外科休克ppt课件

外 科 休 克 许延发 西安交通大学第一医院 普外科主任医师 第一节 概论 一、休克的定义 休克（ Shock） 是一个由多种病因引起，但最终共同以： 有效循环血量减少（充足血容量、 有效排出量、良好外周阻力） 为主要病理改 组织灌注不足、缺 O2 变的综合征 细胞代谢紊乱、功能受损 早期：容量减少、灌注不足积极诊治 限制范围 未发现或处理不当 严重灌注不足 细胞损害 加重灌注不足 二、休克的分类 低血容量性 感染性 心源性 神经性 过敏性 三、休克的病理生理 主要包括：微循环障碍 ,代谢障碍 , 内脏继发性损害 。 （一）微循环的变化：有效循环血量不足引起休克的 过程中，占总循环血量 20%的微循环也相应发生不同阶段 的变化 . 1、早期（代偿期，微循环收缩期） 容量 A血压 灌注 细胞缺 O2 机体代偿机制调节和矫正所发生的病理变化 , 主动脉弓和颈 A窦压力感受器，儿茶酚胺 ， 肾素 +血管紧张素 。 微血管平滑肌 ,caps前括 约肌收缩 组织灌流 V-A短路 ,直捷通路开放， 外周阻力 ，回心血量 caps血流 caps压 组织液回渗 V回心血量 BP基本恒定，保持主要脏器血供 这时去除病因，积极复苏，休克常较易纠正 2、休克抑制期 组织灌注不足 乳酸 ,病酮酸等酸性代谢产物大量堆积 caps前括约肌耐受性差 舒张 caps后括约肌耐受性强 仍收缩 微循环只进不出 血大量灌入 capscaps 内静压 血浆外渗 血液浓缩和血液粘稠度 回心血 心排量 心脑灌注不足 ,休克加重 微循环的特点是广泛扩张 临床血压下降，意识模糊，酸中毒 3、不可逆休克期（ DIC） 广泛淤滞在微循中的粘稠血液在酸性环境中处于 高疑状态，红 C和血小板聚集 血管内形成微血栓 弥漫性血管内疑血 缺 O2加重， C溶酶体破裂， 多种酸性水解酶溢出 细胞自溶并损害周围其它 细胞，大片组织器官功能受损 二）代谢变化： 1、能量代谢障碍 : 细胞缺 O2 无 O2代谢 糖酵解 ATP生成 产 Q 2、 酸中毒： 微循环障碍 清除 肝对乳酸代谢力 乳酸堆积 酸性代谢产物产生 早 :心率 ,心排出量 ,血管收缩 晚 :心率 ,心排出量 ，血管扩张，呼吸深快 ,血红 蛋白氧合能力 3、细胞各种膜的功能 : Na-K泵失灵 细胞内外离子分布出现异常， 溶酶体膜破裂 ,细胞自溶线粒体膜等功能障碍。 能量不足 影响细胞某些受体的生成 激素功能 （三）内脏器官的继发性损害： 1、肺： 肺泡正常结构 正常功能依赖于 充足灌注 二者比例适当 (正常通气 /血流 =0.8) 休克时 ,低灌注和缺 O2 损害 caps内皮细胞 , 肺泡上皮细胞 肺泡表面活性物质生成 肺泡表面张力 肺泡萎陷 肺不张 通气 /血流比例失调。 临床表现为进行性呼吸困难 (ARDS) 2、肾 : 1) BP 肾血流量 滤过率 尿少 2)抗利尿激素 ,醛固酮 水 ,Na重吸收 尿少 3)近髓短路开放 ,皮质外层血流 肾小管坏死 肾衰 3、心 : 代偿期无明显变化 抑制期 : 心排出量 主 A压 冠脉灌流量 心肌缺 O2 舒张压 低氧血症 代谢性酸中毒 心肌受损 高 K 心肌抑制因子 4、脑 BP 脑灌注不足 脑缺 O2 脑水肿 酸中毒 血管通透性 脑水肿 5、胃肠道 Bp 肠粘膜上皮 C屏障受损 胃肠道缺血及再灌注损伤 胃黏膜受损 肠道细菌移位 6、肝 肝缺血 ,缺氧 肝细胞受损 肝解毒能力 肝小叶微血栓形成小叶 ,坏死 代谢能力 四、临床表现（见表 5-1， P46） （ 一）休克代偿期：精神紧张，兴奋或烦躁不安，皮 肤苍白 四肢劂冷，心率快、脉压差小、呼吸加快、 尿量减少 （二）休克抑制期：神志淡漠，反应迟钝，意识模糊 或昏迷，皮肤发凉出冷汗，发绀，皮肤粘膜，消化道 出血，口唇肢端发绀，脉搏细，少尿，无尿，血压进 行性下降，测不出进行性呼吸困难，脉迷，烦躁，发 绀，给氧不能缓解，呼吸窘迫综合症 五 、 诊断：重在早期 兴奋、不安、出冷汗、 P 、 脉压 、 BP 、 尿 若收缩压降至 90mmHg以下及尿少者 ,标志病 人进入了休克抑制期。 