非哺乳期乳腺炎诊断与治疗ppt演示课件

. 1 非哺乳期乳腺炎的诊断与治疗 . 2 影响 非哺乳期乳腺炎发病率呈逐步增高趋势， 且容易复发，部分患者长期就诊，也有不 少患者因此切除乳房，严重影响患者的生 活质量，对女性的身心健康造成巨大影 响。 . 3 定义和分类 非哺乳期乳腺炎 （ nonlactationalmastitis） 是一组发生在女性非哺乳期的病原学证据 不明的非特异性炎症，其病理类型多样， 目前临床最常见的为以下两种： 导管周围乳腺炎 （ periductal mastitis, PDM ） 肉芽肿性小叶乳腺炎 （ Granulomatous lobular mastitis,GM）。 . 4 PDM与 GM . 5 第一部分 导管周围乳腺炎（ PDM） （ periductal mastitis ） . 6 诊断 PDM导管周围乳腺炎是乳头下输乳管窦变 形和扩张引起的一种非哺乳期非特异性炎 症，临床上常表现为急性、亚急性和慢性 炎症过程，并常复发和治疗困难。过去也 称乳腺导管扩张症和浆细胞性乳腺炎。 . 7 一、诊断标准 PDM缺乏诊断的金标准，主要结合临床表 现、微生物学和病理组织学进行综合分析 ，在排除其它感染性炎症和 GM的基础上作 出诊断 。 . 8 （一）临床表现 比例和年龄 PDM占乳腺疾病的比例在国外为 0.3% 2.0%， 国内为 1.9% 5.0%，占乳腺良性疾病的比例为 3.2%。 PDM的发病年龄见于性成熟后各个年龄段，国 外报道发病高峰年龄为 40 49岁，国内报道平 均年龄为 34 46岁， 40岁以下患者占 64%，国 外报告 40岁以上患者占 2/3，男性也有发病。 个人体会： 有两个年龄阶段： 1）未婚 12-22岁 2）已婚 30-50岁 . 9 临床表现 其首发症状常为乳房肿块，乳房脓肿，乳 头溢液，乳腺疼痛，乳腺瘘或窦道。部分 病例伴乳头内陷或伴急性炎症。乳房肿块 病变多位于乳晕 2cm环以内，常合并乳头内 陷。在某些病例中乳头溢液常为首发早期 症状，且为唯一体征，乳头溢液为淡黄色 浆液性和乳汁样，血性者较少。后期可出 现肿块软化而成脓肿，可为 “ 冷脓肿 ” ， 久治不愈或反复发作形成通向乳管开口的 瘘管，脓肿破溃或切开引流后形成窦道。 . 10 . 11 （二）病理组织学检查 空芯针穿刺组织学病理检查（ CNB）是 PDM诊 断的主要依据。主要表现为乳管扩张和浆细胞 浸润，其早期病理表现为导管不同程度的扩张 ，管腔内有大量含脂质的分泌物聚集，并有淋 巴细胞浸润，脓肿时大量淋巴细胞、中性粒细 胞浸润。后期病变可见导管壁增厚、纤维化、 导管周围出现小灶性脂肪坏死 ,周围可见大量 组织细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，尤以浆细 胞显著。若泡沫状组织细胞、多核巨细胞和上 皮细胞浸润可形成非干酪样坏死性肉芽肿（结 核样肉芽肿），需与乳腺结核和肉芽肿性乳腺 炎鉴别。 . 12 . 13 PDM活检标本的诊断标准： 活检病变符合上述改变，结合微生物学证 据和临床表现排除其它感染性乳腺炎、 GM 及其他乳腺良恶性疾病后可确诊。 . 14 （三）其他检查 1.实验室检查 2.影像学检查（超声， X线） 3.乳管镜检查（ FDS） 4.细针抽吸细胞学检查（ FNA） . 15 1.实验室检查 血常规： 多数白细胞计数正常，伴急性炎 症时白细胞计数可升高。 细菌学培养： 对溢液或脓液可进行细菌学 培养及抗酸杆菌检查。培养结果常出现无 细菌生长情况，但急性炎症期可培养出金 葡菌、链球菌和厌氧菌等。 . 16 2.影像学检查 影像学检查如 乳腺超声 及 乳腺 X线 检查是用 于排除乳腺癌等其他乳腺疾病的基础检查 手段，也是 GM患者随访中评估治疗效果的 重要检查方法，但对 GM和 PDM的确诊帮助 不大。 . 17 乳腺超声 PDM的超声像图易与乳腺癌混淆。超声像 图根据临床病理不同而表现得错综复杂， 但仍与病理发展有密切关系。根据病变发 展程度，超声图像分为四型。 . 18 乳腺超声 (1)低回声实质型：肿块表现为低回声 ,内部回声不均匀， 边缘多毛糙不规则，可呈树枝状、哑铃状、梭形等，无 明显包膜，但与周围正常腺体组织之间有一定的分界，彩色多普勒血流（ CDFI）于包块内检出血流信号； (2)单纯导管扩张型：局部腺体层结构略显紊乱，但无明 显团块回声，导管不同程度扩张，管腔内呈极低回声至无回声， CDFI 病灶内及周边无明显血流信号改变； (3)囊实混合型：肿块以低回声为主，可于实质性包块内 或其旁出现液性小暗区，并可伴有强回声斑点，肿块后方可部分增强，部分衰减， CDFI于实质部分内检出血流 信号； (4)囊性型：表现为单个或多个大小不一的液性暗区，类 似于蜂窝状，无规则聚集，后方回声增强，肿块无明显 境界。 . 19 乳腺 X线检查（ MG） PDM的 MG表现特异性不高，有时与乳腺癌 表现相似，主要表现为乳晕后区腺体密度 不均匀增高，边界不清，其中夹杂有条状 或蜂窝状、囊状透亮影，伴肿块的 PDM患 者 MG可表现为假毛刺状肿块，病变均为乳 晕后区。部分患者表现为乳晕周围皮肤增 厚，乳头回缩内陷，相应部位血管增粗， 同侧腋下淋巴结增大，伴小圆形中空钙 化。以上伴随 X线征象，可交替或同时出 现。 . 20 纤维乳管内窥镜（ FDS） 主要用于伴有乳头溢液的 PDM患者，排除 导管内乳头状瘤和导管原位癌。 PDM的镜 下表现为导管呈炎症改变伴絮状物或纤维 架桥网状结构。 . 21 细针抽吸细胞学检查（ FNA） 涂片中见到成熟的浆细胞增多，占各类细 胞的 50%以上，其次可见到淋巴细胞、中性 粒细胞、嗜酸性白细胞等。其确诊价值因 取材标本量限制仍存在争议。 . 22 诊断要点 诊断 PDM时应详细询问病史，了解发病的 原因和诱因；询问肿块及疼痛的性质、特 点、部位、程度和乳头溢液等异常症状； 了解治疗经过和复发情况；了解既往史， 个人史、婚育史情况及哺乳情况；评价疾 病对生活质量的影响。 . 23 诊断要点 排除其他疾病基础上，可按下列要点诊 断 具有上述典型临床表现者为临床疑诊， 安排进一步检查。 同时掌握微生物学证据并具备上述影像 特征者，可临床拟诊。 如再加上上述活检组织病理学特征者， 可以确诊。 . 24 二、疾病评估 PDM诊断成立后，需要进行疾病评估，以 利于全面估计病情和预后，制订治疗方 案。本病可分为四种临床类型。 . 25 临床类型 （一）隐匿型 （二）肿块型 （三）脓肿型 （四）瘘管型 . 26 临床类型 （一）隐匿型： 以乳房胀痛、轻微触痛或 乳头溢液为主要表现，约占 9.4%。非周期 性的乳房触痛和疼痛是 PDM常见的早期临 床症状之一。该疼痛与月经周期无关，但 在出现乳头溢液后疼痛一般会减轻或消 失。乳头溢液通常是间歇性的，多为单侧 溢液，可发生在多个导管。溢液可为血清 样，也可以是白色或黄色牙膏样或奶酪样 等。 . 27 临床类型 （二）肿块型： 此型最常见，乳腺肿块为 PDM首诊的主要表现，约占 74%，肿块多位 于乳晕周围，扁平或结节状，有时于乳头 或乳晕下可扪及增粗呈条索状的大导管， 可伴有乳头内陷（ 6%25%）。 . 28 临床类型 （三）脓肿型： 在慢性病变的基础上继发 急性感染形成脓肿，乳晕下脓肿在 PDM中 的发生率为 2.2%21%， 严重者可伴有潮 红、灼热、触痛以及可以移动的肿块，但 全身败血症症状少见。 . 29 临床类型 （四）瘘管型： 少见，约占 6.3%， PDM的 终末阶段，脓肿自行破溃或者切开引流术 后形成瘘管或窦道，经久不愈。 . 30 . 31 三、鉴别诊断： （一）肉芽肿性乳腺炎： GM的临床表现与 PDM相似，需组 织活检鉴别。 （二）乳腺癌： PDM以肿块为表现时需与乳腺癌鉴别，临床 表现和辅助检查均无特异性，需组织活检鉴别。 PDM呈非脓 肿性炎症改变时与炎性乳腺表现相似，需组织活检鉴别。 （三）导管内乳头状瘤： 以黄色浆液性或浆液血性溢液为主 要表现，乳管镜检查可见导管内隆起性病变。 （四）乳腺结核： 临床表现与 PDM相似，但部分患者伴有潮 热、盗汗、颧红、消瘦等全身表现，主要靠组织活检鉴别， 病灶中见典型结核结节、干酪样坏死 ,结节不以小叶为中心。 （五） 其他少见疾病如肉芽肿性血管脂膜炎、乳腺脂肪坏死、结节病、 Avenger肉芽肿和巨细胞动脉炎等，均需组织活 检鉴别。 . 32 四、诊断步骤 （一）病史和体检 （二）常规实验室检查 （三）影像学检查 （四） FDS（纤维乳管内窥镜） （五） CNB（粗针组织学穿刺活检） . 33 诊断步骤 （一）病史和体检 详细的病史询问应包括从首发症状开始的 各项细节；还要注意有无结核病史及接触 史，用药史（特别是抗精神病药物）、哺 乳史、吸烟、家族史、近期旅游史。体检 还应注意有无乳头溢乳及乳头内陷。 . 34 诊断步骤 （二）常规实验室检查 常规检查血常规、红细胞沉降率、 C反应蛋 白（ CRP）、血清泌乳素等。为鉴别乳腺结 核还应行 PPD试验检测。组织或脓液应行普 通细菌、厌氧菌培养及药敏试验检测，抗 酸杆菌检测。有条件可行分支杆菌培养。 . 35 诊断步骤 （三）影像学检查 乳腺超声及乳腺 X线检查用于初步排除乳腺 癌等其他乳腺疾病并明确病变范围。 . 36 诊断步骤 （四） FDS（纤维乳管内窥镜） 临床表现为乳头溢液者，乳管镜检查除外 乳管内隆起性病变。 . 37 诊断步骤 （五） CNB（粗针组织学穿刺活检） 是 PDM确诊的主要依据，其早期病理表现 为导管不同程度的扩张，管腔内有大量含 脂质的分泌物聚集，并有淋巴细胞浸润， 脓肿时大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润。 后期病变可见导管壁增厚、纤维化，导管 周围出现小灶性脂肪坏死，周围可见大量 组织细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润 ,，尤以 浆细胞显著。 . 38 五、治疗 根据 PDM的临床分期和类型不同，各阶段 的治疗方法亦不同。 PDM的治疗通常按分 型进行处理，以外科手术治疗为主，是本 病有效的治疗方法，但窦道型和脓肿型反 复发作时治疗困难。 . 39 治疗 陆续有学者从 PDM的脓肿和窦道中培养出 非结核分支杆菌（ NTM），如海分支杆菌 ，偶然分支杆菌，脓肿分支杆菌等，揭示 反复脓肿、窦道形成或切口长期不愈的 PDM患者存在 NTM感染可能。中华医学会 关于 NTM感染临床诊断指南中，肺外软组 织感染窦道形成或切口长期不愈者，可临 床诊断 NTM感染，确诊 NTM需行分枝杆菌 培养，基于这类病变有 NTM感染可能，一 般细菌培养阴性，一般抗生素治疗无效。 . 40 治疗 对有 病理检查确诊的 PDM尤其表现为脓肿 型和窦道型患者 ，采用抗分支杆菌药物如 利福平（ 0.45/d）、异烟肼（ 0.3/d）和乙胺 丁醇（ 0.75/d）或吡嗪酰胺（ 0.75/d）三联 药物治疗 9 12个月常有显著效果，无基础 病变者无需手术，而广泛病变者可避免全 乳切除。治疗期间需严密监测肝功能损 伤、眼损害等副反应，及时停药或更改治 疗方案。 . 41 . 42 治疗 （一）隐匿型 （二）肿块型 （三）脓肿型 （四）瘘管型 . 43 治疗 （一） 隐匿型 乳头溢液表现者首选 FDS检查，排除其他病 变后进行乳管冲洗治疗，经冲洗后非乳管 内肿瘤引起的溢液 73.7%停止，多数情况下 不用特别治疗。 . 44 治疗 （二）肿块型 手术是有效的治疗方法。