护理岗前培训新形势下护理安全及纠纷防范ppt课件

新形势下的护理安新形势下的护理安 全及纠纷防范全及纠纷防范 1 基本内容基本内容 n 护理安全的概念及意义护理安全的概念及意义 n 国内国外患者安全概况国内国外患者安全概况 n 影响护理安全的因素影响护理安全的因素 n 护士应当明确护士条例规定的职责及义务护士应当明确护士条例规定的职责及义务 n 临床必须重点关注的部分问题临床必须重点关注的部分问题 n 护理活动中的知情告知问题护理活动中的知情告知问题 n 从常见护理差错和有关案例看护理安全问题从常见护理差错和有关案例看护理安全问题 2 护理安全的定义及意义护理安全的定义及意义 n 定义：护理安全是指在实施护理全过程中不发生定义：护理安全是指在实施护理全过程中不发生 法律和法规的规章制度允许范围以外的心理、机法律和法规的规章制度允许范围以外的心理、机 体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡，包体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡，包 括无护理并发症、差错、事故及纠纷。括无护理并发症、差错、事故及纠纷。 n 意义：护理安全是护理管理的重点，是衡量护理意义：护理安全是护理管理的重点，是衡量护理 质量标志之一，护理质量直接影响医疗质量、病质量标志之一，护理质量直接影响医疗质量、病 人的安全、医院的声誉。因此加强护理安全，最人的安全、医院的声誉。因此加强护理安全，最 大限度防止护理纠纷、差错、事故的发生，是每大限度防止护理纠纷、差错、事故的发生，是每 位护士在护理工作必须履行的职责。位护士在护理工作必须履行的职责。 3 护理安全的概况与危害护理安全的概况与危害 国外患者安全概况国外患者安全概况 据报道：国外的研究显示，平均每据报道：国外的研究显示，平均每 10个住院病人中有个住院病人中有 1人遭受可预防的能人遭受可预防的能 致残甚至致死的伤害。美国：每年死于可以预防的医疗差错致残甚至致死的伤害。美国：每年死于可以预防的医疗差错 9800人，人， 加拿大：住院病人每年发生有害事件加拿大：住院病人每年发生有害事件 18.5万起。万起。 国内患者安全概况国内患者安全概况 每年因药物不良反应而住院治疗：每年因药物不良反应而住院治疗： 500万人次，因此而死亡约：万人次，因此而死亡约： 19.2万人万人 ，构成严重不良反应的占：，构成严重不良反应的占： 13% 。我国据不完全统计：随着我国社会。我国据不完全统计：随着我国社会 主义市场经济的发展，医疗风险事件，患者不安全的因素在不断增加主义市场经济的发展，医疗风险事件，患者不安全的因素在不断增加 ，已经引起社会的普遍关注。，已经引起社会的普遍关注。 跌倒在我国人群的意外伤害死因顺位中排在跌倒在我国人群的意外伤害死因顺位中排在 4位，而位，而 65岁以上的老年人中岁以上的老年人中 则位居首位，在则位居首位，在 85岁以上的老年人中达到了最高。岁以上的老年人中达到了最高。 危害：严重影响其身心健康和生活自理能力；增加家属的生活负担和经危害：严重影响其身心健康和生活自理能力；增加家属的生活负担和经 济负担；成为医疗纠纷的隐患或者医疗纠纷，影响医疗机构的信誉和济负担；成为医疗纠纷的隐患或者医疗纠纷，影响医疗机构的信誉和 经济效益。经济效益。 