围术期液体治疗的量化处理ppt课件

1 围术期液体治疗的量化围术期液体治疗的量化 处理处理 （目标导向治疗）（目标导向治疗） 刘勇刘勇 2 3 4 5 6 一 概述 二 正常人的体液分布 三 围术期病人体液的缺失及 量化 治疗 四四 围术期出血处理围术期出血处理 五 术中液体治疗的相关问题 目录 7 一、概述一、概述 n1 目标导向治疗目标导向治疗 n2 围术期液体需要思考问题围术期液体需要思考问题 n3 容量治疗的目标容量治疗的目标 8 1目标导向治疗：目标导向治疗： 复杂问题复杂问题 -设定目标。设定目标。 n 例例 1：感染性休克：感染性休克 n n 补液补液 2040ml/kg 48h后后 BP4 n n 抗生素治疗抗生素治疗 1h内内 n n CVP 30% n 目标目标 9 恢复有效循环血容量（恢复有效循环血容量（ 100%） 恢复携氧功能（恢复携氧功能（ 红细胞红细胞 30%） 恢复凝血机制（凝血因子恢复凝血机制（凝血因子 30%，纤维蛋白原，纤维蛋白原 1g/L） 恢复机体内环境稳定（恢复机体内环境稳定（ 渗透，酸碱，水、电解质渗透，酸碱，水、电解质 ） 2 容量治疗的目标容量治疗的目标 10 3 围术期思考的问题围术期思考的问题 n 围术期丢失的是什么液体？丢失了多围术期丢失的是什么液体？丢失了多 少？少？ n 用什么液体进行有效的治疗？用什么液体进行有效的治疗？ 11 二 正常人的体液分布 体液总量 (占体重 60%) 细胞内液 (ICF) (40%) 细胞外液 (ECF) (20%) 血液 (PV) (4%) 组织间液 (IFV) (16%) 细胞内液以 K+为主 细胞外液以 Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质 12 成人的体液组成（成年男性成人的体液组成（成年男性 70KG为例）为例） 占身体重量占身体重量 (%) 体液容量体液容量 (L) 总体液量总体液量 TBW 细胞内液细胞内液 ICF 细胞外液细胞外液 ECF 组织间液组织间液 IFV 血浆溶液血浆溶液 PV 60 40 20 16 4 42 28 14 11 3 13 不同年龄人体的体液组成不同年龄人体的体液组成 足月儿足月儿 (%) 6月婴儿月婴儿 (%) 2-14岁岁 (%) 总体液量总体液量 TBW 细胞内液细胞内液 ICF 细胞外液细胞外液 ECF 组织间液组织间液 IFV 血浆溶液血浆溶液 PV 全血容量全血容量 80 35 45 85(ml/kg) 80 40 40 34.5 5.5 80(ml/kg) 70 40 30 25 5 80(ml/kg) 14 三 围术期体液的缺失及量化治疗 n 主要是主要是 5方面：方面： n 1生理需要量生理需要量 n 2术前累计丢失量术前累计丢失量 n 3第三间隙丢失量第三间隙丢失量 n 4麻醉损失量麻醉损失量 n 5手术丢失量（出血量，尿量）手术丢失量（出血量，尿量） 15 1生理需要量生理需要量 n 补充液体：晶体液补充液体：晶体液 n 补充量补充量 n 4 2 1法则：法则： n 第一个第一个 10kg需需 4ml/kg n 第二个第二个 10kg需需 2ml/kg n 剩余剩余 kg体重需体重需 1ml/kg n 生理需要量按小时补充生理需要量按小时补充 n 例例 ： 70Kg 病人，手术用病人，手术用 4小时每小时补充正常基础生理需要量为小时每小时补充正常基础生理需要量为 ： 4 ml10kg + 2 ml10 kg 1 ml50kg 4=110 ml /h 4=440ml /h。 每小时 需要量 16 2术前累计丢失量术前累计丢失量 n 补充液体：晶体液补充液体：晶体液 n 补充量补充量 =每小时生理需要量每小时生理需要量 禁食时间术前禁食时间术前 非正常的丢失非正常的丢失 n 例：例： 70kg病人，禁食病人，禁食 8 小时麻醉手术时间小时麻醉手术时间 4 小时、则液体需要量为（小时、则液体需要量为（ 410 + 210 150 ) ml / h ( 8 4)=1320 17 3第三间隙丢失量第三间隙丢失量 n 小手术：小手术： 4ml/kg/h n 中手术：中手术： 6ml/kg/h n 大手术：大手术： 8ml/kg/h n 例：例： 70kg病人，禁食病人，禁食 8 小时麻醉手术时间小时麻醉手术时间 4 小时、小时、 中等手术，则液体需要量为：中等手术，则液体需要量为： n （ 410 + 210 150 ) ml / h ( 8 4) （ 706） =1320+420=1640 18 4 麻醉损失量麻醉损失量 n 补充液体：胶体液补充液体：胶体液 n 补充量补充量 = kg7ml n n 例：例： 70kg n 需补液：需补液： 707500ml 19 5 手术中出血量手术中出血量 n 补充液体：晶体液，胶体液，血制品补充液体：晶体液，胶体液，血制品 