肌肉疾病ppt课件

神经肌肉接头神经肌肉接头 和和 肌肉疾病肌肉疾病 Diseases of Neuromusclar Junction 1 概概 述述 n 神经神经 -肌肉接头疾病肌肉接头疾病 (neuromusclar junction,NMJ) ： 指神指神 经经 -肌肉接头间传递功能障碍所引起的疾病。肌肉接头间传递功能障碍所引起的疾病。 重症肌无力，重症肌无力， Lambert-Eaton肌无力综合征等肌无力综合征等 n 肌肉疾病肌肉疾病 （ Muscular Diseases）：指骨骼肌）：指骨骼肌 疾病。疾病。 周期性瘫痪，周期性瘫痪， 进行性肌营养不良症等进行性肌营养不良症等 2 n 一个运动神经元所支配的范围一个运动神经元所支配的范围 -运动单位运动单位 运动系统的最小单位 3 n 也可以说运动神经元及其支配肌纤维合称也可以说运动神经元及其支配肌纤维合称 运动单位运动单位 脊髓和脑干的运动神经细胞胞体 周围运动神经 神经 -肌肉接头 肌纤维 4 n 一个运动神经元轴突可分为数十至数千一个运动神经元轴突可分为数十至数千 分支与所支配肌纤维形成突触分支与所支配肌纤维形成突触 5 n 神经神经 -肌肉接头（突触）肌肉接头（突触） ： Neuromuscular junction NMJ 突触前膜突触前膜 突触间隙突触间隙 突触后膜突触后膜 6 7 8 9 神经肌肉接头的传递过程神经肌肉接头的传递过程 n 是复杂的电化学过程是复杂的电化学过程 n 电冲动从神经轴突电冲动从神经轴突 突触前膜突触前膜 钙离子内流钙离子内流 突触囊泡释放突触囊泡释放 ACh 突触间隙突触间隙 10 11 神经肌肉接头的传递过程神经肌肉接头的传递过程 n 1/3的的 Ach分子弥散到分子弥散到 突触后膜突触后膜 与与 AChR结结 合合 Na内流，内流， K外流外流 终板电位终板电位 肌纤肌纤 维动作电位维动作电位 肌肉收缩肌肉收缩 n 1/3的的 Ach分子被胆碱酯酶（分子被胆碱酯酶（ AChE）破坏）破坏 失活失活 n 1/3的的 Ach分子被突触前膜重新摄取分子被突触前膜重新摄取 上述环节发生障碍可产生上述环节发生障碍可产生 NMJ疾病疾病 12 13 神经神经 -肌肉接头病变的机制肌肉接头病变的机制 n 突触前膜病变突触前膜病变 1、 肉毒杆菌中毒和高镁血症阻止肉毒杆菌中毒和高镁血症阻止 Ca2+进入末进入末 梢造成梢造成 ACh释放障碍释放障碍 2、 Lamber-Eaton综合征、氨基甙类抗生素使综合征、氨基甙类抗生素使 Ach合成释放减少合成释放减少 n 突触间隙病变突触间隙病变 有机磷中毒有机磷中毒 -胆碱酯酶活力降低，过度去极化胆碱酯酶活力降低，过度去极化 n 突触后膜病变突触后膜病变 1、重症肌无力、重症肌无力 AChR自身抗体的产生自身抗体的产生 2、美洲箭毒素与、美洲箭毒素与 AChR结合从而阻止结合从而阻止 Ach的结合的结合 14 15 肌肉疾病发病机制肌肉疾病发病机制 n 肌细胞膜电位异常肌细胞膜电位异常 周期性瘫痪，强直性肌营养不良症周期性瘫痪，强直性肌营养不良症 n 能量代谢障碍能量代谢障碍 线粒体肌病，脂质代谢性肌病线粒体肌病，脂质代谢性肌病 n 肌细胞结构病变肌细胞结构病变 各种肌营养不良症，先天性肌病，各种肌营养不良症，先天性肌病， 16 临床症状临床症状 n 肌肉萎缩肌肉萎缩 肌纤维肌纤维 体积体积 骨骼肌容积骨骼肌容积 n 肌无力肌无力 一般双侧对称，累及范围常常不能以某一般双侧对称，累及范围常常不能以某 一组或某一根神经损害来解释一组或某一根神经损害来解释 n 不耐受疲劳不耐受疲劳 活动后疲劳，休息后可缓解，常见重症活动后疲劳，休息后可缓解，常见重症 肌无力，线粒体肌病，脂质沉积性肌病肌无力，线粒体肌病，脂质沉积性肌病 17 临床症状临床症状 n 肌肥大与假肥大肌肥大与假肥大 生理性生理性 病理性病理性 肌病肌病 -假肥大型肌营养不良症假肥大型肌营养不良症 