临床微生物室在抗感染目标治疗中的作用PPT课件

临床微生物室在抗感染临床微生物室在抗感染 目标治疗中的作用目标治疗中的作用 1 严峻的感染形势严峻的感染形势 感染性疾病并没有象人类曾经所预料的那样随感染性疾病并没有象人类曾经所预料的那样随 着抗感染化疗时代的到来而逐一销声匿迹。多着抗感染化疗时代的到来而逐一销声匿迹。多 种原因造成的种原因造成的 易感人群增加易感人群增加 ; 多重耐药菌多重耐药菌 如甲氧西林耐药的金葡菌（如甲氧西林耐药的金葡菌（ MRSA） 、产、产 ESBL的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌、泛耐药的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌、泛耐药 的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等不断涌现并的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等不断涌现并 持续蔓延，原先少见的病原如曲霉菌、念珠菌持续蔓延，原先少见的病原如曲霉菌、念珠菌 等深部真菌越来越常见等深部真菌越来越常见 ; 新发感染病原新发感染病原 如如 SARS、禽流感、手足口病、甲、禽流感、手足口病、甲 型型 H1N1流感等也此起彼伏，感染性疾病仍然是流感等也此起彼伏，感染性疾病仍然是 人类关注的热点。人类关注的热点。 2 临床微生物实验室在感染诊疗临床微生物实验室在感染诊疗 中的地位中的地位 改变感染性疾病的预后，关键是疾病的早期诊断改变感染性疾病的预后，关键是疾病的早期诊断 和有效的抗感染治疗。和有效的抗感染治疗。 临床微生物检验在感染性临床微生物检验在感染性 疾病的诊断和治疗中，具有决定性价值疾病的诊断和治疗中，具有决定性价值 。感染主。感染主 要是由病原微生物引起的，微生物正确检验，是要是由病原微生物引起的，微生物正确检验，是 建立准确的感染性疾病病原学诊断和针对性的给建立准确的感染性疾病病原学诊断和针对性的给 予抗感染治疗的前提和基础。良好的微生物检验予抗感染治疗的前提和基础。良好的微生物检验 ， 可以缩短感染确诊的时间可以缩短感染确诊的时间 ，同时可以使抗感染，同时可以使抗感染 治疗准确率提高，从而达到降低医疗费用、改善治疗准确率提高，从而达到降低医疗费用、改善 疾病预后。疾病预后。 而错误的微生物检验，将导致错误的而错误的微生物检验，将导致错误的 病原学诊断和错误的临床用药决策。病原学诊断和错误的临床用药决策。 3 连续连续 7年度分离的最常见的革兰阴性菌（年度分离的最常见的革兰阴性菌（ 株数）株数） 菌株数 554 1048 1348 1542 1291 1678 1949 总菌株 4 抗感染领域的世界性难题：细菌耐药性抗感染领域的世界性难题：细菌耐药性 急性呼吸道感染、肠道感染性疾病、急性呼吸道感染、肠道感染性疾病、 AIDS 、痢疾和结核等世界范围的疾病占致死感、痢疾和结核等世界范围的疾病占致死感 染性疾病的染性疾病的 85%。 引起人类疾病的主要病原体，如细菌、病引起人类疾病的主要病原体，如细菌、病 毒、真菌和分枝杆菌对抗生素产生耐药性毒、真菌和分枝杆菌对抗生素产生耐药性 是是 21世纪全球公共卫生面临的最严重的威世纪全球公共卫生面临的最严重的威 胁之一。胁之一。 5 临床关注的几个主要细菌耐药问题临床关注的几个主要细菌耐药问题 G+ 球菌耐药现状 耐青霉素肺炎链球菌（ PRP） 耐甲氧西林的葡萄球菌 （ MRSA/MRSE） 耐万古霉素的肠球菌（ VRE） 6 ICU Patients Non-ICU Patients Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315. 医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌 7 G- 杆菌耐药现状 ESBL 超广谱 -内酰胺酶 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 AmpC 染色体介导 I型 -内酰胺酶 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 多重耐药的非发酵菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌等 MDR多重耐药菌 8 ICU Patients Non-ICU Patients 医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌 Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.9 l 疾病的严重性加剧 l 严重免疫功能缺陷病人增多 l 更新的设备和疗法 l 社区耐药性 l 控制感染的方法无效或效果不好 l 预防给药和经验用药增加 l 单位区域在单位时间里抗生素的使用剂量增加 导致耐药性增强的因素导致耐药性增强的因素 10 抗生素的选择作用抗生素的选择作用 敏感细菌被杀死，基因突变后不敏感的敏感细菌被杀死，基因突变后不敏感的 细菌则可能存活下来细菌则可能存活下来 细菌也可主动出击，用水解酶灭活抗生细菌也可主动出击，用水解酶灭活抗生 素药物素药物 将突变基因遗传给下一代，还可以通过将突变基因遗传给下一代，还可以通过 直接接触，质粒传递等方式把耐药性传直接接触，质粒传递等方式把耐药性传 递给异种菌株 递给异种菌株 11 耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因 