4 影响护理安全的具体因素影响护理安全的具体因素 ： 护理人员自身因素护理人员自身因素 管理层因素管理层因素 患者因素患者因素 技术因素技术因素 设备因素设备因素 环境因素环境因素 物质因素物质因素 5 护理人员素质因素护理人员素质因素 n 1、法律知识缺乏法律意识淡薄（学校教育缺乏相关法律知识教育、法律知识缺乏法律意识淡薄（学校教育缺乏相关法律知识教育 、在职教育缺乏系统的法律知识教育、自身学习不足、在临床工作中、在职教育缺乏系统的法律知识教育、自身学习不足、在临床工作中 忽视法律问题）忽视法律问题） n 2、缺乏扎实的专业知识、娴熟的专业技能：低年资护士，操作不娴、缺乏扎实的专业知识、娴熟的专业技能：低年资护士，操作不娴 熟；医疗护理新技术、新项目的开展；复杂程度更高（重症监护、新熟；医疗护理新技术、新项目的开展；复杂程度更高（重症监护、新 生儿室、血透室、生儿室、血透室、 PICC导管维护等）导管维护等） n 3、护理记录不规范、护理记录不规范 要求：及时、真实、客观、准确、全面要求：及时、真实、客观、准确、全面 表现：不及时、不真实、不客观、不准确、不全面、签字制度的落实不表现：不及时、不真实、不客观、不准确、不全面、签字制度的落实不 到位。到位。 4、缺乏、缺乏 “以人为本以人为本 ”服务理念服务理念 ：责任心不强、告知不到位、解释不耐心、：责任心不强、告知不到位、解释不耐心、 行为不当或过失。行为不当或过失。 5、缺乏有效的交流沟通：缺乏交流时间（客观、主观）、缺乏交流的感、缺乏有效的交流沟通：缺乏交流时间（客观、主观）、缺乏交流的感 情基础、知识缺乏、缺乏交流艺术。情基础、知识缺乏、缺乏交流艺术。 6 管理层的因素：管理层的因素： n 1、管理制度不完善、管理制度不完善 、不健全：没有健全独立的、不健全：没有健全独立的 安全管理组织缺乏执行力缺乏考核力度。安全管理组织缺乏执行力缺乏考核力度。 n 2、管理者没有落实安全行动：没有改善客观条件、管理者没有落实安全行动：没有改善客观条件 ；没有优化工作流程；没有解决根本问题（人力；没有优化工作流程；没有解决根本问题（人力 资源问题）资源问题） n 3、上级对下级的监控缺乏力度、上级对下级的监控缺乏力度 ：检查结果与个：检查结果与个 人绩效不挂钩。人绩效不挂钩。 n 4、对护士教育培训不重视：职业道德教育薄弱、对护士教育培训不重视：职业道德教育薄弱、 未系统培训或培训不到位、提供有效的学习环境未系统培训或培训不到位、提供有效的学习环境 或渠道不够。或渠道不够。 7 设备、设施、环境因素设备、设施、环境因素 n 不全、陈旧、性能不好、质量、故障不全、陈旧、性能不好、质量、故障 n 病房狭小、拥挤（治疗复杂很多的治疗、护理仪病房狭小、拥挤（治疗复杂很多的治疗、护理仪 器等）加床、房屋陈旧器等）加床、房屋陈旧 8 患者的因素患者的因素 n 患者或家属对治愈的期望值过高患者或家属对治愈的期望值过高 n 患者或家属维权意识增强（培训学习、网终、电视各种患者或家属维权意识增强（培训学习、网终、电视各种 法律知识的宣传法律知识的宣传 多渠道获取）多渠道获取） n 生活品质提高（对服务质量的要求、各种流程、住院环境的要求）生活品质提高（对服务质量的要求、各种流程、住院环境的要求） n 提出的问题越来越专业化（多渠道获取医学知识）提出的问题越来越专业化（多渠道获取医学知识） n 对医生、医院的不信任（技术、水平、用药、回扣）对医生、医院的不信任（技术、水平、用药、回扣） n 对现代医学的飞速发展的知识认识不足对现代医学的飞速发展的知识认识不足 9 护士应当明确护士条例规定的职责及护士应当明确护士条例规定的职责及 义务义务 10 1、 “护士护士 ”的定义的定义 护士条例护士条例 第第 2条：条： 本办法所称护士系指按本办法规定取得本办法所称护士系指按本办法规定取得 中华中华 人民共和国护士执业证书人民共和国护士执业证书 并经过注册的护理专并经过注册的护理专 业技术人员业技术人员 . (关键词：证书、注册关键词：证书、注册 ) 11 l应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术 规范规范 的规定（合法性原则）。