约 5.5% 8.2%的 患者常因误诊为乳腺癌而行乳腺癌根治性 手术或全乳切除术，或 FNA查到癌细胞而行 乳腺癌根治术。所以，本病一定要在术前 有病理诊断情况下行手术治疗，肿块较大 者需先行 “ 三联抗分支杆菌药物 ” 治疗， 病变缩小稳定至 2cm左右时再行手术治疗， 否则容易复发。 . 45 治疗 （三）脓肿型 急性炎症常有细菌感染，特别是厌氧菌感染， 应取得细菌培养结果根据药敏应用抗生素和其 他抗炎治疗。急性期（脓肿）采用穿刺抽脓，不宜切开引流，并用广谱抗生素 +甲哨唑 1 2 周。有条件时可在脓肿基底行空芯穿刺活检确诊是 PDM还是 GM，并作细菌培养。炎症消退 后有基础病变者需先行 “ 三联抗分支杆菌药物” 治疗，病变缩小稳定至 2cm左右时再行手术 治疗，否则容易复发。脓肿破溃或切开引流后 可导致瘘管或窦道形成，也需行 “ 三联抗分枝 杆菌药物 ” 治疗。 . 46 治疗 （四）瘘管型 乳腺瘘管或窦道形成者，我们推荐应用 “ 三联 抗分枝杆菌 ” 药物治疗，大部分病例治疗 1-3 月窦道可愈合，部分需手术切除核心病灶或矫 正乳头内陷等基础病变，需在药物治疗后窦道 闭合，药物缩小稳定至 2cm以下时行手术治 疗。总疗程为 9-12月，期间需每 1-2月随访，定 期复查肝功能，若出现明显药物副反应，需酌 情换药或停药。多个严重乳腺瘘或窦道，并与 乳房皮肤严重粘连 ,形成较大肿块者，推荐应 用 “ 三联抗分枝杆菌 ” 药物治疗，避免全乳切 除。 . 47 六、疗效标准 结合临床症状和乳腺超声检查作为疗效判断标 准。 （一）缓解的定义 完全缓解是指完全无症状，查体及影像学评估均为阴性，窦道闭合为白色瘢痕状，停药 6个 月 /1年无复发。 （二）复发的定义 自然或经药物治疗进入缓解期后，临床症状再 发，最常见的是乳房肿块，脓肿、术后窦道形 成也多见。可通过空芯针穿刺活检证实后，按 原治疗原则给予相应治疗。 . 48 第二部分 肉芽肿性小叶乳腺炎（ GM） （ Granulomatous lobular mastitis）。 . 49 一、诊断标准 GM缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床 表现、影像学、微生物学和病理组织学进 行综合分析并随访观察。 . 50 （一）临床表现 GM是一种少见的、局限于乳腺小叶的良性 肉芽肿性炎症性病变，好发于已婚、哺乳 妇女 , 发病年龄在 17 52岁之间 ,而以 30 40岁为多见，于回乳后短时期内发病，部 分患者有外伤、感染或应用避孕药物史。 . 51 （一）临床表现 临床表现以乳房肿块为主，乳腺外周部位 特别是外上象限为多，肿块位于乳腺实质 内，无痛或轻微痛，表面皮肤不红或微红 ，肿块质硬，边界不清，可与皮肤或周围 组织粘连，伴同侧腋淋巴结肿大，但很少 有恶寒、发热等全身症状；病程短，常见 短期内增大迅速，治疗不当常反复发作， 皮下脓肿及破溃形成溃疡是常见并发症。 . 52 （二）实验室检查 血常规、红细胞沉降率、 CRP、血清泌乳 素、抗核抗体检测等。为鉴别乳腺结核还 应行 PPD试验检测。组织或脓液应行普通细 菌、厌氧菌培养及药敏试验检测，抗酸杆 菌检测。有条件应专门进行棒状杆菌培 养。 . 53 （三）影像学检查 1.超声检查 2. 钼靶 3.核磁共振 . 54 1.超声 GM超声像特点为低回声肿块 ,内部回声不均匀 ,边 缘不清，包膜不完整，后方回声衰减，血流丰 富。因其临床表现酷似乳腺癌，易造成误诊，甚 至有时误行乳腺癌根治术。 GM的声像图表现可分为 3种类型，其中主要是实 块型，其次为混合型及管状型。 实块型的声像图最为常见，且极易误诊为乳腺 癌。 混合型较易误诊为乳腺炎，声像图可类似乳腺脓 肿 ,但乳腺脓肿有较厚的壁，囊内可有沉积物回声，而 GM无此图像。 