内分泌障碍内分泌障碍 -甲状腺功能减退甲状腺功能减退 先天性偏侧肥大先天性偏侧肥大 - n 肌肉疼痛和肌压痛肌肉疼痛和肌压痛 炎性肌病，缺血性胫前肌综合征等炎性肌病，缺血性胫前肌综合征等 18 临床症状临床症状 n 肌肉强直肌肉强直 先天性肌强直症先天性肌强直症 n 肌肉不自主运动肌肉不自主运动 肌束颤动肌束颤动 肌纤维颤动肌纤维颤动 肌颤搐肌颤搐 19 诊断诊断 n 起病年龄，进展速度，是否为发作性起病年龄，进展速度，是否为发作性 ，萎缩肌肉分布，遗传方式，病程和，萎缩肌肉分布，遗传方式，病程和 预后，生化检验，肌电图，肌肉病理预后，生化检验，肌电图，肌肉病理 及基因分析及基因分析 20 治疗治疗 n 病因治疗病因治疗 n 其他治疗其他治疗 21 第一节第一节 重症肌无力重症肌无力 (myasthenia gravis） 22 重症肌无力重症肌无力 -概念概念 n重症肌无力重症肌无力 (myasthenia gravis， MG) 是一种神经是一种神经 -肌肉接头肌肉接头 (NMJ)传递功能障碍传递功能障碍 的获得性自身免疫性疾病。的获得性自身免疫性疾病。 病变主要累及病变主要累及 NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体突触后膜上乙酰胆碱受体 （ AChR） 重点 23 24 重症肌无力重症肌无力 n临床特征临床特征 ： 部分或全身部分或全身 骨骼肌骨骼肌 无力和无力和 极易疲劳，呈极易疲劳，呈 波动性波动性 肌无力，活动后肌无力，活动后 症状加重、经休息和胆碱酯酶抑制剂症状加重、经休息和胆碱酯酶抑制剂 （ ChEI)治疗后症状减轻治疗后症状减轻 25 26 病因与发病机制病因与发病机制 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 n 1、动物模型实验型自身免疫性重症肌无力、动物模型实验型自身免疫性重症肌无力 （ EAMG） 电鳗的电鳗的 ACHR作为抗原作为抗原 EAMG模型血清模型血清 AChR-Ab AChR-Ab结合部位在突触后膜结合部位在突触后膜 免疫荧光法发现免疫荧光法发现 AChR n 2、 MG血清输入小鼠血清输入小鼠 类类 MG症状和电症状和电 生理改变生理改变 27 病因与发病机制病因与发病机制 n 3、 80%-90%的的 MG血清中检测到血清中检测到 AChR抗抗 体，血浆交换治疗暂时改善体，血浆交换治疗暂时改善 n 4、 MG患者患者 80%胸腺肥大，淋巴滤泡增胸腺肥大，淋巴滤泡增 生，生， 1020%胸腺瘤，胸腺切除后胸腺瘤，胸腺切除后 70% 改善或痊愈改善或痊愈 n 5、合并、合并 其他自身免疫病，如甲亢、甲状腺其他自身免疫病，如甲亢、甲状腺 炎、炎、 SLE、类风湿性关节炎、天疱疮等、类风湿性关节炎、天疱疮等 。 28 发病机制发病机制 n体内的体内的 AChR抗体和抗体和 AChR发生免疫应发生免疫应 答，在补体的参与下答，在补体的参与下 AChR大量破大量破 坏，使突触后膜传递障碍坏，使突触后膜传递障碍 肌无力肌无力 n胸腺中胸腺中 “肌样细胞肌样细胞 ”载有载有 AChR，在特定，在特定 的遗传素质个体中，由于病毒或其它非的遗传素质个体中，由于病毒或其它非 特异性因子感染，导致特异性因子感染，导致 AChR构型变化构型变化 ，刺激机体产生，刺激机体产生 AChR抗体。抗体。 29 30 病理病理 n1、胸腺、胸腺 80%的的 MG患者重量增加，患者重量增加， 1020%胸腺瘤胸腺瘤 n2、 NMJ病变明显，突触间隙加宽，病变明显，突触间隙加宽， 突触后膜皱褶变浅并数量减少，突触后膜皱褶变浅并数量减少， AchR密度减少，可见免疫复合物密度减少，可见免疫复合物 （ IgG-C3-AChR）存在。）存在。 