化脑诊治ppt课件

化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis 1 重点与难点 重点：化脑的临床表现、脑脊液特点及 治疗原则 难点：化脑的鉴别诊断 2 讲课主要内容讲课主要内容 定义定义 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 3 定义 化脓性脑膜炎 （ purulent meningitis） 是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经 系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。 病死率 (5%-15%) 和神经系统后遗症 (1/3)较 多。 4 临床特征 多见于婴幼儿 ,特征有 发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、颅 内压增高、脑膜刺激征 婴幼儿前囟饱满 脑脊液呈脓性改变 重症病例死亡率高，后遗症严重 5 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 6 小儿化脓性脑膜炎主要致病菌 脑膜炎 双球菌 肺炎双 球菌 流感杆 菌 草绿色 链球菌 金黄色 葡萄菌 大肠杆 菌 不明 国 内 （ 1093例） 1/3 22% 9.1% ？ ？ ？ 1/3 国 外 （ 401例） 23.2% 21.4% 37.9% ？ 5.7% 5.5% 6.3% _ - 病因学病因学 - 7 特殊人群中致病菌：特殊人群中致病菌： 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生易发生 大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染； 8 肺 炎 颅外伤、中耳炎、乳突炎 1、细菌 中耳炎 菌血症 脑 膜 败血症 皮肤窦道 脊髓脊膜膨出 9 脑脊膜膨出 10 侵入途径 1.最常见的途径是通过血流，即菌 血症 抵达脑膜微血管。 2.致病菌大多 由呼吸道入侵血流 3.少数为临近组织感染扩散而来 11 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 12 13 脑膜为主的炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，蛛网膜、软脑膜炎症， 脓性渗出物；脓性渗出物； 弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿 ; 闭塞性小血管炎。 脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系 14 脑脑 和和 脊脊 髓髓 的的 侧侧 面面 模模 式式 图图 15 病理病理 1.细菌 毒素 +多种 炎症 相关 细胞因子 作用下 形成以 软脑膜、蛛网膜、表面脑组织 为主的 炎性反应 2.炎性反应：表现为 广泛血管 充血 、 大量中性粒细胞的 浸润 纤维蛋白 渗出 弥漫性血管源性和细胞毒性 脑水肿 3.炎性渗出物：主要在大脑的 顶部 表面 逐渐 蔓延到大脑 基底部 和 脊髓 表面 16 并发症及后遗症的病理学：并发症及后遗症的病理学： 硬膜下积液（积脓）硬膜下积液（积脓） 脑积水：（交通性或非交通性）脑积水：（交通性或非交通性） 脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）退、智低、瘫痪、癫痫等） - 病理病理 - 17 侧脑室 室间孔 第三脑室 中 脑导水管 第四脑室 正中孔侧 孔 蛛网膜下 腔 脉络丛 脉络丛 脉络丛 蛛网膜粒 静脉窦 静脉动脉 动脉动脉 脑脊液循环图脑脊液循环图 18 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 19 临床表现 不同细菌的化脑，大致相同 （典型表现） 1.病史： 病前数日上呼吸道或消化道感染史 2.起病急；发热、呕吐 3.急性脑功能障碍表现：表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、惊 厥等 4.颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、 头围 增大 重时 脑疝 呼衰 5.