医学ppt课件病例讨论

病例讨论 福州肺科医院六病区 李学玲 病例一 n 林某某 女 22岁 未婚 以 “ 反复咳嗽 2月 ” 为主诉入院 。入院前 2月出现咳嗽，无咳痰，无发热、盗汗、胸痛 等不适，就诊当地医院拟 “ 支气管炎 ” 予抗感染及对 症治疗，症状反复；入院前 1月出现发热 1次，体温达 39.2 ，夜间盗汗、乏力不适，经退热及抗感染治疗 后热退。入院前 1天就诊省二人民医院摄胸片示 “ 左上 肺阴影：结核？ ” n 既往：患 “ 强直性脊柱炎 ” 2年余。 n 查体： T 37.3 P 84次 /分 R 20次 /分 BP 118/61mmHg， 神清；左上肺呼吸音稍减弱，可闻及 少许细湿性啰音，余肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音 及胸膜摩擦音。 辅助检查： n 胸片示： （省二人民医院 2008-09-22）左上肺可见斑 点、斑片状阴影，内密度不均，边缘较清，余肺未见 明显实质性病灶 肺 CT： 肺 CT： 肺 CT： 肺 CT： 初步印象： n 强直性脊柱炎 n 继发性肺结核？ n 肺炎？ n 其它诊断 进一步检查 n 痰涂片抗酸染色及培养分支杆菌 n 需要支气管镜检查吗？ n 其它 支气管镜检查 支气管镜检查 病理：符合结核。 治疗方案： n 抗痨方案： 2HRZE/10HR n 雾化吸入 2个月后复查 n 支气管镜 支气管镜 支气管镜 支气管镜 病例二 n 王某某 女 42岁，以 “ 反复咳嗽、咳痰 2月余，加剧 伴低热 10余天 ” 为主诉入院。入院前 2月余出现咳 嗽，伴咳少许白粘痰，无发热、盗汗等不适，未经 诊治；入院前 10余天出现咳嗽加剧，伴咳少许黄脓 痰，伴午后发热，体温最高 37.5 ，可自行降至正 常，就诊我院门诊摄胸片示 “ 左下肺阴影：炎症？ ” 予抗感染及对症治疗，症状无明显改善。 n 既往： 1年前因 “ 子宫肌瘤 ” 行 “ 腹腔镜手术摘除 ” 。 n 查体： T 37.2 P 90次 /分 R 20次 /分 BP 112/80mmHg， 神清；左下肺呼吸音稍减弱，可闻及 少许细湿性啰音，余肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音 及胸膜摩擦音。 胸片（ 2008-10-10） n 左中下肺可见斑点、斑片、索条状阴影，内密度 不均，边缘较清，余肺未见明显实质性病灶。 胸片（ 2008-10-10） 进一步检查 n 痰涂片找到抗酸杆菌 治疗？ n 直接抗痨治疗？ n 一个月后复查？ n 患者主诉咳嗽剧烈，夜里无 法入睡 n 单纯肺结核症状？ n 合并其它疾病？ CT扫描 CT扫描 CT扫描 CT扫描 CT扫描 CT扫描 CT扫描 CT扫描 CT报告 n 右肺 下叶及左肺继发性肺结核 n 左主支气管及左肺上叶支气管壁增厚狭窄考虑为 支气管结核。 支气管镜检查 支气管镜检查 支气管镜检查 支气管镜检查 支气管镜检查 病理：符合结核 n 抗痨及雾化治疗 1个月后复查 支气管镜 支气管结核 n 气管、支气管结核以往称支气管内膜结核，是 发生于气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病 变，其开始先侵犯黏膜层，为黏膜的单纯性炎 症，之后相继形成结核结节、浅表性溃疡、肉 芽肿，还可侵犯黏膜下层和软骨，进而造成气 管填塞或纤维化疤痕性狭窄。由于这种特殊的 病理过程造成临床与影像学无固定的和特异的 表现，因而易出现漏诊和误诊。 