耐药菌传播增加耐药菌传播增加 ： 通过医护人员尤其通过医护人员尤其 手的接触，细菌在手的接触，细菌在 病人间交叉寄生造病人间交叉寄生造 成耐药菌株在医院成耐药菌株在医院 内的传播，以及随内的传播，以及随 后通过宿主病人的后通过宿主病人的 转移，耐药菌在医转移，耐药菌在医 院间甚至社区进行院间甚至社区进行 传播传播 12 PFGE指纹分析指纹分析 A B Non-PDR bp 13 耐药细菌感染的后果耐药细菌感染的后果 细菌耐药的直接后果细菌耐药的直接后果 增加患者住院时间与住院率增加患者住院时间与住院率 增加死亡率增加死亡率 增加感染发病率增加感染发病率 (MRSA, VRE, ESBL) 增加医疗费用增加医疗费用 间接后果间接后果 无法治疗的感染无法治疗的感染 对生产力损失对生产力损失 估计美国每年损失：估计美国每年损失： $40亿美元亿美元 14 预防细菌耐药性的预防细菌耐药性的 12项措施：项措施： 1. 接种疫苗接种疫苗 2. 拔除导管拔除导管 3. 针对性病原治疗针对性病原治疗 4. 专家会诊专家会诊 5. 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用 6. 应用当地资料应用当地资料 7. 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染 8. 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖 9. 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证 10.及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物 11.隔离病原菌隔离病原菌 12. 阻断传播链阻断传播链 有效地诊断和治疗感染 预防感染 合理应用抗菌药物 预防传播 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults 15 预防细菌耐药性的关键策略预防细菌耐药性的关键策略 有效诊断和治疗感染有效诊断和治疗感染 针对病原治疗针对病原治疗 目前的标本送检率低，标本合格率低，目前的标本送检率低，标本合格率低， 重复送检率低。重复送检率低。 16 抗感染药物应用的误区 用在非感染性疾病或抗感染治疗无效的情况 应用抗菌药物治疗定植 过度联合应用抗菌药物 对持续发热的病人长时间应用抗菌药物 需要外科干预的情况下没能及时给予干预 不必要的家庭应用 IV抗菌药物 17 我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 1） 抗菌药物选择错误抗菌药物选择错误 药物选择必须根据疾病本身与患者全身情况综药物选择必须根据疾病本身与患者全身情况综 合考虑，临床医师错误选用药物的比例虽然不合考虑，临床医师错误选用药物的比例虽然不 高，但后果却非常严重，必须加以重视，应尽高，但后果却非常严重，必须加以重视，应尽 力克服。如治疗细菌性感染时的抗生素选择，力克服。如治疗细菌性感染时的抗生素选择， 必须根据感染病原菌与抗生素抗菌谱选择适当必须根据感染病原菌与抗生素抗菌谱选择适当 药物药物 18 我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 1） 各种感染都不加选择的使用第三代头孢菌素的情各种感染都不加选择的使用第三代头孢菌素的情 况却非常普遍。况却非常普遍。 对患细菌性感染疾病的儿童，无顾忌地使用氨基对患细菌性感染疾病的儿童，无顾忌地使用氨基 糖苷类或四环素类抗生素；糖苷类或四环素类抗生素； 对青霉素过敏患者使用对青霉素过敏患者使用 B内酞胺类药物等也是非常内酞胺类药物等也是非常 危险的。危险的。 19 用药剂量不正确用药剂量不正确 适当的用药剂量是保证药物有效与安全的基础，用药剂量适当的用药剂量是保证药物有效与安全的基础，用药剂量 不足难于发挥药物治疗效果，用药剂量过大又易招致药物不足难于发挥药物治疗效果，用药剂量过大又易招致药物 不良反应。不良反应。 青霉素青霉素 G半衰期只有半衰期只有 30分钟，临床需每日多次用药才能保证其抗感分钟，临床需每日多次用药才能保证其抗感 染治疗效果，但门诊病人每日大剂量一次用药并不少见，如染治疗效果，但门诊病人每日大剂量一次用药并不少见，如 400万万 单位静脉滴注，按此用法，虽每日青霉素单位静脉滴注，按此用法，虽每日青霉素 G用量很大，但实际上病用量很大，但实际上病 人体内大部分时间没有抗生素存在，治疗效果难以保证；人体内大部分时间没有抗生素存在，治疗效果难以保证； 部分临床医师害怕氨基糖苷类药物潜在的不良反应，用药多剂量部分临床医师害怕氨基糖苷类药物潜在的不良反应，用药多剂量 偏小，这样作为浓度依赖性的药物难以发挥其抗菌效果。偏小，这样作为浓度依赖性的药物难以发挥其抗菌效果。 我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 2） 20 我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 3） 给药途径错误给药途径错误 药物性质决定药物需采用不同给药途径，口服不吸收抗生素治疗全药物性质决定药物需采用不同给药途径，口服不吸收抗生素治疗全 身性感染是一般采用注射给药方式，如氨基糖苷类抗生素口服不吸身性感染是一般采用注射给药方式，如氨基糖苷类抗生素口服不吸 收，口服用药只适于清洁肠道目的；万古霉素静脉滴注治疗全身性收，口服用药只适于清洁肠道目的；万古霉素静脉滴注治疗全身性 感染，但用于治疗抗生素相关腹泻是则需要口服给药。