的规定（合法性原则）。 l紧急救护义务：发现患者病情危急，应紧急救护义务：发现患者病情危急，应 当立即通知医师；在紧急情况下为抢救当立即通知医师；在紧急情况下为抢救 垂危患者生命，应当先行实施必要的紧垂危患者生命，应当先行实施必要的紧 急救护。急救护。 l医嘱审查义务医嘱审查义务 l尊重爱护患者的义务：其中包括了对患尊重爱护患者的义务：其中包括了对患 者隐私权、知情权尊重。者隐私权、知情权尊重。 l服从安排执行公共卫生任务的义务服从安排执行公共卫生任务的义务 2、条例中规定的义务、条例中规定的义务 12 3、 下列情形下护士应承担相应的法律责任下列情形下护士应承担相应的法律责任 n 发现患者病情危急未立即通知医师的发现患者病情危急未立即通知医师的 n 发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定， 未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的 n 泄露患者隐私的泄露患者隐私的 n 发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突 发事件，不服从安排参加医疗救护的发事件，不服从安排参加医疗救护的 n 护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有 关规定承担法律责任关规定承担法律责任 13 4、护理人员有下列行为属于违法行、护理人员有下列行为属于违法行 为为 n 不巡视病房不巡视病房 n 不据实记录不据实记录 n 不认真查对不认真查对 n 不履行职责不履行职责 n 不落实常规不落实常规 n 不遵守制度不遵守制度 虽然有些违章行为未造成不良后果，但也可能承担虽然有些违章行为未造成不良后果，但也可能承担 相应责任，一旦出现后果，势必承担法律责任。相应责任，一旦出现后果，势必承担法律责任。 14 5、护士法律责任的承担方式、护士法律责任的承担方式 n 责令改正，给予警告；责令改正，给予警告； n 情节严重的，暂停其情节严重的，暂停其 6个月以上个月以上 1年以下执年以下执 业活动。业活动。 n 由原发证部门吊销其护士执业证书由原发证部门吊销其护士执业证书 15 护士在应急处置涉及的有关问题护士在应急处置涉及的有关问题 16 1.紧急救治权力和权限紧急救治权力和权限 n 条例条例 要求护士负担了紧急救治义务，要求护士负担了紧急救治义务， 却没有授予紧急救治权却没有授予紧急救治权 n 护士紧急救治权的实质是代行医疗权护士紧急救治权的实质是代行医疗权 n 护士紧急救治权与非法行医的界限护士紧急救治权与非法行医的界限 17 护士主持紧急救治的步骤护士主持紧急救治的步骤 n 立即立即 设法设法 通知医生是第一步骤通知医生是第一步骤 n 护士代行医疗权的两个前提护士代行医疗权的两个前提 （ 1）医生不能及时到位）医生不能及时到位 （ 2）病情紧急必须处置）病情紧急必须处置 n 医生到场后做好交接和记录医生到场后做好交接和记录 18 对救治水平的要求标准对救治水平的要求标准 n 存在三个标准存在三个标准 成熟医师标准，成熟救助员标准，社会非专业标成熟医师标准，成熟救助员标准，社会非专业标 准准 n 医疗机构应当给予适当的培训医疗机构应当给予适当的培训 护士角色的专业培训护士角色的专业培训 独立完成抢救的培训独立完成抢救的培训 n 应当有明确的规范要求应当有明确的规范要求 19 护士担负医嘱审查的有关问题护士担负医嘱审查的有关问题 20 实践及司法中对医嘱审查有不同层级规范实践及司法中对医嘱审查有不同层级规范 1、护理必须负责把关的医疗规范：、护理必须负责把关的医疗规范： 如：青霉素非经皮试不得静脉应用。