管状型的声像图需注意与 PDM的隐匿型相鉴别， 超声像可表现为单个条索状暗区或多个条索状暗 区无规则相连或聚集，后方回声一般无增强。 . 55 2. 钼靶 GM钼靶影像可为片状或结节状 ,，不规则 影，部分呈椭圆形。病灶表现为等密度或 稍高于腺体密度，边缘多数不清，可有长 毛刺或索条状影。有时与炎性乳腺癌的表 现十分相似，鉴别困难。 . 56 3.核磁共振 在区别乳腺炎症性疾病与乳腺恶性疾病中 ， MRI成像时间信号强度弧线测量可以提供 超声像和乳腺 X线影像不能提供的发现，然 而，组织活检仍然是唯一确切的诊断方 法。 当前 MRI还不能确定性炎性乳腺癌和乳腺 炎。动态增强在拟诊乳腺炎的病例随访方 面有一定价值，如果活检过后诊断仍不明 确， MRI仍有助于显示抗生素治疗效果以及 共存或混杂的炎性乳腺癌。 . 57 （四）病理组织学检查 GM的诊断对组织量及取材部位有一定要求 ，所以该疾病的确诊及与乳腺癌、乳腺结 核等良恶性乳腺疾病的鉴别一定要采用经 皮活检技术病理学检查，不宜用针吸细胞 学检查，容易误诊漏诊。 GM病理改变为：以乳腺小叶单位为中心的 肉芽肿性炎，可伴微小脓肿；小叶内有多 种炎细胞浸润，包括中性粒细胞、单核细 胞、淋巴细胞、上皮样细胞和多核巨细 胞。 . 58 . 59 . 60 诊断要点 在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断： 具备上述临床表现者可临床疑诊，安排进一 步检查； 同时具备白细胞升高、血沉快或 CRP（ C反 应蛋白）升高以及影像学特征者，可临床拟诊 ； 如再加上活检提示 GM的特征性改变且能排 除乳腺结核，可作出临床诊断； 如与导管周围乳腺炎或乳腺结核混淆不清但 倾向于乳腺结核者应按乳腺结核作诊断性治疗 1月，再行鉴别。 . 61 二、疾病评估 超声评估病变范围及炎症标志物，如血清 CRP水平亦是疾病活动性评估的重要参考指 标。 皮质类固醇激素治疗后病情稳定，且肿块 缩小至 2cm左右，即有手术指征。 . 62 三、鉴别诊断 本病误诊率较高，临床表现缺乏特征性， 酷似乳腺癌，且影像学检查无特异性，是 一种排除性诊断疾病，主要与 PDM、乳腺 癌、结节病和乳腺结核及其他 等疾病鉴 别。 . 63 三、鉴别诊断 1.PDM： 常见于有生育哺乳史的中年妇女，可有乳头发育不良、哺乳 不畅或中断史。 PDM常常以乳头溢液为初期表现，也有患者以肿块为始发症 状。肿块常位于乳晕下，其长轴多与乳腺导管走行一致。 多数肿块病史较长，变化缓慢，可持续静止在肿块期数月或 数年，亦有突然增大或缩小者，但绝少有消失者。 大部分患者局部会出现皮肤潮红，肿块软化、疼痛或隐痛， 但化脓期无明显跳痛，破溃后脓液中常夹有粉刺样物，并形 成通向输乳孔的瘘管，创口久不收敛或反复溃破，同侧腋下 淋巴结可有肿大。 确诊需组织活检，但应注意 PDM也可有肉芽肿改变，并非有 肉芽肿改变就是 GM。 . 64 三、鉴别诊断 PDM GM . 65 . 66 . 67 . 68 三、鉴别诊断 2.乳腺癌： 肿块大多质地坚硬，边界不清，活动度 差，可与皮肤及周围组织粘连固定，皮 肤呈现 “ 酒窝征 ” 或 “ 橘皮样 ” 改变。 多伴有腋窝淋巴结肿大，甚至融合固 定。晚期癌性溃疡呈菜花样或边缘高起 基底凹陷。 细胞学检查常可发现癌细胞；组织病理 学检查可明确诊断。 . 69 三、鉴别诊断 3.结节病： 结节病可发生在乳腺，与 GM临床表现相似，但结节 病一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病，除侵犯乳腺外，常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上 90% 以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋 巴结、肝、脾、肾、（骨、关节）、神经系统、心 脏等几乎全身每个器官均可受累。 