在临床用药感染，但用于治疗抗生素相关腹泻是则需要口服给药。在临床用药 中的另一种不良趋向为偏爱使用静脉注射给药，部分患者与医师认中的另一种不良趋向为偏爱使用静脉注射给药，部分患者与医师认 为静脉注射给药起效快，治疗效果优于口服给药，即或是普通感冒为静脉注射给药起效快，治疗效果优于口服给药，即或是普通感冒 发热也要求使用静脉输液，这即增加医疗费用、加重医院工作负担发热也要求使用静脉输液，这即增加医疗费用、加重医院工作负担 ，还有可能产生相关的不良反应，如输液反应。，还有可能产生相关的不良反应，如输液反应。 21 我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 4） 忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌 如部分喹诺酮类药物与氨茶碱合用，可能减缓如部分喹诺酮类药物与氨茶碱合用，可能减缓 氨茶碱代谢，血药浓度增加而产生不良反应；氨茶碱代谢，血药浓度增加而产生不良反应； 万古霉素与氨基糖苷类药物合用增加肾毒性。万古霉素与氨基糖苷类药物合用增加肾毒性。 头孢菌素不宜与氨基糖类药物配伍输注。头孢菌素不宜与氨基糖类药物配伍输注。 22 我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 5） 抗菌药物用药时间不足或过长抗菌药物用药时间不足或过长 结核病结核病 外科手术应用抗生素预防感染。外科手术应用抗生素预防感染。 临床应用抗生素还存在急于求成的思想，抗菌药物频临床应用抗生素还存在急于求成的思想，抗菌药物频 繁更换，一个病人循环使用多种抗生素的现象比较普繁更换，一个病人循环使用多种抗生素的现象比较普 遍，特别是在严重感染者更是如此，成为细菌耐药的遍，特别是在严重感染者更是如此，成为细菌耐药的 重要原因。重要原因。 23 我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 6） 抗菌药物大处方抗菌药物大处方 大处方不仅加重患者负担、造成医药资源浪费大处方不仅加重患者负担、造成医药资源浪费 ，而且增加不良反应发生机会，甚至产生无法，而且增加不良反应发生机会，甚至产生无法 预计的严重后果预计的严重后果 。 24 我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 7） 无适应症使用抗菌药物无适应症使用抗菌药物 抗生素是治疗细菌感染有效的药物，对非感染性疾病抗生素是治疗细菌感染有效的药物，对非感染性疾病 以及非细菌性感染治疗无效，我国抗生素使用量占所以及非细菌性感染治疗无效，我国抗生素使用量占所 有药品的有药品的 30%以上，门诊病人使用率在以上，门诊病人使用率在 50%以上，住以上，住 院患者的使用率不低于院患者的使用率不低于 60%，但实际患感染性疾病的，但实际患感染性疾病的 患者比例远低于此，部分病人使用抗生素完全缺乏指患者比例远低于此，部分病人使用抗生素完全缺乏指 南。南。 25 我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 8） 不必要的多种药物联合或重复使用不必要的多种药物联合或重复使用 联合用药主要适用于多重细菌感染、严重感染以及避免细菌耐药联合用药主要适用于多重细菌感染、严重感染以及避免细菌耐药 为目的，临床调查发现住院患者联合使用抗生素的比例约为目的，临床调查发现住院患者联合使用抗生素的比例约 30%， 儿童患者更高达儿童患者更高达 60%以上，不同商品名的同一种药物重复使用也以上，不同商品名的同一种药物重复使用也 是有发生，不合理抗生素联合使用可能降低治疗效果、增加不良是有发生，不合理抗生素联合使用可能降低治疗效果、增加不良 反应发生、促进耐药细菌的出现。反应发生、促进耐药细菌的出现。 如青霉素联合苯唑西林治疗小儿呼吸道感染、可乐必妥如青霉素联合苯唑西林治疗小儿呼吸道感染、可乐必妥 (进口左旋氧进口左旋氧 氟沙星氟沙星 )联合利复星联合利复星 (国产左旋氧氟沙星国产左旋氧氟沙星 )治疗肺炎等屡见不鲜。治疗肺炎等屡见不鲜。 26 我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 9） 用药不足用药不足 用药不足也是不合理用药的一种，在某种意义上仍然是用药不足也是不合理用药的一种，在某种意义上仍然是 一个比较严重的问题，如结核病需要多种药物联合使一个比较严重的问题，如结核病需要多种药物联合使 用，既可缩短疗程、也可避免细菌耐药产生，但临床用，既可缩短疗程、也可避免细菌耐药产生，但临床 实际却患者用药断断续续直至出现严重并发症与细菌实际却患者用药断断续续直至出现严重并发症与细菌 耐药。耐药。 27 致病菌不明 撒大网？ 病原菌变迁 耐药情况复杂 药物应用 （药效学、 ADR） 经验？ 经验性治疗 28 卫生部卫生部 为推动合理使用抗生素，规范医疗机构和为推动合理使用抗生素，规范医疗机构和 医务人员用药行为，医务人员用药行为， 2004年年 9月出台月出台 抗菌抗菌 药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则 ，标志政府对此，标志政府对此 问题更加重视。问题更加重视。 29 山东省卫生厅山东省卫生厅 一是二级以上医疗机构对住院病人进行抗菌治疗一是二级以上医疗机构对住院病人进行抗菌治疗 前，前， 必须先留取相应样本做细菌培养，明确病原必须先留取相应样本做细菌培养，明确病原 菌和药敏结果后，再有针对性地进行抗菌治疗。