31 病理病理 n 3、肌纤维、肌纤维 变化不大变化不大 有时见肌纤维凝固，坏死，肿胀有时见肌纤维凝固，坏死，肿胀 淋巴溢淋巴溢 慢性病见肌萎缩慢性病见肌萎缩 32 临床表现临床表现 特征性表现特征性表现 病态疲劳病态疲劳 波动性肌无力波动性肌无力 晨轻暮重晨轻暮重 无力肌肉不按神经分布无力肌肉不按神经分布 重点 33 临床表现（临床表现（ 1） n 年龄及性别：年龄及性别： 任何年龄均可发病任何年龄均可发病 20 40岁女性多男性；岁女性多男性； 3： 2 40 60岁男性多见，多合并胸腺瘤。岁男性多见，多合并胸腺瘤。 隐袭起病，首发症状常为眼外肌无力隐袭起病，首发症状常为眼外肌无力 34 临床表现（临床表现（ 2） n 常见诱因常见诱因 ： 感染、手术，全身性疾病，精神创感染、手术，全身性疾病，精神创 伤、过劳伤、过劳 妊娠、分娩，和月经前常导致病情妊娠、分娩，和月经前常导致病情 恶化恶化 ; 奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心 得安、苯妥英钠、苯巴比妥、吗啡、安得安、苯妥英钠、苯巴比妥、吗啡、安 定、锂、新霉素、四环素及氨基糖甙类定、锂、新霉素、四环素及氨基糖甙类 抗生素可使症状加重抗生素可使症状加重 重点 35 临床表现（临床表现（ 3） n 临床特征临床特征 ： n 1、受累肌肉病态疲劳、受累肌肉病态疲劳 连续收缩出现严重无力，瘫痪；休息后连续收缩出现严重无力，瘫痪；休息后 减轻减轻 -波动性波动性 肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起 或休息后减轻或休息后减轻 -晨轻暮重晨轻暮重 重点 36 临床表现（临床表现（ 4） n 2、受累肌的分布和表现、受累肌的分布和表现 脑神经支配的肌肉最先受累，从一组肌群开始：脑神经支配的肌肉最先受累，从一组肌群开始： 首发眼外肌无力，首发眼外肌无力， 90以上，以上， （上睑下垂等，但瞳孔括约肌不受累）（上睑下垂等，但瞳孔括约肌不受累） 面肌；咀嚼肌；延髓肌；颈肌面肌；咀嚼肌；延髓肌；颈肌 肢体无力（严重时），一般不单独出现，肢体无力（严重时），一般不单独出现， 通常上肢和近端较重通常上肢和近端较重 37 临床表现（临床表现（ 5） n 检查：检查： 受累肌肉无力及易疲劳，肌无力不符合任受累肌肉无力及易疲劳，肌无力不符合任 何单一神经、神经根或中枢神经系统病变的何单一神经、神经根或中枢神经系统病变的 分布；腱反射及感觉正常分布；腱反射及感觉正常 ， 心肌（偶）心肌（偶） 平滑肌和膀胱括约肌一般不受累平滑肌和膀胱括约肌一般不受累 呼吸肌、膈肌受累（危象）呼吸肌、膈肌受累（危象） 38 39 临床表现（临床表现（ 6） n 3、重症肌无力危象、重症肌无力危象 ： 指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难 ，需用呼吸机辅助通气，是致死的主要原因。，需用呼吸机辅助通气，是致死的主要原因。 （急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能（急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能 ） 口咽肌无力和呼吸肌无力者易发生危象口咽肌无力和呼吸肌无力者易发生危象 发生危象如不及时抢救，可危及生命，发生危象如不及时抢救，可危及生命， 是常是常 见死因（见死因（ 10%MG出现）出现） 诱发危象因素：呼吸道感染，手术（胸腺切诱发危象因素：呼吸道感染，手术（胸腺切 除术）精神紧张、全身疾病除术）精神紧张、全身疾病 重点 40 临床表现（临床表现（ 5） n 4、胆碱酯酶抑制剂治疗有效、胆碱酯酶抑制剂治疗有效 MG重要的临床特征重要的临床特征 n 5、病程特点、病程特点 起病隐匿，病程有波动，晚期不能完全起病隐匿，病程有波动，晚期不能完全 恢复，迁延数年至数十年恢复，迁延数年至数十年 41 Osserman分型分型 (成人型）成人型） I：眼肌型：眼肌型 （ 15 20），仅眼外肌受累，良性、对药物治疗敏感性差。），仅眼外肌受累，良性、对药物治疗敏感性差。 