此种情况如：青霉素非经皮试不得静脉应用。此种情况 下即使医生坚持原医嘱护士也有义务拒绝执行下即使医生坚持原医嘱护士也有义务拒绝执行 【 未尽到义务的法律责任未尽到义务的法律责任 】 ： 在民事责任上与在民事责任上与 医生形成共同连带责任；在行政责任上负完全之医生形成共同连带责任；在行政责任上负完全之 责任责任 21 2、护士有提示义务的医疗规范、护士有提示义务的医疗规范 如：某药物剂量明显超过常规剂量如：某药物剂量明显超过常规剂量 此种情况下护士有义务提示医生，但在医生坚持其医嘱的合理性此种情况下护士有义务提示医生，但在医生坚持其医嘱的合理性 时可以遵医嘱执行时可以遵医嘱执行 【 未尽到义务的法律责任未尽到义务的法律责任 】 民事责任：承担次要责任民事责任：承担次要责任 行政责任：承担较轻的责任，行政责任：承担较轻的责任， 未造成严重后果的不承担责任未造成严重后果的不承担责任 22 3、护士有提示权但不承担义务的医疗规范、护士有提示权但不承担义务的医疗规范 如：属于复杂医学思维活动的医嘱如：属于复杂医学思维活动的医嘱 此种情形下有经验的护士有权力提示医生注意她认为此种情形下有经验的护士有权力提示医生注意她认为 有问题的医嘱，但不作为一种法律要求有问题的医嘱，但不作为一种法律要求 【 未履行义务的法律责任未履行义务的法律责任 】 由于不属于强制性责任，因此无论在民事法律关系中由于不属于强制性责任，因此无论在民事法律关系中 还是行政法律关系中护士都不承担责任还是行政法律关系中护士都不承担责任 23 护理病历中需要注意的问题护理病历中需要注意的问题 24 护理记录文书的内容和作用护理记录文书的内容和作用 【 护理记录文书包括护理记录文书包括 】 体温单、医嘱单、临床护理记录单、患者入院评估单等等体温单、医嘱单、临床护理记录单、患者入院评估单等等 【 护理记录文书的作用护理记录文书的作用 】 属于法律上的属于法律上的 “书证书证 ”，是医患纠纷发生时对于护理活动而言，是医患纠纷发生时对于护理活动而言 医方唯一的举证材料医方唯一的举证材料 属于属于 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 中规定的中规定的 “客观资料客观资料 ”，患方随时，患方随时 可以要求复印或封存可以要求复印或封存 25 病历书写中易出现的普遍性问题病历书写中易出现的普遍性问题 1、 病历中关键内容的改写病历中关键内容的改写 2、病历的盲目、病历的盲目 “整理整理 ” 3、病历内容的内在矛盾、病历内容的内在矛盾 4、病历中存在的大量笔误、病历中存在的大量笔误 5、病历内容的缺失、病历内容的缺失 26 常见护理记录缺陷常见护理记录缺陷 1、护理记录中关键内容欠缺（不及时记录病情变化）、护理记录中关键内容欠缺（不及时记录病情变化） 2、护理记录不真实（如编造体温、血压数据等）、护理记录不真实（如编造体温、血压数据等） 3、护理记录与医疗记录存在矛盾、护理记录与医疗记录存在矛盾 4、护理记录中存在非正常修改、护理记录中存在非正常修改 5、护理记录签名存在问题（未签名，随意代签等）、护理记录签名存在问题（未签名，随意代签等） 6、护理记录单丢失、护理记录单丢失 27 法律责任法律责任 1、承担举证不能的民事责任、承担举证不能的民事责任 因无法完成举证而被推定过错，承担赔偿责任因无法完成举证而被推定过错，承担赔偿责任 2、有时需承担伪造病历的行政责任、有时需承担伪造病历的行政责任 