菌和药敏结果后，再有针对性地进行抗菌治疗。 其他不具备条件的医疗机构，可将标本送附近有其他不具备条件的医疗机构，可将标本送附近有 条件的医院进行细菌培养。条件的医院进行细菌培养。 三是三是 二级以上医疗机构必须建立符合标准的临床二级以上医疗机构必须建立符合标准的临床 微生物实验室，开展病原微生物培养、分离、鉴微生物实验室，开展病原微生物培养、分离、鉴 定及细菌药物敏感试验，及时报告细菌药敏试验定及细菌药物敏感试验，及时报告细菌药敏试验 结果。结果。 目前不具备条件的，可成立地区性微生物目前不具备条件的，可成立地区性微生物 中心实验室，或者依托邻近医院的微生物实验室中心实验室，或者依托邻近医院的微生物实验室 开展临床病原检测工作。开展临床病原检测工作。 30 临床微生物室临床微生物室 能为临床提供哪些帮助？能为临床提供哪些帮助？ 31 临床临床 微生物检验的主要任务微生物检验的主要任务 对微生物标本做出快速、准确的对微生物标本做出快速、准确的 鉴定鉴定 报报 告，及时满足临床的需要；告，及时满足临床的需要； 进行有关抗菌进行有关抗菌 药药 物耐药性物耐药性 方面的各种试方面的各种试 验，受理抗菌药物合理应用的咨询；验，受理抗菌药物合理应用的咨询； 密切结合临床，与临床医师讨论、研究密切结合临床，与临床医师讨论、研究 及及 处理处理 有关感染性疾病的问题；有关感染性疾病的问题； 参与抗菌药物临床合理应用的参与抗菌药物临床合理应用的 管理管理 和医和医 院感染监测、控制和管理。院感染监测、控制和管理。 32 世界卫生组织（世界卫生组织（ WHO）对临床微生）对临床微生 物实验室提出三项指导性方针物实验室提出三项指导性方针 ： （ 1）临床微生物实验室尽可能把目标集中）临床微生物实验室尽可能把目标集中 在在 快速诊断快速诊断 方面；方面； （ 2） 显微镜检查显微镜检查 对建立快速的初步诊断具对建立快速的初步诊断具 有很大价值；有很大价值； （ 3）实验室人员必须）实验室人员必须 主动与临床结合，将主动与临床结合，将 实验室数据转化为临床有用的信息。实验室数据转化为临床有用的信息。 33 细菌室参加会诊的病历细菌室参加会诊的病历 1 患儿患儿 8岁男，河北省保定市顺平县，岁男，河北省保定市顺平县， 1年前年前 下颏部出一米粒大小的脓疱，扩展波及整下颏部出一米粒大小的脓疱，扩展波及整 个下颏部，融合呈增殖性斑块，当地诊断个下颏部，融合呈增殖性斑块，当地诊断 为为 “增殖性脓皮病增殖性脓皮病 ”，抗炎不详，半年后痊愈，抗炎不详，半年后痊愈 ， 2个月前鼻中隔外再次出现脓疱，抓后破个月前鼻中隔外再次出现脓疱，抓后破 溃，增大至鼻孔周围。溃，增大至鼻孔周围。 34 35 细菌室参加会诊的病历细菌室参加会诊的病历 1 03-12-3入入 PUMCH：增殖性脓皮病？：增殖性脓皮病？ 芽生菌样脓皮病？芽生菌样脓皮病？ 12-4：鼻周破损组织做真菌，厌氧菌和需氧菌培：鼻周破损组织做真菌，厌氧菌和需氧菌培 养养 Pt： 17X109/L, WBC12.1X109/L 12-8：培养（），：培养（）， r-球蛋白，球蛋白， IgA,G,M均低。均低。 经验治疗：可乐必妥，克林霉素，庆大霉素，来经验治疗：可乐必妥，克林霉素，庆大霉素，来 立信，立信， 万古霉素万古霉素 12-12： “请细菌室会诊请细菌室会诊 ” 活检组织培养活检组织培养 36 MRSCoN 草绿色链球菌 内氏放线菌（ A. naeslundii） SCON 草绿色链球菌 内氏放线菌 37 细菌室参加会诊的病历细菌室参加会诊的病历 1 12-22：治疗建议：治疗建议： 首选青霉素或联合克林霉素，首选青霉素或联合克林霉素， 治疗治疗 2-6W，有腹泻为克林霉素所致，停用，有腹泻为克林霉素所致，停用 改口服青霉素改口服青霉素 V或阿莫西林。或阿莫西林。 12-24：目标治疗青霉素克林霉素：目标治疗青霉素克林霉素 04-1-23：增殖斑块缩小，骚痒减轻，出院。：增殖斑块缩小，骚痒减轻，出院。 38 微生物实验室的职责微生物实验室的职责 u报告细菌耐药流行趋势；报告细菌耐药流行趋势； u临床标本分离出的微生物特殊的耐药现象；临床标本分离出的微生物特殊的耐药现象； u调查耐药菌流行提供微生物学支持等。调查耐药菌流行提供微生物学支持等。 目的：为临床抗感染经验治疗提供帮助。目的：为临床抗感染经验治疗提供帮助。 39 应用当地资料应用当地资料 细菌耐药性在不同时间、地区、人群细菌耐药性在不同时间、地区、人群 、 医院、科室及住院时间存在差异。医院、科室及住院时间存在差异。 合理应用抗菌药物 40 41 42 2009年大肠杆菌敏感率年大肠杆菌敏感率 43 2009年肺炎克雷伯菌敏感率年肺炎克雷伯菌敏感率 44 45 绿脓杆菌敏感率绿脓杆菌敏感率 46 鲍曼不动杆菌敏感率鲍曼不动杆菌敏感率 47 48 49 50 总总 结结 本次细菌耐药性监测结果发现本次细菌耐药性监测结果发现 1临床分离的细菌中，临床分离的细菌中， 革兰阴性菌革兰阴性菌 1335株，占株，占 66.7%；革兰阳性菌；革兰阳性菌 669株，占株，占 33.3%. 2大肠埃希菌产 ESBL株检出率 71.7，克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 )产 ESBLs株检出率 54.04。 3多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌检出率明 显增高，占 20%以上 。 51 总结总结 葡萄球菌中主要以金黄色葡萄球菌感染为葡萄球菌中主要以金黄色葡萄球菌感染为 主，主， MRSA的检出率为的检出率为 45.04%；凝固酶阴性；凝固酶阴性 葡萄球菌中葡萄球菌中 MRSCON的检出率为的检出率为 53.2%。 