II A： 轻度全身型轻度全身型 （ 30），进展缓慢，眼肌、面，四肢受累、咽喉肌），进展缓慢，眼肌、面，四肢受累、咽喉肌 受累不明显，无危象，药物敏感。受累不明显，无危象，药物敏感。 II B： 中度全身型中度全身型 （ 25），骨骼肌、延髓部肌肉严重受累，但呼吸肌受），骨骼肌、延髓部肌肉严重受累，但呼吸肌受 累不明显，无危象，药物敏感性差。累不明显，无危象，药物敏感性差。 III：重症急进型：重症急进型 （ 15），发病急，症状危重，进展迅速），发病急，症状危重，进展迅速 (wm达高峰达高峰 )， 延髓肌，肢带肌。躯干肌，呼吸肌累及，可发生危象，胸腺瘤高发，延髓肌，肢带肌。躯干肌，呼吸肌累及，可发生危象，胸腺瘤高发， 药物不敏感，药物不敏感， 常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。 IV：迟发重症型：迟发重症型 （ 10），症状同），症状同 III型，从型，从 类发展为类发展为 II A、 II B型，型， 经经 2年以上的进展逐渐发展而来，合并胸腺瘤，预后差。年以上的进展逐渐发展而来，合并胸腺瘤，预后差。 ：肌萎缩型：肌萎缩型 少数患者肌无力伴肌萎缩少数患者肌无力伴肌萎缩 重点 42 43 儿童型儿童型 约占我国约占我国 MG的的 10% 1、 新生儿型新生儿型 ： 母亲患母亲患 MG，约有，约有 10%出现，出现， 1 周至周至 3月缓解月缓解 2、 先天性肌无力综合征先天性肌无力综合征 ：出现短期眼外肌麻痹：出现短期眼外肌麻痹 ，阳性家族史，阳性家族史 3、 少年型少年型 ： 10岁后发病，多为单纯眼外肌麻痹岁后发病，多为单纯眼外肌麻痹 ，部分伴吞咽困难及四肢无力，部分伴吞咽困难及四肢无力 44 辅助检查辅助检查 n 1.血、尿和脑脊液常规检查血、尿和脑脊液常规检查 正常正常 。 常规肌电图基本正常，神经传导速度正常常规肌电图基本正常，神经传导速度正常 45 46 诊断诊断 n 重复神经电刺激检查（重复神经电刺激检查（ RNES) 低频刺激低频刺激 动作电位衰减动作电位衰减 10%以上或高频刺以上或高频刺 激递减激递减 30%以上为阳性以上为阳性 ; 90全身型；眼肌型阳性率低全身型；眼肌型阳性率低 常用具有确诊价值的检查方法常用具有确诊价值的检查方法 47 48 n 2.电生理可发现神经肌肉传导障碍，约电生理可发现神经肌肉传导障碍，约 90全身型全身型 MG患者患者 3Hz或或 5Hz重复电刺激出现衰减反应；眼重复电刺激出现衰减反应；眼 肌型阳性率低。肌型阳性率低。 49 3、单纤维肌电图、单纤维肌电图 单纤维肌电图显示颤抖（单纤维肌电图显示颤抖（ jitter），）， 动作电位时间延长动作电位时间延长 - 增宽和增宽和 /或阻滞或阻滞 50 辅助检查辅助检查 n 4、 AChR-Ab滴度增高滴度增高 对对 MG诊断有特征性意义诊断有特征性意义 85% 90全身型。全身型。 50 60单纯眼肌型。单纯眼肌型。 抗体滴度的高低与临床症状的严重程度并不抗体滴度的高低与临床症状的严重程度并不 完全一致（如眼肌型及临床完全缓解患者）完全一致（如眼肌型及临床完全缓解患者） 51 n 5、胸部、胸部 X线和线和 CT， MRI可发现胸腺异常（胸腺瘤可发现胸腺异常（胸腺瘤 - 40岁以上）岁以上） 52 n 6、其他检查、其他检查 5%MG患者有甲亢，患者有甲亢， T3， T4升高，抗核升高，抗核 抗体（抗体（ ANA)和甲状腺抗体阳性和甲状腺抗体阳性 53 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 n 1诊断诊断 病变侵犯骨骼肌病变侵犯骨骼肌 分布与某一运动神经受损不符分布与某一运动神经受损不符 症状波动性及晨轻暮重的临床特点症状波动性及晨轻暮重的临床特点 