n 补充量：（见下）补充量：（见下） 20 四四 围术期出血处理围术期出血处理 1、 浓缩红细胞的补充浓缩红细胞的补充 2、 凝血机制调节凝血机制调节 3、 血容量补充血容量补充 21 1、浓缩红细胞的补充、浓缩红细胞的补充 (1)输入指征输入指征 Hb 30%血容量，可输入全血血容量，可输入全血 22 1、浓缩红细胞的补充、浓缩红细胞的补充 （ 2）输入目的：）输入目的： 用于提高血液携氧能力用于提高血液携氧能力 DO2=COCaO2 =CO (SaO2 1.39 X Hb) + PaO2 0.03 5 100% 1.39 150 + 100 0.03 1000ml/min VO2=250ml/min (CaO2-CvO2) CO O2ER=25% (VO2/DO2)100% DO2600ml/min 可满足所有病人氧供可满足所有病人氧供 23 1、浓缩红细胞的补充、浓缩红细胞的补充 （ 3）术中允许出血量）术中允许出血量 (ABL)预测预测 n EBV=WT70 Hct=Hb3 n 例：男性病人例：男性病人 70kg,术前术前 Hct 37% Hb 123g/L,术术 中允许出血量？中允许出血量？ n ABL=EBV(Hct术前术前 Hct目标目标 ） 3 n =7070（ 37%-30%） 3 n =49007%3 n =1029ml ABL=EBV(Hct术前术前 Hct目标）目标） 3 24 1、浓缩红细胞的补充、浓缩红细胞的补充 n 经验公式经验公式 n 估算失血量估算失血量 =WT70（ HcTA-HctB) 3 n =WT70(3%) 3 n =WT70/10 n =WT7 n 每下降每下降 1g/dL血色素的失血量血色素的失血量 =WT7 25 1、浓缩红细胞的补充、浓缩红细胞的补充 （ 4） 预测算浓缩红细胞补充量预测算浓缩红细胞补充量 浓缩红细胞补充量浓缩红细胞补充量 (PRBC) 例：例： 患者患者 60kg,Hct20%,预测需补充浓缩红细胞量预测需补充浓缩红细胞量 。 PRBC= （ Hct 预计预计 Hct 实际测定值实际测定值 ） 55体重体重 0.60 =(0.30-0.20) 5560 =550ml PRBC=（ Hct 预计预计 Hct 实际测定值）实际测定值） 55体重体重 / 0.60 26 1、浓缩红细胞的补充、浓缩红细胞的补充 n 经验公式经验公式 n PRBC= （ Hct 预计预计 Hct 实际测定值实际测定值 ） 55体重体重 0.60 200ml=(Y) 55体重体重 0.60 Y=200 0.60 5570 Y=3% 1单位单位 PRBC可使可使 70kg病人病人 Hb提高提高 1g/dl 27 2、 凝血机制调节凝血机制调节 n (1)输入指征输入指征 n FFP ： 凝血因子凝血因子 2.0； n 冷沉淀冷沉淀 ： 纤维蛋白原浓度纤维蛋白原浓度 1OOmg/dl (1g/L5L=5g) n 1ml(FFP)含含 24mg(纤维蛋白原纤维蛋白原 ) n 浓缩血小板浓缩血小板 n 一袋血小板（一袋血小板（ 200ml）含血小板）含血小板 10单位。单位。 n 每单位浓缩血小板可使成人增加约（每单位浓缩血小板可使成人增加约（ 7 10） 109 血小板数量。血小板数量。 n 推荐使用剂量推荐使用剂量 1单位单位 /10kg（ 24小时内），足够提升血小板计数超过循环稳定的小时内），足够提升血小板计数超过循环稳定的 50000 mm3 水平。水平。 维持维持 30%凝血因子凝血因子 29 2、 凝血机制调节凝血机制调节 n 经验公式（三）（经验公式（三）（ 无法判断凝血因子）无法判断凝血因子） n 1单元（凝血物质） 正常凝血功能 1单元（凝血物质） n 1000mlFFP（ 30%凝血因子） 10U冷沉淀 ( 250mg10+2.5mg1000=5000mg) 1袋血小板 (100109) 30 2、 凝血机制调节凝血机制调节 n (4)IBS血液回收的凝血变化血液回收的凝血变化 n 病人病人 70kg n IBS回收量回收量 达达 2000ml有有 纤维蛋白原耗竭纤维蛋白原耗竭 危险（危险（ 36度）度） 31 容量治疗方案 失血量 人工胶体 (ml) 6% 或 10% 2000 2.0L 1.5L 1.0L 1.0L 血小板 血浆 晶体液 浓缩 RBC 3、 血容量补充血容量补充 32 3、 血容量补充血容量补充 PVE=输入容量 (PV VD)(PV：血浆容量； VD：液体的分布容积 )。 PVE=输入容量 (PV VD)(PV：血浆容量； VD：液体的分布容积 )。 PVE=输入容量 (PV VD) (PV：血浆容量； VD：液体的分布容积 )。 33 3、 血容量补充血容量补充 n 例，例， 患者体重患者体重 70kg，目前失血，目前失血 500ml或或 需要扩容需要扩容 500ml，该如何处理？需要多，该如何处理？