肠球菌中屎肠球菌的耐药率明显高于粪肠肠球菌中屎肠球菌的耐药率明显高于粪肠 球菌。球菌。 52 总结总结 革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌和凝固酶革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌和凝固酶 阴性葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、利阴性葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、利 奈唑胺保持奈唑胺保持 100%敏感；对青霉素、红霉素敏感；对青霉素、红霉素 耐药率较高，对克林霉素耐药率在耐药率较高，对克林霉素耐药率在 61%- 76%，均不适合作经验用药。，均不适合作经验用药。 肠球菌则仅对万古霉素、替考拉宁、利奈肠球菌则仅对万古霉素、替考拉宁、利奈 唑胺、呋喃妥因敏感，对其余药物耐药率唑胺、呋喃妥因敏感，对其余药物耐药率 均高。均高。 53 临床微生物实验室的发展临床微生物实验室的发展 54 细菌引起感染的诊断细菌引起感染的诊断 各种临床标本的细菌培养、厌氧菌培养各种临床标本的细菌培养、厌氧菌培养 各种标本的革蓝染色各种标本的革蓝染色 血清降钙素原（血清降钙素原（ PCT）检测）检测 腹泻病人大便菌群失调检测腹泻病人大便菌群失调检测 拟开展难辨梭菌毒素检测拟开展难辨梭菌毒素检测 55 真菌引起感染的诊断真菌引起感染的诊断 各种临床标本的真菌培养各种临床标本的真菌培养 真菌涂片检查真菌涂片检查 真菌真菌 D-葡聚糖检测、葡聚糖检测、 GM试验试验 脑脊液墨汁染色脑脊液墨汁染色 隐球菌荚膜抗原乳胶凝集：诊断及疗效监隐球菌荚膜抗原乳胶凝集：诊断及疗效监 测测 56 其他病原体引起的感染诊断其他病原体引起的感染诊断 肺炎支原体抗体检测肺炎支原体抗体检测 肥大外斐反应检测伤寒感染肥大外斐反应检测伤寒感染 抗酸染色检测抗酸杆菌，如：结核杆菌抗酸染色检测抗酸杆菌，如：结核杆菌 结核荧光定量结核荧光定量 PCR检测检测 57 报告方式的改进报告方式的改进 1 血培养的三级报告制度：血培养的三级报告制度： 1、阴性报告：培养两天发初步报告：、阴性报告：培养两天发初步报告： 2天天 培养无细菌生长，继续培养中；最终报告培养无细菌生长，继续培养中；最终报告 时间为时间为 5天；天； 2、阳性报告：机器报警当天根据染色结果、阳性报告：机器报警当天根据染色结果 会给临床初步形态学报告；第二天会给临会给临床初步形态学报告；第二天会给临 床初步药敏报告；第三天发正式鉴定及药床初步药敏报告；第三天发正式鉴定及药 敏报告。敏报告。 58 报告方式的改进报告方式的改进 2 其它临床标本的二级报告方式：其它临床标本的二级报告方式： 1、标本接收当天进行染色，报告临床标本的图片、标本接收当天进行染色，报告临床标本的图片 染色结果，内容包括：白细胞、上皮细胞数量（染色结果，内容包括：白细胞、上皮细胞数量（ 椐此判断标本是否合格）、是否检出细菌或真菌椐此判断标本是否合格）、是否检出细菌或真菌 及其形态、是否有白细胞吞噬现象；及其形态、是否有白细胞吞噬现象； 2、尽量在收到标本的两天发出正式报告（包括药、尽量在收到标本的两天发出正式报告（包括药 敏结果）；敏结果）； 3、胸腹水或脑脊液标本被列为危机值报告。、胸腹水或脑脊液标本被列为危机值报告。 59 血培养仪血培养仪 60 专家系统的应用，提高了临床微专家系统的应用，提高了临床微 生物的技术水平。生物的技术水平。 61 例外情况专家提示栏例外情况专家提示栏 结果汇总和编辑结果汇总和编辑 62 提示 栏根据优先 次序 分类 专家提示通知专家提示通知 63 单击显示指导意见单击显示指导意见 专家提示栏指导专家提示栏指导 64 测试结果测试结果 Alert提示信息提示信息 Alert提示解释提示解释 测试板测试板 Alert提示报告提示报告 65 MRSA 耐甲氧西林金葡菌 MRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 ESBL 产超广谱 -内酰胺酶细菌 66 怎样看药敏试验报告单怎样看药敏试验报告单 67 药敏结果的解读药敏结果的解读 药物的选择及结果的判读每年根据药物的选择及结果的判读每年根据 CLSI 进进 行修改。行修改。 目前采用的纸片扩散法基本能预测临床的目前采用的纸片扩散法基本能预测临床的 疗效，对某些特殊的病人或细菌在临床医疗效，对某些特殊的病人或细菌在临床医 生的要求下可用生的要求下可用 MIC方法检测药敏结果。方法检测药敏结果。 注意阅读备注部分注意阅读备注部分 68 常规的耐药基因检测常规的耐药基因检测 MRSA检测检测 -内内 酰酰 氨氨 酶酶 检测检测 ESBLs检测检测 （只（只 报报 告院感）告院感） 葡萄球菌克林霉素葡萄球菌克林霉素 诱导诱导 耐耐 药药 的的 检测检测 肠肠 球菌高水平氨基糖苷球菌高水平氨基糖苷 类类 耐耐 药药 的的 检测检测 耐青霉素的肺炎耐青霉素的肺炎 链链 球菌球菌 检测检测 KPC酶酶 的的 检测检测 69 首先要关注病原学诊断首先要关注病原学诊断 三定一结合：微生物学定性、定量和定位三定一结合：微生物学定性、定量和定位 分析，结合病情；分析，结合病情； 标本类型和病原菌特性；标本类型和病原菌特性； 标本留取送检过程；标本留取送检过程； 分离培养方法；分离培养方法； 70 治疗感染治疗感染 ,而非污染而非污染 “ 治疗治疗 ” 污染菌为抗菌药物过度应用的主要污染菌为抗菌药物过度应用的主要 原因之一原因之一 