六、休克的监测： （一）一般监测 1、精神状态 :反映脑灌流和全身循环血量的反应 2、皮肤温度、色泽 :反映体表灌流 3、血压 (动态 ):稳定的 Bp在休治中很重要， Bp不是休克反应最敏指标， 收缩压 30ml/hr,表示休克已纠正 15 cmH2O,心功不全 ,V血床过度收缩 ,肺循 环阻力增高 20 cmH2O,充血性心衰 2、肺毛细血管楔压 (PCWP): 反映肺 V,左心房 ,左 心室压力 正常值 : 6-15mmHg 降低 : 血容量不足 升高 : 肺阻力高 ,肺水肿 3、心排出量 (CO)和心指数 (CI): 正常值 CO: 4-6L/min C1:2.5-3.5L/(min m2) SVR（ 外周血管阻力） 4、动脉血气分析： “ 休克时酸碱平衡 ” 正常值 : PaO2: 80-100mmHg PaCO2: 36-44 mmHg PH: 7.35-7.45 PaCO245-50 mmHg提示严重肺泡功能不全 PaCO2 60mmHg且吸氧后无效 ,提示 ARDS 5、 动脉血乳酸测定： 1-1.5mmol/L，无 O2 代谢和高乳酸血症，估计休克及复苏变化 。 6、 DIC的检测 : 7、胃肠粘膜内 PH（ intramucosal PH, PHi） 值监测： 七、治疗：原因 +不同阶段 相应措施 （一）一般紧急治疗 : 1、尽快控制出血 2、保证通畅的呼吸道 3、安静、少搬动 4、取头和躯干抬高 20-30 以 回心血量 5、保暖、吸氧 6、建立有效的静脉通路，维持血压 （二）补充血容量 : 1、补充已丧失量 +扩大的血管床容量 2、据监测 ,调节补液量和速度， CVP、 Bp、 尿量 3、各种临床表现 （三）积极处理原发病 1、抗休克同时进行手术：内脏出血，绞窄肠梗阻， 肠坏死 等 2、休克纠正后或好转 ,积极手术 (穿孔，腹膜炎 ) （ 四）纠正酸碱平衡失调 : 轻度酸中毒往往不需用碱性药 重度休克时 ,酸中毒会影响扩容效果 ,需用碱性药，测 着 补 （五）血管活性药物的应用 1、血管收缩剂： （ 1）去甲肾上腺素 （ 2）问羟胺 （ 3）多巴胺 2、血管扩张剂 :酚妥拉明 ,酚苄明 ( 受体阻断剂 ) 阿托品 ,6542 3、强心药 : 西地兰 ,多巴胺 （六）治疗 DIC, 改善微循环 : 诊断 DIC， 用肝素抗疑 （七）皮质类固醇和其他药物 : 短期、剂量要大，静 脉 给药。 1、阻断 受体 ,扩管 ,改善微循环 2、保护细胞溶酶体 ,防止破裂 3、加强心力 ,增加 CO 4、 增强线粒体功能 ,防止 WBC凝集 5、促进糖异生 ,乳酸 葡萄糖 ,减轻酸中毒 第二节 低血容量性休克 低血容量性休克（三低 : BPCVP 心排量 ） 病因：大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙 失血性休克 大血管破裂 损伤性休克 损伤和大手术，失血，血浆丧失 主要表现： CVP ， 回心量 ， CO（ 心排出量）下降所 造成的低血压，外周血管收缩，血管阻力 ,心率 治疗关键：补充血容 ,处理原发灶 失血性休克 在外科休克中很常见 ,如 :肝脾破裂 ,门脉高压 ,消化道出 血 一、治疗： （一）补充血容量：估计失血量见表 5-1, 早期快速补充平衡盐或等渗盐水 适当补充胶体 针对性的输血 高渗盐水的应用 碱性药物的使用 （二）止血 : 补充血容量的同时 ,积极止血 第三节 感染性休克 一、病因：细菌及其毒素 多继发于释放内毒素的革兰氏阴性杆菌感染，又称 内毒素性休克。 1、外科疾病：急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠 梗阻、泌尿系感染、大面积烧伤、静脉长期置管 2、细菌内毒素：内毒素：与机体内的补体、抗体 、结合。刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管及内皮 细胞。 结果：微循环障碍，代谢紊乱，器官功能不全 3、全身炎症反应综合征：除可能以不出现明显感 染灶，（ 3890次 /分， R20次 /分， WBC ） 二、临床特点： 机体组织细胞损害发生早， 微循环各期同存，进入 DIC快， V-A短路大开放，内脏继发损害严重 体液动力 : 1)冷休克 :G- 低排 (高阻 ) 多见 外周血管收缩，微循环於滞 , 大量毛细血管渗出 ,血容量及 CO减少 ; 2)暖休克 :G+ 高排 (低阻 ) 少见 外周血管扩张 ,阻力下降 , A-V开放 CO正常或升高 . 暖 冷