12 2011年科室环节质量管理措施

2011 年科室环节质量管理措施 一、医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程 度而进行的组织和控制活动。 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病 房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将 其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施 的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等， 将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同 作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、 医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制 小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）、院级管理组织 1、 设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医 疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会 要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等， 以保证各委员会工作的切实开展。 2、 成立医院质量控制科（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会 的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组 反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科 室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收 集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室 人员并提出整改意见。（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩 效挂钩。（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 3、 设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核 心工作。 （二）、科级管理组织 医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务 质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。 因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责 人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。 故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理 严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础 质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体 网络结构的基层质量体系。 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 1、 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员 3-5 人组成，要 有分工，责任到人。 2、 要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。 3、 可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并 组织实施。 4、 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 5、 参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）、医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平 对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中， 特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正 确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理（附页 1） 三、 医疗质量考核标准 院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核参考广东省常 见基本诊疗规范、广东省医院分级管理第二评审周期评审标准、珠海市医疗质量 考核办法（草案）、卫生部医院工作制度、岳阳市中医院工作制度、岳阳市 中医院质量考核标准、岳阳市中医院工作职责为标准制定。 四、 奖惩办法 1、 门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负 责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历” 随机抽查，按考核 表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核 1-2 次；终未质量主要由病案室质控组负 责考评。 2、 分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按 合格（）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（ 2）、重度缺陷（）分为四个级别进行定性标化， 并在质控考核表扣除相应分值。 3、 重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任 人进行行政处罚等处理。 附页 门诊医师 （1） 严格执行首诊医师负责制。 （2） 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3） 门诊病历书写完整、规范、准确。 （4） 合理检查，申请单书写规范。 （5） 具体用药在病历中记载。 （6） 药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7） 处方书写合格。 （8） 第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。 （9） 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字 手续。 （10） 按专科收治病人。 2病房住院医师 （1） 病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 （2） 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3） 按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记 录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4） 病历书写完整、规范，不得缺项。 （5） 24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需 的专科检查。 （6） 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7） 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8） 按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊 治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9） 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10） 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院 感染病例，及时填表报告。 （11） 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3病房主治医师 （1） 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2） （2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外， 查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意 事项。 （3） 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4） 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5） 入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6） 待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7） 按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 （8） 手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的 手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。 （9） 术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10） 负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4病房主任（副主任）医师 （1） 组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2） 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3） 对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病 人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。 （4） 查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别 诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断 思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问 题的方法。 （