血培养及其他培养时应用恰当的消毒方血培养及其他培养时应用恰当的消毒方 法法 培养血标本，而非皮肤或导管培养血标本，而非皮肤或导管 应用合适的方法收集及处理标本应用合适的方法收集及处理标本 合理应用抗菌药物 71 解释血培养解释血培养 “阳性阳性 ”结果结果 败血症败血症 : 不太可能不太可能 不肯定不肯定 很可能很可能 金葡菌 肺炎链球菌 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 白色念珠菌 棒状杆菌属 非 -炭疽杆菌 痤疮丙酸杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7 培养前的可能性 危险因素 人工装置 临床证据 培养后的可能性 # 阳性 / # 培养 比较耐药谱 比较基因型 合理应用抗菌药物 72 血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（ CoNS）：）： 1.首先评估败血症的可能性；首先评估败血症的可能性； 2.血管内移植物或其他人工装置；血管内移植物或其他人工装置； 3.粒细胞缺乏；粒细胞缺乏； 4.如无上述危险因素培养出的如无上述危险因素培养出的 CoNS多为污染；多为污染； 5.双份标本分离出双份标本分离出 CoNS，败血症的可能性高于单份，败血症的可能性高于单份 培养：培养： 比较耐药谱比较耐药谱 比较基因型比较基因型 合理应用抗菌药物 73 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖 “ 治疗治疗 ” 寄殖菌为抗菌药物过度应用的主寄殖菌为抗菌药物过度应用的主 要原因之一要原因之一 治疗肺炎，而非气管吸取物治疗肺炎，而非气管吸取物 治疗败血症，而非导管治疗败血症，而非导管 治疗尿路感染，而非留置导尿管治疗尿路感染，而非留置导尿管 合理应用抗菌药物 74 引用药敏试验结果前引用药敏试验结果前 标本获取、运送、实验室工作；标本获取、运送、实验室工作； 病原菌的特性；病原菌的特性； 临床表现；临床表现； 药物治疗史；药物治疗史； 75 分析和引用药敏试验结果分析和引用药敏试验结果 了解各种检测方法；了解各种检测方法； 识别细菌的耐药机制；识别细菌的耐药机制； 监测治疗过程中的耐药性，和致病菌的变监测治疗过程中的耐药性，和致病菌的变 迁；迁； 结合药动学和药效学特性引用敏试结果；结合药动学和药效学特性引用敏试结果； 76 药敏试验报告药物分组 非苛养菌：肠杆科细菌；铜绿假单胞菌 和不动杆菌属；葡萄球菌属；肠球菌属 ； 苛养菌：嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺 炎链球菌；肺炎链球菌以外其他链球菌 属； 抗菌药物的选择： A组首选试验和报告； B组首选试验选择报告； C组补充选择性 报告； D组作为补充只用于尿路感染； 77 肠杆菌科 铜绿不动杆菌属 葡萄球菌属 肠球菌属 A 氨苄青、头孢唑啉、头孢噻吩、 庆大 美洛或替卡、哌 拉、庆大、头孢 他啶 青霉素、苯唑 西林 青霉素或氨 苄西林 B 美洛、哌拉、替卡、阿莫西林 /克 拉、氨苄 /舒巴坦 、替卡 /克拉、二 三代头孢、丁卡 、环丙、左氧、 泰能 头孢吡肟、哌酮 、氨曲南、泰能 、丁卡、妥布、 环丙、左氧 万古霉素、克 林霉素、 阿齐或克拉或 红霉素、磺胺 万古霉素、 利奈唑 胺 、奎妈普汀 /达福普汀 C 头孢他啶、氨曲南、卡那、妥布 、四环素、氯霉 素 噻肟或曲松、氯 霉素、奈替 庆大、环丙或 氧氟、氯霉素 、利福平 庆大、链霉 素、氯红四 利（ VRE可 以测） U 氟喹诺酮类、磺胺 头孢唑肟、氟喹诺酮、磺胺 洛美或诺氟、磺胺 环丙、左氧、诺氟、呋 喃 78 79 一般来说，体外耐药到体内也耐药，体 外敏感体内不一定有效； 体内体外不一致的影响因素： 培养条件、培养时间、产酶量、检测方 法等。如 NG氨苄西林、青霉素、利福平 的纸片扩散法不可靠。 检测结果与临床疗效 80 下列细菌对某些抗生素可在体外出现活性但没有下列细菌对某些抗生素可在体外出现活性但没有 临床疗效，因此不能报告为敏感临床疗效，因此不能报告为敏感 细菌细菌 不能报告为敏感的抗生素不能报告为敏感的抗生素 对苯唑西林耐药的对苯唑西林耐药的 葡萄球菌葡萄球菌 所有的碳青酶烯类、头孢菌素类及所有的碳青酶烯类、头孢菌素类及 其他其他 -内酰胺类。例如阿莫西林内酰胺类。例如阿莫西林 / 克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林 /他唑巴坦和亚他唑巴坦和亚 胺培南胺培南 肠球菌肠球菌 氨基糖苷类（高浓度除外）、头孢氨基糖苷类（高浓度除外）、头孢 菌素类、克林霉素和磺胺甲恶唑菌素类、克林霉素和磺胺甲恶唑 /甲甲 氧苄啶氧苄啶 沙门菌、志贺菌沙门菌、志贺菌 一代、二代头孢菌素和氨基糖苷类一代、二代头孢菌素和氨基糖苷类 李斯特菌李斯特菌 头孢菌素头孢菌素 鼠疫耶尔森菌鼠疫耶尔森菌 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 81 下列抗生素不能用于治疗下列抗生素不能用于治疗 CSF感染感染 只用于口服的抗菌药物只用于口服的抗菌药物 第一代、二代头孢菌素（头孢呋辛钠第一代、二代头孢菌素（头孢呋辛钠 除外）除外） 克林霉素克林霉素 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 四环素四环素 类抗生素类抗生素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 