服用抗胆碱酯酶药物有效服用抗胆碱酯酶药物有效 药物试验，肌电图，免疫学检查药物试验，肌电图，免疫学检查 -确诊确诊 重点 54 疲劳实验 疲劳试验（疲劳试验（ Jolly试验）试验） ：重复活动：重复活动 (眨眼眨眼 50次）次） 55 诊断诊断 n 抗胆碱酯酶药物试验：抗胆碱酯酶药物试验： 新斯的明（新斯的明（ neostigmine）试验）试验 0.5 1mg肌注，肌注， 20分钟后改善，可同时肌注阿托品分钟后改善，可同时肌注阿托品 0.5mg对抗毒蕈碱样反应对抗毒蕈碱样反应 腾喜龙（腾喜龙（ tensilon）试验）试验 10mg用水稀至用水稀至 1ml， 2mg试验试验 ,20秒注射余秒注射余 8mg， 1分钟改善分钟改善 -阳性阳性 持续持续 10分钟又恢复原状分钟又恢复原状 重点 56 n 2 鉴别诊断鉴别诊断 与与 Lambert-Eaton综合征鉴别综合征鉴别 MG Lambert-Eaton综合征综合征 疾病性质疾病性质 AChR-Ab介导、细胞免疫介导、细胞免疫 累及胆碱能突触前膜电压依赖累及胆碱能突触前膜电压依赖 依赖的自身免疫病，病变依赖的自身免疫病，病变 性钙通道的自身免疫病性钙通道的自身免疫病 累及突触后膜累及突触后膜 AChR 患者性别患者性别 女性居多女性居多 男性居多男性居多 伴发病伴发病 其他自身免疫病其他自身免疫病 癌症，如肺癌（燕麦细胞型）癌症，如肺癌（燕麦细胞型） 临床表现临床表现 眼外肌、延髓肌受累，全眼外肌、延髓肌受累，全 四肢肌无力为主，下肢症状重四肢肌无力为主，下肢症状重 身性骨骼肌波动性肌无力身性骨骼肌波动性肌无力 脑神经支配肌不受累或轻脑神经支配肌不受累或轻 疲劳试验疲劳试验 (+) 特征性表现是，短暂用力后肌力特征性表现是，短暂用力后肌力 增强，持续收缩后又呈病态疲劳增强，持续收缩后又呈病态疲劳 Tensilon试验试验 (+) 可呈可呈 (+)，但不明显，但不明显 低频、高频低频、高频 波幅均降低，低频更明显波幅均降低，低频更明显 低频使波幅降低，高频可使波幅低频使波幅降低，高频可使波幅 重复电刺激重复电刺激 增高增高 血清血清 AChR-Ab 增高增高 不增高不增高 治疗治疗 抗胆碱酯酶药对症治疗，抗胆碱酯酶药对症治疗， 主要是病因治疗，如手术切除肺癌主要是病因治疗，如手术切除肺癌 皮质类固醇病因治疗，血皮质类固醇病因治疗，血 盐酸胍治疗症状有改善盐酸胍治疗症状有改善 浆置换、免疫球蛋白静脉浆置换、免疫球蛋白静脉 注射、胸腺切除等注射、胸腺切除等 57 鉴别诊断鉴别诊断 n 肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒 ：突触前膜病变，流行病学：突触前膜病变，流行病学 史，新斯的明和滕喜龙试验阴性史，新斯的明和滕喜龙试验阴性 n 肌营养不良症肌营养不良症 ：肌萎缩明显，血肌酶升高：肌萎缩明显，血肌酶升高 ，新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶治疗无，新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶治疗无 效效 n 延髓麻痹延髓麻痹 ：后组脑神经受损，伴其他定位：后组脑神经受损，伴其他定位 体征体征 n 多发性肌炎多发性肌炎 ：多伴有肌肉压痛，血肌酶升：多伴有肌肉压痛，血肌酶升 高高 58 治疗治疗 一、胸腺治疗一、胸腺治疗 n 1、胸腺切除、胸腺切除 ：（：（ 70%有效）有效） 可去除自身免疫反应的始动抗原。可去除自身免疫反应的始动抗原。 适应于适应于 胸腺肥大和高胸腺肥大和高 AChR抗体效价者抗体效价者 伴胸腺瘤的各型伴胸腺瘤的各型 MG患者患者 年轻女性全身型年轻女性全身型 MG患者患者 对抗胆碱酯酶药疗效不满意者对抗胆碱酯酶药疗效不满意者 症状严重，不宜施行症状严重，不宜施行 n 2、胸腺放射治疗、胸腺放射治疗 59 二、药物治疗二、药物治疗 1 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂 增加增加 NMJ的的 ACh浓度浓度 改善症状，不能影响基础疾病的病程。