵衰竭时出现休克。 4.胃肠道症状为主 急性心肌梗死患者可出现上腹或剑突下疼痛，并有恶心、呕吐、 腹胀等胃肠道症状，易被误诊为急腹症。 5.其他需加鉴别的疾病 如急性心包炎、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层以及嗜铬细胞 瘤急性发作等。 （四） 并发症 1.机械性并发症 如乳头肌功能不全或断裂，心脏游离壁破裂，心室间隔穿孔。 2.栓塞 附壁血栓脱落则引起脑、肾、脾或肢体动脉栓塞。 3.室壁瘤 多见于广泛前壁心肌梗死，左心室造影、二维超声心动图可显示局部心缘 膨出伴矛盾运动，心电图可表现相应的导联 ST 段持续抬高。 【处理要点】 急性心肌梗死的治疗原则主要是尽早行心肌再灌注、缩小梗死范围、防治并发症。 1.卧床休息 解除焦虑，吸氧。适当给予镇静剂，如安定 510mg 或 受体阻滞剂。 2.止痛 哌替啶（度冷丁）50100mg 肌注或吗啡 2.55mg 皮下注射，必要时可重复 使用；为缓解缺血性胸痛通常可给予硝酸甘油 0.6mg 舌下含服或静脉点滴硝酸酯类（注意 根据药代动力学特点通常口服单硝基制剂，静脉点滴二硝基制剂） ，开始时 510g/min，根据心率、血压可加量至 50150g/min（收缩压不能低于 90mmHg） 。 3.监护血压、心率、心律及呼吸等生命体征。如出现室颤或室速等致命性心律失常， 应予非同步（室颤）或同步（室速）直流电复律。室速的药物治疗指南推荐首选乙胺碘呋 酮，用法为：10 分钟内静脉推注 150mg（5mg/kg） ，必要时每 10 分钟15 分钟静脉推注 150mg，或 360mg 6 小时内静脉滴注（10mg/分钟）然后 18 小时内滴入 540mg（0.5mg/分钟） ，24 小时总量小于 2.2g。 4. ST 段抬高心肌梗死应尽早行心肌再灌注治疗。 （1）无介入治疗条件而有溶栓指征应及时溶栓治疗。 （2）直接介入治疗或冠脉搭桥。 5.积极治疗并发症。 （1）消除心律失常。 （2）控制低血压和休克。 （3）治疗心衰。 （五） 转诊指征 当患者出现症状 12 小时内就诊且为 ST 段抬高 AMI 时，如果血流动力学指标稳定，应 积极与急救中心联系将患者转往能提供 24 小时监护和再灌注治疗的心脏专科医院进行积极 救治；如果患者血流动力学不稳定，先实施积极抢救治疗，然后转院。 基层医师应知应会系列之二 5 【健康指导】 1.对社区人群进行有关预防冠心病医学知识