抗菌药物抗菌药物 82 细菌 罕见的耐药表型 肠杆菌科 亚胺培南、美罗培南 金黄色葡萄球菌 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、 奎奴普丁 /达福普丁 凝固酶阴性葡萄球菌 万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁 /达 福普丁 粪肠球菌 氨苄西林、利奈唑胺、万古霉素、 替考拉宁 屎肠球菌 利奈唑胺、奎奴普丁 /达福普丁、万 古霉素、替考拉宁 溶血链球菌 A、 B、 C和 G组 青霉素、氨苄西林、超广谱头孢菌 素 链球菌属 万古霉素、利奈唑胺 流感嗜血杆菌 超广谱头孢菌素 83 细菌 可预见的耐药表型 枸橼酸杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌、摩 根摩氏菌、普通变形杆菌、沙雷菌 氨苄西林 弗氏枸橼酸杆菌、肠杆菌属、摩根摩氏 菌、普通变形杆菌、沙雷菌 头孢唑林、头孢噻吩 克雷伯菌 替卡西林 弗氏枸橼酸杆菌、肠杆菌属、沙雷菌 头孢替坦、头孢西丁、阿莫西林 /克拉维 酸、 氨苄西林 /舒巴坦 弗氏枸橼酸杆菌、肠杆菌属、普通变形 杆菌、沙雷菌 头孢呋辛 鲍曼不动杆菌、气单胞菌、洋葱伯克霍 尔德菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单 胞菌 氨苄西林、头孢唑林、头孢噻吩 、 头孢 替坦、头孢西丁 鲍曼不动杆菌 替卡西林、美洛西林或哌拉西林 洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌 庆大霉素 嗜麦芽窄食单胞菌 亚胺培南 铜绿假单胞菌 甲氧苄啶 /磺胺甲恶唑 84 体外表型与耐药机制 苯唑西林： MRSA； 头孢西丁代替苯唑西林检测 mecA介导的 MRSA，其特异性和敏感性均提高； D试验：检测葡萄球菌对大环内酯类的耐 药机制 葡萄球菌 85 临床应用中存在的问题 MRSA的治疗 泰能虽对 MRSA体外抗菌活性较高，但 根据 NCCLS意见仍应视为耐药，临床疗 效不佳； 利福平、氨基糖类对 MRSA体外抗菌活 性虽较高，但不宜单独使用； 86 耐药特性的检测耐药特性的检测 高浓度的庆大霉素：肠球菌氨苄青：流感高浓度的庆大霉素：肠球菌氨苄青：流感 嗜血杆菌、肠球菌；嗜血杆菌、肠球菌； 内酰胺酶：嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、卡他内酰胺酶：嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、卡他 莫拉菌、葡萄球菌、肠球菌；莫拉菌、葡萄球菌、肠球菌； 氯唑、头孢西丁：氯唑、头孢西丁： AmpC酶；酶； 87 特殊药敏试验问题 肠球菌：耐药机制； VRE（ VanA、 VanB 、 VanC）； HLAR PRP：无菌区分离出肺炎链球菌，应用适 合的方法作 MIC测定（青霉素、头孢噻 肟、曲松、万古）； ESBLs：大肠杆菌；肺炎克雷伯菌、奇 异变形杆菌 88 体外试验与临床疗效不一致 嗜麦芽寡养单胞菌体外实验对氟喹诺酮类耐药 率低，临床治疗常常失败； 邻氯西林在体外实验中能抑制 AmpC酶的活性 ，但临床治疗无效； 产 ESBL的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南 体外试验可能敏感； 产 内酰胺酶的金葡菌不论体外药敏结果如何 ，青霉素治疗均可能失败。 MRSA体外药敏可能对某种头孢菌素类敏感， 但临床治疗无效； 89 头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、复 方磺胺在体外可能对肠球菌敏感，但临 床治疗无效； 血液和脑脊液中分离的肠球菌标本推荐 做 内酰胺酶试验； 90 治疗过程中产生的耐药性 氟喹诺酮类治疗葡萄球菌引起的感染，在起始治 疗后 34天内，起始敏感的菌株可能发展为耐药 ； 头孢西丁、 亚胺培南 、克拉维酸可大量诱导 AmpC酶的产生（ 1001000倍），对有可能产诱 导型 AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌 、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起 的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱 导； 氟喹诺酮类治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染； 次抑菌浓度的环丙沙星可诱导铜绿假单胞菌产生 耐药性，而且还对其他抗生素产生交叉耐药； 91 AmpC酶 头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导 AmpC酶的产生（ 1001000倍）， 对有可能产诱导型 AmpC酶的菌株（阴沟肠杆 菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜 绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验 以监测是否有酶的诱导； 治疗中出现耐药现象：绿脓杆菌感染时，应用 替卡西林与克拉维酸抗菌活性低于单独应用替 卡西林。 可选用碳青霉烯类和四代头孢。 