需要多 少毫升少毫升 5葡萄糖液，乳酸林格液或葡萄糖液，乳酸林格液或 0.9 氯化钠液，以及白蛋白液体？氯化钠液，以及白蛋白液体？ 34 3、 血容量补充血容量补充 n 大出血的容量处理大出血的容量处理 35 3、 血容量补充血容量补充 n 经验公式（四）经验公式（四） n 血液回收的补充血液回收的补充 n IBS 1000ml 50% PRBC n 丢失丢失 RBC为为 100050%=500ml n 若若 Hct 30%时则血液丢失时则血液丢失 1670ml(167030%=500ml) n 若若 Hct 25%时则血液丢失时则血液丢失 2000ml(200025%=500ml) n 假定血液回收装置功效假定血液回收装置功效 50% n 回收回收 1000ml病人总失血量大约为病人总失血量大约为 34004000ml n 1670220002=34004000ml n 血容量血容量 30%RBC 70%血浆血浆 n 补充胶体量补充胶体量 0.7（ 3.44.0） =(2.5倍倍 )的的 IBS量量 2500ml 补充胶体量补充胶体量 0.7（ 3.44.0） =(2.5倍倍 )的的 IBS量量 2500ml 36 小结小结 n总输入量总输入量 n生理需要量生理需要量 +术前累计丢失量术前累计丢失量 +第第 三间隙丢失量三间隙丢失量 +麻醉损失量麻醉损失量 +手术手术 丢失量（出血量，尿量）丢失量（出血量，尿量） 37 小结小结 38 病例病例 1 n 某患者，男性，某患者，男性， 50kg， ASA一级，在腰硬联合麻醉下行一级，在腰硬联合麻醉下行 “人工股骨头人工股骨头 置换术置换术 ”，术前禁食水，术前禁食水 10小时，手术历时小时，手术历时 2小时，术中出血量小时，术中出血量 800ml, 尿量尿量 300ml,对这例病人，术中输液量应如何估算？晶胶体比例如何掌对这例病人，术中输液量应如何估算？晶胶体比例如何掌 握？握？ 术中补液参考如下：术中补液参考如下： n 生理量 生理量 ml n . 术前累计丢失量术前累计丢失量 =900ml n .三间隙量 三间隙量 6 6 ml n 补偿性扩容 补偿性扩容 7 5 ml n 5失血 失血 800ml n 总输入量为总输入量为 n =生理量生理量 +术前累计丢失量术前累计丢失量 +三间隙量三间隙量 +补偿性扩容补偿性扩容 +失血失血 +尿量尿量 n =180+900 6 350 800 3130ml n 晶体液晶体液 1980 ml ；胶体液；胶体液 1150ml 39 病例病例 2 40 病例病例 2 41 病例病例 2 42 五、术中液体治疗的相关问题五、术中液体治疗的相关问题 1、治疗液体的选择、治疗液体的选择 2、监测方法、监测方法 3、重症患者和复杂手术的液体治疗、重症患者和复杂手术的液体治疗 4、麻醉手术前建立满意的静脉通道、麻醉手术前建立满意的静脉通道 5、大量输血（、大量输血（ MBT）的处理）的处理 6、开放性输液与限制性输液、开放性输液与限制性输液 43 1、治疗液体的选择、治疗液体的选择 可能用于维持循环容量的各种溶液可能用于维持循环容量的各种溶液 晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 FFP 人白蛋白溶液 人造胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 44 2、监测方法、监测方法 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定 无创循环监测指标无创循环监测指标 心率（心率（ HR） 无创血压（无创血压（ NIBP） 尿量、颈静脉充盈尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽度、四肢皮肤色泽 和温度和温度 脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（ SpO2） 超声心动图超声心动图 有创血流动力学有创血流动力学 监测指标监测指标 中心静脉压中心静脉压 （ CVP） 有创动脉血压（有创动脉血压（ IABP） 肺动脉楔压（肺动脉楔压（ PAWP ） 心室舒张末期容量心室舒张末期容量 （ EDV） FloTrac 相关实验室检测指标相关实验室检测指标 动脉血气、电解动脉血气、电解 质、血糖、胃黏质、血糖、胃黏 膜膜 Ph（ pHi）及）及 血乳酸血乳酸 血红蛋白（血红蛋白（ Hb） 和红细胞压积（和红细胞压积（ Hct ） 凝血功能凝血功能 45 3、重症患者和复杂手术的液体治疗、重症患者和复杂手术的液体治疗 休克 、 烧伤 、 肠 梗阻 、 肝功能衰 竭 、 心衰 、多 器 官衰竭 、 颅脑损 伤 、 成人呼吸窘 迫综合症 的患者 以及 重度妊高症 孕妇 等复杂手术