脑膜刺激症：颈强最多见 +Kernig, Brugzinski征 20 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现 幼婴及新生儿 急性感染中毒 与脑功能障碍 症状 急性发热、意识 障碍、反复惊厥 。可能有休克 体温正常或降低 ；不吃、不哭、 不动； 微小惊厥 急性颅压增高 表现 头痛、呕吐、脑 疝 尖叫、 皱眉 、 前 囟饱满紧张、颅 缝分离 脑膜刺激征 颈阻、 Kernigs 、 Brudzinski征 不明显 21 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 22 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑 膜刺激征，而 原因不明 者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿 的 不典型表现 脑脊液检查是 确诊 的主要依据 常规检查： 压力、外观、白细胞数、糖； 生化检查：糖、蛋白、氯化物 寻找病原菌：涂片 Grams或美兰染色、 培养（药敏） - 诊断诊断 - 23 诊 断 化脑的确诊主要通过脑脊液的检查 24 禁忌症 颅高压时不可测压力 局部有化脓感染 颅内占位 进行性未经治疗的脑积水 病情危重如休克 视神经水肿伴蛛网膜下腔出血 25 腰穿的注意事项： 1、 化脑时脑脊液压力高，有明显颅内 压增高症状时应先降低颅内压后再作腰椎 穿刺，放脑脊液时滴速要慢，穿刺后取头 低位并密切观察是否有脑疝的征象 2、严重心肺功能受累、休克、腰穿部 位皮肤感染为禁忌 26 腰穿为何要去枕平卧 腰穿的一个重要的并发症就是低颅压 综合征，其表现就是头痛，尤其是立位 。一般来说取脑脊液 5ml可下降 3.33kpa， 若大于 5ml，发生腰穿后头痛的机会就会 增多， 27 CT检查 当出现局灶性神经系统体征或乳头明显 水肿，为了明确是否有并发症存在时才 考虑作 CT检查。 28 化脑化脑 CSF的改变特征：的改变特征： 早期糖降低、外观脓性、涂片和培养早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、找到致病菌、 WBC 显著增高且分叶核为显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高。主、蛋白明显增高。 结脑结脑 CSF的改变特征：的改变特征： 糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、高、 WBC 轻度增高且单核为主、轻度增高且单核为主、 薄膜涂薄膜涂 片和培养找到致病菌。片和培养找到致病菌。 29 病脑 CSF的改变特征 ： 外观清亮 糖正常 WBC 正常或轻度增高，且单核为主 蛋白轻度增高 找不到致病菌 特异性抗体 30 鉴别诊断 化脓性 病毒性 结核性 隐球菌 起病 急性 急性 亚急性 缓起 中毒征 重 较轻 重 较轻 CNS征 重 较轻 颅 N损伤 头痛显著 病情进展 快 快 较快 /缓 缓慢 病史 R/E感染 前驱症 TB接触 饲养鸽子 31 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 32 并发症 1. 硬膜下积液： 经抗生素治疗 23 天，体温不降或降 后又升，伴呕吐、 抽搐、意识障碍， 但脑脊液检查已有 明显的好转 脑脊液已正常而 前囟隆起，头围增 大并有颅内压增高 的表现 33 颅骨透照试验 正常正常 透照 硬膜下积液 透照 34 2.脑室管膜炎 1.年龄： 多见治疗延误的婴儿 2.诊断依据 ： 1）有效抗菌素下发热不退；惊厥和 意识障碍不改善； 2）进行性加重的颈强 +角弓反张 3）脑脊液不恢复正常 4）脑室扩大（ CT) 5）确诊依据：侧脑室穿刺 csf 示异常 6）死残率高 35 3.脑积水 ： 1.产生：渗出物堵塞脑室内（导水管、侧脑 室、正中孔）脑脊液流出障碍 2.诊断依据： 1）烦躁不安，嗜睡、呕吐惊厥，头颅进 行性增大、骨缝分离、前囟饱满 2）头颅破壶音（ +） 3.预后：智力落后和神经功能倒退 36 脑积水 37 1.产生： 炎症刺激垂体分泌抗利尿激素 引起 低钠血症 +低渗透压 加重脑水肿 2.表现：惊厥和意识障碍加重 4.