漏诊误诊高达八成 n 1：临床诊断肺结核和结核性胸膜炎而未 明确诊断气管、支气管内膜结核 n 2：诊断为肺癌并阻塞性肺不张 n 3：肺炎、支气管炎、支气管扩张 n 4：支气管哮喘 n 5：支气管异物并感染 临床影像都不像结核 n 1：临床症状很不典型 n 顽固性干咳为主（ 72.7%）。其次为间 断性咯血，随着病情的发展可出现气短 、喘鸣、胸痛等。而乏力、盗汗、体重 下降等典型的结核中毒症状较少见（ 5.1%），还有部分病人可无任何临床症 状（ 7.4%）。 临床影像都不像结核 n 2.从影像学角度看，在早期阶段未形成气管填 塞或狭窄时，肺部影像学可无异常或表现为小 斑片、小点状阴影，易被误诊为气管、支气管 炎症或其他肺部感染性疾病。当气管狭窄，出 现气短、哮鸣时，易被误诊为哮喘。部分病人 临床表现、影像学检查还与肺癌极为相似，主 要症状表现为刺激性干咳和咯血或痰中带血， 影像学表现为肺不张、肺部块影、肺门纵隔淋 巴结肿大等，极易误诊为肺癌。 易感人群似有变化 n 传统认为气管、支气管结核以青年女性 多见，近年来男性患者增多，由于肺结 核年龄趋向老龄化，老年人患气管、支 气管结核也有增加趋势。 .诊断要点及鉴别 n (1)出现原因不明刺激性咳嗽，反复痰血 、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。 诊断要点及鉴别 n (2)有下列影像学改变者： 出现变化较 快的肺不张、局限性肺气肿； 一侧或 两侧肺反复出现支气管播散病灶； 时 大时小的张力性空洞或空洞内有气液平 面； 肺内无明显病灶，但痰抗酸染色 阳性； 多部位支气管损害，管腔狭窄 、扭曲、变形。周围无明显软组织块影 。 诊断要点及鉴别 n (3)纤支镜检查对确诊 EBTB有决定性作用 组织、细胞学检查 n 经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学 检查是诊断 EBTB最重要的手段，对细菌 学检查阴性的 EBTB诊断价值更大。 EBTB 常见的镜下表现为粘膜肥厚狭窄 (43%) 、充血水肿 (20.6%)、糜烂溃疡 (18.2%) 、疤痕狭窄 (18.2%)，不同程度的狭窄可 达 90%以上。 治疗与预后 n 1.全身治疗：与肺结核治疗相同，绝 大部分病例在化疗 3个月后痰菌培养阴转 ，疗程以 12 18个月为宜。在以下两个 方面使用激素得到认可： (1)对结核分支 杆菌呈超敏状态者； (2)儿童纵隔淋巴结 核引起的结核性支气管炎，激素治疗组 疗效明显优于对照组 n 2.局部治疗：雾化吸入抗结核药物已广 泛用于 EBTB辅助治疗，应用价值得到肯 定。 MiKi等将确诊的 34例 EBTB分成全身 治疗组和全身治疗加异烟肼 (INH)200 mg/d雾化吸入组，发现尽管两组痰菌培 养 (+)持续时间无明显差别，但在减轻支 气管狭窄和改善呼吸道症状上，雾化吸 入组明显优于对照组。 n (1)病变支气管药物灌注 n (2)其它气管内治疗：包括激光治疗，高 频电刀治疗，冷冻治疗，微波治疗和管 腔内安置支撑架及球囊扩张治疗大气道 狭窄等。 n 3.手术治疗： EBTB的手术适应证是： (1) 气管狭窄合并严重呼吸困难，有窒息先 兆者； (2)气管、支气管疤痕狭窄超过管 腔周径 2/3者，并合并反复感染，或有毁 损肺和支气管扩张者； (3)支气管狭窄合 并远端肺结核，有顽固性呼吸道症状， 抗结核治疗无效者。 预后 n 病期和是否及时正确治疗是决定预后的 关键。早期炎性