病理上见界限清楚的上皮样细胞结节且血管壁内有 淋巴细胞浸润，无干酪样坏死，不见嗜中性白细胞 浸润。 本病为一种自限性疾病，大多预后良好，有自然缓 解的趋势。 . 70 三、鉴别诊断 4.乳腺结核： 是乳腺的一种慢性特异性感染，约占乳房疾病的 1% 2%，好发于青年哺乳期后的妇女，以 20 40岁 多见。 乳腺结核分为原发性和继发性。前者可由乳腺局部 创口感染或乳头感染经乳腺导管扩散至乳腺小叶引 起；后者是身体其他部位的结核病灶通过血行播散 或邻近组织直接延至乳腺所致，原发灶多为肺或乳 腺系膜淋巴结结核，经血行播散至乳腺，并潜伏存 在，在人体抵抗力下降时发病。 需组织活检确诊，可见典型 结核结节及干酪样坏死 ，周围未见扩张的导管，且病变结节不以乳腺小叶 为中心。 . 71 三、鉴别诊断 乳腺结核： 肉芽肿性乳腺炎与乳腺结核的鉴别相当困难，因 为除活检发现 干酪样坏死性肉芽肿 为乳腺结核诊 断的特异性指标外，两病在临床表现、影像学下 所见及活检所见常无特征性区别，然而干酪样坏 死性肉芽肿在活检中的检出率却很低。 因此强调，在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情况 下，鉴别依靠对临床表现、影像学表现及活检进 行综合分析。 伴有活动性肺结核，结核菌素试验强阳性；结合 镜下见典型的干酪样坏死，抗酸染色阳性，均倾 向于乳腺结核的诊断。 . 72 三、鉴别诊断 乳腺结核： 活检组织结核杆菌 DNA检测阳性有助 乳腺结核诊断， -干扰素释放试验阴性有助排 除乳腺结核。鉴别仍有困难者，予诊断性抗结 核治疗，治疗 1个月后病变明显好转，可作出 乳腺结核的临床诊断。 但这一观点仍存争议，因目前非结核分支杆 菌感染增加，临床表现与结核表现相同，抗结 核治疗同样有效，所以病理检查不能诊断结核 病变，并不能排除非结核分支杆菌感染。 . 73 三、鉴别诊断 5. 其它疾病： （ 1）乳腺放线菌病 （ 2）肉芽肿性血管脂膜炎 （ 3）脂肪坏死性肉芽肿 （ 4）感染性肉芽肿 （ 5）狼疮性乳腺炎 . 74 四、诊断步骤 （一）病史和体检： 详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节；还要注 意结核病史及接触史、免疫性疾病史、婚育史及哺乳情况、 近期旅游史、用药史（特别是抗精神病类药物）、吸烟、家 族史；关节症状。体检特别注意有无乳头溢液或乳头内陷。 （二）常规实验室检查： 组织或脓液细菌培养、抗酸杆菌检测等必要的病原学检查、血常规、红细胞沉降率、 CRP、自身免疫相关抗体等。 （三）影像学检查： 乳腺超声、钼靶、 MRI 可作为疑有乳房炎性肿块的初筛检查。 （四）排除乳腺结核相关检查 胸部 X线片、结核菌素（ PPD）试验，有条件行 -干扰素释放 试验。 . 75 五、疗效标准 （一）与激素治疗相关的特定疗效评价 1.激素无效：经相当于泼尼松 0.75mg/kg/d （泼尼松 30-60mg/d或甲基泼尼松龙 20mg/d ）治疗超过 2-4周，疾病仍无缓解。 2.激素依赖： 虽能保持疾病缓解，但激素 治疗 6周后，不能减量至维持剂量（泼尼松 5mg/d或甲基泼尼松龙 2-4mg/d； 在停用 激素 3个月内复发。 . 76 五、疗效标准 （二）复发 1.临床复发：在药物治疗结束后，复查乳腺 超声或临床查体发现复发病灶。 2.术后复发：手术切除后再次出现病理损 害。 3.停药反应及反跳现象：防止应用大剂量激 素期间突然停药引起症状反跳，患者应严 格遵循医嘱缓慢减量。 . 77 六、治疗 一、药物治疗 1.糖皮质激素 2.激素与甲氨蝶呤（ MTX）合用 3.免疫抑制剂