骨与关节化脓性感染医学

骨与关节化脓性感染 n 先天性疾病 n 退变性疾病 n 创伤性疾病 n 肿瘤性疾病 n 炎症性疾病 * 免疫性 * 感染性 -往往带来一系列处理难题 急性血源性骨髓炎 第一节 化脓性骨髓炎 suppurative osteomyelitis定义：是由化脓性细菌引起的骨组织的感染 性疾病。感染途径有： 1.血源性骨髓炎： 由身体其它部位的化脓性 病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼。 是 本章讲述的重点 2.创伤后骨髓炎：开放性骨折发生了感染， 或骨折手术后出现了感染 3.外来性骨髓炎：临近软组织感染直接蔓延 至骨骼。 *骨组织包括：骨膜、骨皮质、骨松质、骨髓组织 一、急性血源性骨髓炎 n 定义 n 病因、病理 n 临床表现 n 诊断（ 物理、实验室、影像、操作、病理 ） n 治疗 病因 n 致病菌： 金黄色葡萄球菌（最常见）、乙型 溶血性链球菌、噬血属流感杆菌、大肠杆 菌、肺炎球菌，等 其它细菌。 病理变化及扩散途径 过程 身体其他部位形成感染性病灶 处理不当 或 身体抗力下降 细菌 入血 菌血症或脓 毒症 在长骨干骺端毛细血管内 由于血 管弯曲形成血管襻 细菌沉积 阻塞小血 管 发生骨坏死 白细胞浸润 释放蛋白 溶解酶 破坏邻近的骨髓组织 形成脓肿 髓腔内压力增高 其他血管受累破坏 形成更多的坏死组织（全骨干） 病理变化及扩散途径 过程 脓腔内的高压使脓液沿哈佛氏管 骨膜 下 骨膜下脓肿 破坏骨皮质的血运 (穿破 干骺端皮质进入关节腔内形成化脓性关节 炎 ) 形成死骨 周围形成炎性肉芽组织 死骨边缘被吸收 形成游离的死骨 在 此过程中骨膜因炎性刺激而形成新生骨 包围在死骨周围 形成 “骨性包壳 ” 与 外界相通成为 窦道或死腔 成为慢性骨髓 炎的基础 急性血源性骨髓炎 临床表现： n 好发部位 ：儿童长骨（膝周）干骺端 n 常见诱因 ：发病前外伤史，生活及卫生条件不佳 。 n 急性感染全身症状 ：起病急、寒战、高烧、 体温 达 39 以上、 激惹、重者昏迷、感染休克。 n 局部症状 ：患部剧痛， 半屈曲状，肌肉痉挛， 压 痛，拒动，当穿破皮质后可出现红肿热痛， 但自 觉疼痛反而不明显。 可有病理骨折。 n 有些毒性不强的致病菌所致的骨髓炎表现不典型 为什么好发于儿童 n 骨骼生长期由于骨骺的存在，滋养动脉于此处变为终末动 脉，并与扩大的毛细血管形成血管瓣，使该处血流丰富而 且流速缓慢，细菌易在此处沉积，导致感染。 n 儿童在生长发育期，机体抵抗力低下，身体其他部位的感 染灶，如疖、痈、扁桃体炎等，在患儿全身及长骨干骺端 局部抵抗力降低时易进入血液并沉积，形成感染灶。 n 儿童多动，容易跌伤，局部的软组织外伤后，很容易被细 菌侵入。 临床检查： 1、白细胞计数增高； 2、炎性指标：血沉 ESR加快； 3、炎性指标： C反应蛋白 CRP 明显增高； 4、 血培养可获致病菌 （高热或初诊时每隔二小时抽血培养三次 可提高阳性率），并做药敏； 5、 局部脓肿分层穿刺，涂片或细菌培养； 6、 X线检查：两周内往往无异常发现， 干骺端骨质稀疏，虫蛀 样破坏，层状骨膜反应； 7、 CT检查； 8、同位素 99mTc骨扫描： 48小时即有异常发现； 9、 MRI检查： 可以早期发现病灶，观察病灶的范围，有无脓肿形 成， 具有早期的诊断价值。 临床检查 临床检查 分层穿刺 X线检查 急性早期 发病后 13天 急性期 发病后 22天 急性晚期 发病后 40天 慢性期 发病后 80天 慢性期 发病后 120天 CT与核素检查 MRI 诊断 早诊断早治疗是关键 n 1.疾病诊断 :应该着眼于多方面的综合 确定 n 2.病因诊断 :找出感染的细菌。 诊 断 疾病诊断 病因诊断 急性骨髓炎诊断 为综合诊断 急骤的高热与毒血症 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动患肢 长骨干骺端明显压痛 白细胞计数升高、中性粒细胞增多 MRI 局部分层穿刺 可能 确诊 血培养 分层穿刺液培养 化 脓 性 骨 髓 炎 急性血源性骨髓炎 确诊 鉴 别 诊 断 蜂窝织炎、深部脓肿 风湿病、化脓性关节炎 骨肉瘤、尤文肉瘤 全身症状不一样 部位不一样 体征不一样 关节疾病 ,浅表 关节可出现肿 胀、积液 必要时活组 织检查 化 脓 性 骨 髓 炎 急性血源性骨髓炎 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 -早期治疗非常关键 1.抗生素治疗： 早期 应用 足量 抗生素，通 常应用针对革兰氏阳性球菌，或使用广 谱抗菌素。 *发病 5天内使用往往可以控制炎症， 5天后使用或细菌对抗生素不敏 感时，都会影响疗效 抗菌素治疗后通常可以出现四种不同的结 果 治 疗 目的：中断急性到慢性过程 抗生素治疗 早期 联合 足量 X线改变前 ,全身症状、局部症状消失 X线改变后 ,全身症状、局部症状消失 抗生素 连用 3周 全身症状消退，局部症状加剧 全身症状，局部症状均不消退 手术治疗 脓肿形成前 炎症已控制 脓肿被控制 脓肿不能控制 耐药菌 脓肿不能控制 迁移性脓肿形成 化 脓 性 骨 髓 炎 急性血源性骨髓炎 目的 引流脓液 ,改善毒血症 阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎 时机 宜早 抗生素治疗后 36-48小时 手术方法 钻孔引流 开窗引流 伤口处理 闭式灌洗引流 单纯灌洗引流 延迟缝合 留置 3周 引流液培养 3次阴 性 治 疗 目的：中断急性到慢性过程 抗生素治疗 手术治疗 化 脓 性 骨 髓 炎 急性血源性骨髓炎 手术治疗 腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置 局部制动 止痛 防止关节挛缩畸形 防止病理骨折 治 疗 目的：中断急性到慢性过程 抗生素治疗 手术治疗 全身辅助治疗 局部辅助治疗 化 脓 性 骨 髓 炎 急性血源性骨髓炎 辅助治疗 二、慢性血源性骨髓炎 n原因： 1、 急性期未彻底 控制，反复发作演变的 结局 2、低毒性感染发 病时即表现为慢性 慢性骨髓炎 病理 n 病理： 骨破坏和死骨 形成，后期有新骨生 成，形成骨包壳。 n 死骨转归： n 小的死骨 被呑噬 C所 清除或窦道排除。 n 大的 死骨 无法吸收 或排除 与主骨分离 留在体内 窦道不 愈合 病理 n 死骨可很大片，由 于分离，密度反而高 ，硬化 n 外周骨膜形成新骨 成为骨壳 n 死骨排脓形成窦道， 长期不愈，可癌变。 n 死骨排除后形成的死 腔会有致病菌残存， 是复发的主要原因。 临床表现及诊断 静止期无感 染性症状。 如 急性发作就会表现 出急性感染症 有窦道形成 ，排出脓和 死骨片，长 期不愈。 临床表现及诊断 肢体变形，皮肤疤痕 ，关节挛缩，病理骨 折，儿童会影响肢体 发育。 X线变化 根据病史与临床表现易 于诊断之 治 疗 以手术治疗为主 病灶清除术 手术目的 清除死骨、炎性肉芽肿、消灭死腔 手术指征 死骨形成，有死腔及窦道流脓者 包壳形成 手术反指征 急性发作时，宜切开引流 大块死骨形成，而包壳未充分形成 化 脓 性 骨 髓 炎 慢性血源性骨髓炎 手 术 方 法 清除病灶 消灭死腔 伤口的闭合 尽量清除病灶 避免病理骨折 碟形手术 肌瓣填塞 闭式灌洗 庆大霉素骨水泥珠链填塞、二期植骨 一期关闭 两期关闭 化 脓 性 骨 髓 炎 慢性血源性骨髓炎 三、局限性骨脓肿 -Brodie脓肿 n 特点： 低毒细菌所致，位长 骨干骺端，局部疼痛。 n X线： 干骺端囊性病变，周 围有硬化区。 n 治疗： 抗生素，手术，植骨 四、硬化性骨髓炎 n 定义 :以增生性弥漫性为 特征的骨髓炎 n 病因 : 不明，可能是低毒 性感染所致，强烈的成 骨反应。 n 表现 :慢性病程 ,局部常有 疼痛及皮温高 n X线片示：大片浓密的密 骨增生，髓腔狭小或消 失。 n 治疗 :类似于慢性骨髓炎 六、化脓性脊柱炎 n 临床分型： 椎体化脓性骨髓炎，椎间隙感染 n 致病菌： 金葡菌 n 感染途径： 血行播散，邻近组织感染波及和淋巴蔓延， 手术带入 椎体化脓性骨髓炎 多见于成人，腰椎 多见，急性毒血症症 状， X线椎体破坏， 椎旁脓肿，硬化骨及 骨桥形成，椎体融合 （一个月后出现）。 临床表现 X线表现 全身 毒血症 高热 畏寒 局部 颈、腰背痛 不能翻身、转颈 椎旁肌肉痉挛 腰大肌脓肿 早期无异常发现 一月后出现椎体内破坏 椎旁脓肿形成 硬化骨形成 骨桥形成、骨性连接 化 脓 性 骨 髓 炎 化脓性脊椎炎 椎体 好发年龄 年轻成人 好发部位 腰椎 致病菌 金黄色葡萄球菌 白色葡萄球菌 途径 医源性 血源性 椎间隙感染 临床表现 X线表现 全身 毒血症 高热 畏寒 局部 腰背剧痛 不敢翻身 神经根刺激症状 早期无异常发现 一月后出现 X线异常 椎间隙狭窄 软骨下骨质进行性硬化 邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性硬化 椎间隙气球样变 治 疗 非手术治疗为主 椎间盘穿刺抽吸、引流 病灶清除术 椎体切除减压术 第二节 化脓性关节炎 n 特点： 致病菌金葡多，以儿童为多见，好发于膝，髋。 n 感染途径： 血源性，直接蔓延，医源性 n 病理： 浆液性渗出期：炎症早期表现， 液清、软骨没破坏，功能 可保正常。 浆液纤维素性渗出期： 液混， 纤维蛋白沉积，白细胞释放 溶酶体，导致软骨 破坏 ，会出现功能障碍。 脓性渗出期： 关节液混，已呈脓性，软骨破坏， 累及软骨 下骨 ，关节功能明显障碍，强直。 临床表现： n 一般全身症状： 起病急，寒战，高烧。 n 局部症状： 关节迅速肿痛、红、 功能障