92 合理利用试验结果 药动学特性与敏试结果：用药剂量的调 整：中介、低度耐药； 药物在体内的分 布情况； 特殊部位及特殊病原菌引起的感染； 同类药品药效的判断； 酶抑制剂的作用； 93 抗菌素治疗策略抗菌素治疗策略 最大限度地扩大抗生素的疗效最大限度地扩大抗生素的疗效 进行患者病情的分级进行患者病情的分级 限制抗生素使用的级别限制抗生素使用的级别 策略性定期更换抗生素策略性定期更换抗生素 联合抗生素治疗联合抗生素治疗 轮换抗生素治疗轮换抗生素治疗 控制感染知识培训控制感染知识培训 巴塞罗那宣言，西班牙，巴塞罗那宣言，西班牙， 2002.10. 94 如何避免多重耐药？ 减少抗生素的使用 单纯感冒不用抗生素单纯感冒不用抗生素 除非证明有链球菌感染，抗生素不应作为咽喉痛除非证明有链球菌感染，抗生素不应作为咽喉痛 的常规用药的常规用药 尽量减少常规使用抗生素作为外科预防用药尽量减少常规使用抗生素作为外科预防用药 术后低热，获得培养阳性报告后或出现明显的细术后低热，获得培养阳性报告后或出现明显的细 菌感染迹象在用抗生素仍然安全菌感染迹象在用抗生素仍然安全 畜牧业减少使用促进动物生长的抗生素畜牧业减少使用促进动物生长的抗生素 徐英春等：头孢菌素酶与抗生素耐药 95 控制耐药菌株的产生 细菌室是前哨：提高细菌室是前哨：提高 MRSAESBLAmpC水水 平平 切断传播途径：戴手套、隔离服、洗手、切断传播途径：戴手套、隔离服、洗手、 器械、消毒液器械、消毒液 集中管理集中管理 MRSAESBL患者患者 教育医护人员教育医护人员 转病房标明转病房标明 MRSAESBL 患者患者 有暴发流行，经验用药：暂停或限制有暴发流行，经验用药：暂停或限制 3代头代头 孢菌素的使用孢菌素的使用 徐英春等：头孢菌素酶与抗生素耐药 96 关于降阶梯治疗及策略性换药关于降阶梯治疗及策略性换药 在一定区域内应防止长时间的使用一种或在一定区域内应防止长时间的使用一种或 几种抗生素。几种抗生素。 严格限制第三代头孢菌素的 应用 在一定区域内应在一定区域内应 根据本病区的细菌学检查 及抗生素的药敏结果，选用抗生素 可替代三代头孢菌素的药物：可替代三代头孢菌素的药物： 舒普深、马舒普深、马 斯平、特治星等斯平、特治星等 97 呼吁制定临床抗生素应用指南 建立抗生素合理使用监控机制 对不合理用药进行严格控制 最终达到遏制细菌耐药的目的 98 提高细菌阳性检出率提高细菌阳性检出率 标本采集时间标本采集时间 标本采集方法标本采集方法 标本的质与量标本的质与量 标本的运送与保存标本的运送与保存 镜检筛选合格标本镜检筛选合格标本 (退检制度退检制度 ) 高质量、多种分离培养基高质量、多种分离培养基 培养环境培养环境 合理的收费制度合理的收费制度 99 存在问题存在问题 标本留取方法和时机不合格标本留取方法和时机不合格 标本送检不及时标本送检不及时 血培养污染严重，采集方法存在问题血培养污染严重，采集方法存在问题 临床与实验室缺乏沟通，对实验室开展的临床与实验室缺乏沟通，对实验室开展的 项目不了解，检验结果不能很好的服务于项目不了解，检验结果不能很好的服务于 临床临床 100 临床医生方面：临床医生方面： 临床医生微生物培养的意识不够，不能在临床医生微生物培养的意识不够，不能在 抗生素使用前进行细菌培养抗生素使用前进行细菌培养 标本送检率低、重复送检率更低标本送检率低、重复送检率更低 标本采集的时机和方法不对，标本合格率标本采集的时机和方法不对，标本合格率 低低 不能很好的解读微生物报告单不能很好的解读微生物报告单 对细菌室的工作缺乏了解对细菌室的工作缺乏了解 101 微生物室方面：微生物室方面： 微生物检验时间长、阳性率低成为学科发微生物检验时间长、阳性率低成为学科发 展的展的 “瓶颈瓶颈 ” 检验水平参差不齐：检验人员的业务水平检验水平参差不齐：检验人员的业务水平 、实验室质量控制、实验室质量控制 缺乏与临床的沟通缺乏与临床的沟通 102 定期与临床科室进行交流定期与临床科室进行交流 了解临床对细菌室工作的需求，如报告方了解临床对细菌室工作的需求，如报告方 式是否合理、药敏试验中所选药物是否满式是否合理、药敏试验中所选药物是否满 足临床足临床 将细菌室所做的工作告知临床：开展的项将细菌室所做的工作告知临床：开展的项 目、报告的解释目、报告的解释 103 统计流行病学资料统计流行病学资料 全院标本送检的总量及名称全院标本送检的总量及名称 ,并进行排名并进行排名 ,如如 :痰液、尿液、痰液、尿液、 血液、伤口分泌物、生殖道分泌物等血液、伤口分泌物、生殖道分泌物等 ,目的是了解本院总目的是了解本院总 的送检标本情况的送检标本情况 ; 各临床科室标本送检量、送检标本的名称及排名各临床科室标本送检量、送检标本的名称及排名 ,了解各了解各 科室送检情况科室送检情况 ; 检出细菌的名称和数量并排名检出细菌的名称和数量并排名 ,了解本院本年度送检细菌了解本院本年度送检细菌 的种类的种类 ; 革兰阳性球菌的耐药率分析革兰阳性球菌的耐药率分析 :包括包括 MRSA、 MSSA、 MRCNS、 MSCNS等等 革兰阴性杆菌的耐药率分析革兰阴性杆菌的耐药率分析 :包括包括 ESBL大肠杆菌、非大肠杆菌、非 ESBL大肠根菌、大肠根菌、 ESBL肺炎克雷伯菌、非肺炎克雷伯菌、非 ESBL肺炎克雷肺炎克雷 伯菌、多重耐药的不动杆菌和绿脓杆菌伯菌、多重耐药的不动杆菌和绿脓杆菌 真菌的种类及耐药性分析真菌的种类及耐药性分析 ; 对送检标本排名前五位的科室对送检标本排名前五位的科室 (如如 ,ICU、呼吸内科、神经、呼吸内科、神经 内科、儿科、泌尿外科内科、儿科、泌尿外科 )细菌耐药率做分析细菌耐药率做分析 ; 104 标本采集的技术培训标本采集的技术培训 每年对全院的医生和护士进行集中培训每年对全院的医生和护士进行集中培训 12 次次 做好不合格标本的记录，针对性的对科室做好不合格标本的记