低钠血症 ： 38 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 39 治疗及治疗原则 治疗原则： 早期、联合 、足量、足疗程 易透过血脑屏障的抗菌素 疗程： 10 14天 1.脑膜炎球菌者 7天 ； 2.金黄色葡萄球菌革兰阴性 杆者 21天 3.并发症更长 40 2、病因明确后，应针对病原菌选用敏感 抗生素进行治疗 1）肺炎链球菌：青霉素 20-40万 u/Kg/d 2）脑膜炎球菌：青霉素 +三代先锋 3) 流感嗜血杆菌： 氨苄青霉素 200mg/Kg/d 41 关于鞘内注射 目前倾向于少用或不用，因为： 1、脑脊液一般自上而下流动，鞘内给药达不到 脑膜 2、鞘内给药达不到脑室内 3、药物鞘内注射本身容易引起化学性炎症或甚 至出现其他副反应 仅于新生儿化脑或疗效不显的重症化脑时才 考虑 42 对症处理 1.降颅压：颅内压增高时给予脱水剂如 甘露醇，每次 0.250.5g/kg 怀疑有硬膜下积液时进行硬脑膜下穿刺 ，应穿刺两侧，每次放出液体每侧不超 过 15ml，隔日一次直至积液消失。穿刺 无效时可考虑手术治疗 保持水电解质平衡及对症处理，如高热 、抽痉等 43 关于激素的应用 肾上腺皮质激素可抗休克，减轻脑水肿 ，抗纤维素性粘连，减轻蛛网膜下腔的炎症反 应，从而减少并发症及后遗症。但又可仰制免 疫力，减少抗生素向蛛网膜下腔内的渗透，故 一般可不用，仅对病情严重的病例使用，以减 轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因 子调节的炎症反应的促进作用，有利于退热， 一般使用 23天。 44 脑积水治疗 手术治疗 对进行性脑积水，头颅明显 增大，且大脑皮质厚度超过 1cm者，可采 取手术治疗，手术可分为以下几种：（ 1 ）减少脑脊液分泌的手术：脉络丛切除 术后灼烧术，现已少用。（ 2）解除脑室 梗阻病因手术：如大脑导水管形成术或 扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变 摘除术等。 45 （ 3）脑脊液分流术：手术目的是建立脑 脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼 用于交通性或非交通性脑积水。常用的 分流术有侧脑室 -小脑延髓池分流术，第 三脑室造瘘术，侧脑室 -腹腔、上矢状窦 、心房、颈外静脉等分流术等。 对于重 度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且 脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于 1cm 者，均不透宜手术。 46 病 例 讨论 1 患儿， 1个月，已住院半月余 发热，呼吸困难，青紫等，血尿培养均有细菌生长 ，诊断新生儿肺炎、尿路感染、败血症 先后给予青霉素类、罗氏芬治疗，渐好 十余天后出现抽搐，前囟饱满， CSF： WBC 70，蛋 白稍高，考虑合并化脑 颅 CT 转外科手术 特别提醒：注意化脑并发症！ 47 病例讨论 2 顾某，女， 1岁 8个月。 1999年 5月 29日入院。 发热半月， 3940 ，发病前 6天用过先锋必 (1g/d) 入院 1周内青霉素 160万单位 /d， 3940 ，嗜睡 CSF：毛玻璃样，压力高， WBC120， L75%， N25%， Pr1.9g, Glu2.1 ,Cl110 ,IgG240 ,IgA/M轻度升高， OT阴性，胸片 阴性， ESR31， PPDC（）头颅 MRI示颅底炎症 抗痨激素，好转 2周。激素减量，发热， CSF 撤抗痨激素，加抗生素，发热、嗜睡、偏瘫， OT转阳性 。再抗痨激素，愈，住院 4个半月 特别提醒：不要轻易相信抗生素会耐药！不可小视激素在结 脑治疗中的作用！ 48 病例分析 3 我是新近参加工作的儿科医生，在乡镇医院，条件有 限，最近碰到一例病例，想和大家探讨下： 患儿男性， 5岁，体重 12公斤。 1周前有上感病史，半发 热（体温不详），既往没有癫痫发作病史，无结核病史 。 2天前出现双眼向上凝视，半呕吐，无肢体抽搐、人 事不省，无再发热，无腹泻症状。 入院查体： T36.7C ，神志清楚，皮肤无黄、皮疹，浅 表淋巴结无肿大，双眼球活动好，瞳孔对光反射灵敏， 频繁双眼向上凝视。颈部无抵抗感，心肺腹部无阳性体 征。病理征阴性。 49 检查：血常规： WBC 12.1x10-9/L，中性粒 59.7% 脑脊液：微混浊，蛋白 +，糖 1.7mmol/L ，细 胞 RBC162109， WBC19106