改善症状，不能影响基础疾病的病程。 溴吡斯的明溴吡斯的明 ， 60120mg,tidqid餐前餐前 3040分钟分钟 副作用为毒蕈碱样表现，如腹痛、腹泻、副作用为毒蕈碱样表现，如腹痛、腹泻、 呕吐、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔呕吐、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔 缩小和出汗等缩小和出汗等 溴新斯的明溴新斯的明 ， 1530mg， tidqid 辅助药氯化钾，麻黄碱有加强作用。辅助药氯化钾，麻黄碱有加强作用。 重点 60 n 2肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 可抑制自身免疫反应，减少可抑制自身免疫反应，减少 AChR抗体抗体 生成，增加突触前膜生成，增加突触前膜 ACH的释放及促进运的释放及促进运 动终板的再生和修复。动终板的再生和修复。 适用于各类型适用于各类型 MG，特别是抗胆碱酯酶，特别是抗胆碱酯酶 药反应较差并已行胸腺切除的患者。药反应较差并已行胸腺切除的患者。 二、药物治疗二、药物治疗 61 冲击治疗冲击治疗 ：适用于住院危重病例，已用气管：适用于住院危重病例，已用气管 插管或呼吸机着插管或呼吸机着 1)甲泼尼龙（甲泼尼龙（ MPL)冲击疗法冲击疗法 - 1g/d，连用，连用 3 5天，随后地塞米松天，随后地塞米松 1020mg， qd，连用，连用 710天，按病情改天，按病情改 用泼尼松逐渐减量维持用泼尼松逐渐减量维持 2)大剂量泼尼松（大剂量泼尼松（ 60 80mg）两周后症状）两周后症状 减轻后，递减隔日疗法（减轻后，递减隔日疗法（ 5 15mg）维持）维持 二、药物治疗二、药物治疗 62 n 小剂量递增法小剂量递增法 ： 泼尼松泼尼松 20mg隔日顿服，每周加隔日顿服，每周加 10mg ，直至，直至 6080mg，症状改善后减量，症状改善后减量 n 注意事项：大剂量激素早期可使病情加重注意事项：大剂量激素早期可使病情加重 ，出现危险。，出现危险。 长期激素不良反应长期激素不良反应 -胃溃疡出胃溃疡出 血，血糖升高，库欣综合症，骨质疏松血，血糖升高，库欣综合症，骨质疏松 二、药物治疗二、药物治疗 63 3. 免疫抑制剂免疫抑制剂 ： 适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳 或不能耐受，或高血压等不能用激素者或不能耐受，或高血压等不能用激素者 n 环磷酰胺环磷酰胺 n 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 n 环孢环孢 A n 骁悉骁悉 二、药物治疗二、药物治疗 64 血浆置换血浆置换 ： 能清除能清除 MG患者血浆中患者血浆中 AChR抗体，补抗体，补 体及免疫复合物。体及免疫复合物。 每次交换量为每次交换量为 2000ml，每周，每周 13次，次， 连用连用 38次，起效快，疗效短，仅维持次，起效快，疗效短，仅维持 1周到周到 2个月，仅适用于危象和难治性重症肌力。个月，仅适用于危象和难治性重症肌力。 大剂量静脉注射大剂量静脉注射 免疫球蛋白免疫球蛋白 ： 外源性外源性 IgG可以干扰可以干扰 AChR抗体，抗体， 0.4g/ （ kg.d），可用于各类型危象），可用于各类型危象 。 三、血浆置换三、血浆置换 四、免疫球蛋白四、免疫球蛋白 65 禁用和慎用药物禁用和慎用药物 n 如氨基糖甙类抗生素，新霉素，四环素，如氨基糖甙类抗生素，新霉素，四环素， 多粘菌素，巴龙霉素等多粘菌素，巴龙