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从城乡居民医疗保障制度看我国社会保障 中存在的缺失 摘要：对于绝大多数家庭来说，一个病人就可能会拖 累全家，贫困的家庭往往与疾病相伴而生。从 1998 年起我 国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，随后又启动了新 型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助体系。广 东省作为我国经济发展的大省，在城镇职工基本医疗保险 方面和新型农村合作医疗制度方面，都走在其他各省市的 前端，因此，以广东省为代表的这两项医疗保险制度的实 施，可以给我们提供较为完整的认知，从中反思我国社会 保障，尤其是医疗保障制度中存在的公平缺失。 关键词：城镇职工；基本医疗保险制度；新型农村合 作医疗制度；公平缺失 一、广东省医疗保障制度的现状 广东省医疗保障制度正从城镇职工向城乡居民、灵活 就业人员、外来务工人员、未成年人、大学生扩展，具有 广东特色、覆盖城乡居民的、多层次的医疗保障体系已基 本形成。迄今为止，广东全省所有市均实施城镇居民基本 医疗保险制度，与城镇职工基本医疗保险制度和新型农村 合作医疗共同构成了覆盖城乡各类人群的医疗保险制度。 与此同时，广东部分地区已经开始探索整合城镇职工基本 医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的 管理资源和制度政策。佛山、中山、珠海等市相继建立了 城乡居民基本医疗保险制度，东莞和深圳建立了三位一体 的社会基本医疗保险制度，为进一步深化医疗保险制度改 革，提高农村居民医疗保障水平，消除城乡医疗保障差别 进行了有益的探索。 二、城镇职工医疗保险制度 以广州市为例：根据广州市城镇职工基本医疗保险 试行办法中规定，在职职工的缴费基数为本人上年度申 报个人所得税工资、薪金税项的月平均数。在职职工个人 应当按其缴费基数的 2缴纳基本医疗保险费，用人单位则 按其缴费基数的 8缴纳。国有企业下岗职工的基本医疗保 险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按 照上年度本市职工月平均工资的 60为缴费基数代职工缴 纳。广州市住院基本医疗费用统筹基金的起付标准，以上 年度本市职工年平均工资为基数，每次住院按以下标准确 定：在职职工：一级医院 4；二级医院 6；三级医院 10。退休人员：一级医院 2.8；二级医院 4.2；三级 医院 7。门诊特定项目基本医疗费用统筹基金起付标准， 以上年度本市职工年平均工资为基数，年度累计按在职职 工 10、退休人员 7确定。参保人员住院和门诊特定项 目基本医疗费用，须由统筹基金支付的，本年度累计最高 限额为上年度本市职工年平均工资的 4 倍。 统筹基金按本办法规定的支付住院和门诊特定项目基 本医疗费用比例为：在职职工：一级医院为 90；二级医 院为 85；三级医院为 80。退休人员：一级医院为 93；二级医院为 89.5；三级医院为 86。此外，广州 市还设立有重大疾病医疗补助金，用于支付参保人员在一 个年度内累计超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用。 参保人员年度累计超过统筹基金最高支付限额对应的基本 医疗费用，由重大疾病医疗补助金按 90支付至 10 万元， 个人负担 10；超过重大疾病医疗补助金支付 10 万元对应 的基本医疗费用，重大疾病医疗补助金按 95支付至 15 万 元，个人负担 5。 三、新农村合作医疗制度 XX 年新型农村合作医疗已经实现覆盖广东省所有的县、 镇和 96的行政村。XX 年，广东省财政对欠发达地区的补 贴标准从每人每年 25 元年提高到 35 元，且看门诊、生小 孩也可望报销。到了 XX 年，对城镇居民医保和新农合的补 助标准提高到每人每年 120 元。从 XX 年月日起，广东 全省参合人员在乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院费 用补偿比例统一调整到 60、50、30以上，住院补偿 封顶线达到万元以上。到了 XX 年，新农合筹资水平达到 110 元以上，住院补偿封顶线达到万元以上。全省参合人 员在乡镇、县和县外住院费用补偿比例提高到 70、60、40，实际住院总补偿水平不低于 40。 四、城、乡医疗保险制度中存在的公平缺失 覆盖率方面，除了广州、珠海、佛山等几个经济条件 较好的市，达到了新农合覆盖率 90以上之外，其余各市 的平均参合率仅为 61.5。而各地市城镇职工医疗保险的 覆盖率即使没有达到 100，也应该会在 90以上。保障 水平方面，08 年广州市城市居民人均可支配收入为 25317 元。按规定，以广州市城市居民人均可支配收入为基础， 每人缴纳的医疗费用为 1113.95 元，而真实的缴费基础个 人月工资实际上是要远大于可支配收入的，个人缴纳的医 疗费用每年则要高于 1113.95 这个数字。以人均可支配收 入为基础，只要医疗费用在 2500 元-10 万元，就可以动用 医疗保险的统筹基金。而根据新农合的规定，若乡镇医院 的医疗水平不能满足疾病的治疗需求，参合农民就必须转 入县城或者县外医院治疗，这就会造成治疗费用势必上涨， 而得到的住院补偿比例却下降了 20-30。在缴费水平与 保障水平的对应性方面，XX 年农村居民人均纯收入 9828 元。 按照“XX 年人均筹资标准为 110 元，农民个人缴费部最低 标准为 20 元”，拿最低标准作测算，参合农民缴纳 20 元 享受新农合，XX 年，“住院补偿封顶线达到万元以上”， 对应性为 2050000=0.04；按照上面的算法，城镇职工 的对应性为 225317100000=0.51。在缴费率方面， 按上面提供的数据，08 年参合农民缴费率为 109828=0.1，城镇职工的缴费率为 2。后者是前者的 20 倍，而缴费水平与保障水平的对应性方面，后者为前者 的 12.75 倍，两相对比，再加上城镇职工收入本来就比农 村人口收入多很多了，差距就不大了。在保险医疗费用的 过程中，目前，参合农民只有在县、区内的医疗机构住院 才能够即付即补，但在县、区外的医疗机构住院，就要备 齐相关材料后到县、区新农和管理办公室报销，有时由于 材料不齐，需要往返几趟，不少农民感到麻烦。并且，目 前的新农合制度主要是以大病统筹为主，实行住院报销制 度，对于门诊看病，一些地方还没有纳入新农合报销范畴。 在公共医疗资源的使用性方面，新农合参合人员能在 乡镇卫生院、县级医院、县外医院诊疗时享有医疗保险， 而城镇职工可以在市内各大医院享有医疗保险，并且在各 不同级别医院的得到的基本医疗费用补偿都有 80以上。 很明显，卫生院、县级医院得到的政府财政投入和所能提 供的医疗条件都是十分有限的，在老龄化状况越发严重的 现在，伴随着老龄化而产生的各种心血管病症也并不少见， 而心血管疾病往往需要长期的治疗，在特殊情况下，更是 需要大量的药物、高水平的医疗诊断，这是在医疗条件较 差的乡镇、县级医院难以得到满足的。 站在社会公平的角度，同为社会公民的农村居民，并 没有得到相应的待遇。一方面，应该大力发展新农村合作 医疗制度。另一方面，完善现行政策，扩大新农村合作医 疗的覆盖范围，提高农村居民的参保积极性；建立富有弹 性的合作医疗筹资机制，把新农合经办机构的运转经费纳 入转移支付体系，以解决困难地区运转经费短缺的问题。 新型农村合作医疗制度是农村医疗卫生体制中的重要部分， 作为一项制度安排，它同时也是一个实践过程，为了充分 发挥新农合制度的效能，需要对制度本身存在的问题有清 晰的认识，不断实现具体制度与管理的创新，这样才能不 断完善整个新农合制度，在现阶段实现新农合的可持续运 行。 基本保障体系建设还将面临进一步提高保障水平、新 农合与城镇居民基本医疗保险的衔接、跨地区医保等问题。 我国城乡居民医疗需求和医疗消费水平差异很大，目前还 不宜过快对城乡医保进行统一。因此，如何在现阶段尽快 实现全民医保的既定目标，提高农村居民的医疗水平待遇， 减少城乡之间的差距，最终实现社会公平、社会稳定、发 展的目标，才是重中之重。 参考文献： 1、余知都,新