可能面临被行政处罚的不利后果可能面临被行政处罚的不利后果 【 特别注意特别注意 】 医疗诉讼中举证责任倒置，病历是关键证据医疗诉讼中举证责任倒置，病历是关键证据 28 举证责任倒置对护理病历书写的要求举证责任倒置对护理病历书写的要求 1、记录必须完整，、记录必须完整， 不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失 2、记录必须唯一、记录必须唯一 不允许出现两份内容不同的病历资料不允许出现两份内容不同的病历资料 3、 护理记录要与医生记录保持一致护理记录要与医生记录保持一致 不允许出现对同一事实的矛盾记载不允许出现对同一事实的矛盾记载 4、文书可以正常改动但不得涂、文书可以正常改动但不得涂 盖盖 5、记录应当尽可能充分、记录应当尽可能充分 29 病历保管中和护士有关的问题病历保管中和护士有关的问题 1、 护理记录必须被作为病历的一部分护理记录必须被作为病历的一部分 2、病房如何防止病历丢失、病房如何防止病历丢失 3、病历被抢夺后如何处置、病历被抢夺后如何处置 30 护理中的知情告知问题护理中的知情告知问题 31 需要告知的情形需要告知的情形 n 入院宣教中的告知与知情入院宣教中的告知与知情 n 日常护理中的告知日常护理中的告知 n 有创操作前的告知有创操作前的告知 n 手术患者的告知手术患者的告知 32 告知的注意事项告知的注意事项 n 告知不代表免责告知不代表免责 n 签字不代表合同签字不代表合同 n 告知的不同形式（口头、书面、公证）告知的不同形式（口头、书面、公证） n 告知要强调心理沟通告知要强调心理沟通 33 五五 、护理安全事件的防范和处理、护理安全事件的防范和处理 （常见护理纠纷和案例）（常见护理纠纷和案例） 34 （一）护理疏失与病人伤害案件（一）护理疏失与病人伤害案件 【 常见病人伤害案例常见病人伤害案例 】 坠床、跌倒、烫伤、自杀、儿童伤害等坠床、跌倒、烫伤、自杀、儿童伤害等 【 护理责任的判断护理责任的判断 】 根据病人自身情况、所在科室、护理级别根据病人自身情况、所在科室、护理级别 的不同而有很大区别的不同而有很大区别 35 病人伤害案件中的护理责任病人伤害案件中的护理责任 对完全民事责任人住普通科室而言：对完全民事责任人住普通科室而言： 患者本人承担自我照顾的责任患者本人承担自我照顾的责任 护理人员承担与护理级别相称的护理责任护理人员承担与护理级别相称的护理责任 护理承担责任的前提是发生护理差错护理承担责任的前提是发生护理差错 对于无（限制）民事责任能力人或监护病房而言对于无（限制）民事责任能力人或监护病房而言 患者本人没有责任能力患者本人没有责任能力 护理人员承担了生活照顾甚至监护义务护理人员承担了生活照顾甚至监护义务 监护责任是无过错责任监护责任是无过错责任 【 特别注意特别注意 】 精神病人和儿童的照顾义务精神病人和儿童的照顾义务 36 （ 二）错误给药二）错误给药 【 常见案例常见案例 】 n 给药对象识别错误给药对象识别错误 n 给药剂量或方式错误给药剂量或方式错误 n 使用过期药物使用过期药物 n 管路识别错误导致液体输入错误管路识别错误导致液体输入错误 37 错误用药的法律责任错误用药的法律责任 造成严重后果的：造成严重后果的： 构成医疗事故，承担侵权赔偿责任构成医疗事故，承担侵权赔偿责任 未造成后果的：未造成后果的： 不构成医疗事故，但可能承担违约赔偿责任不构成医疗事故，但可能承担违约赔偿责任 【 特别注意特别注意 】 防止发生低级失误防止发生低级失误 即使是医生医嘱错误护士也可能承担部分责任即使是医生医嘱错误护士也可能承担部分责任 护士应对常用药物有所熟悉，对陌生用药有所警惕护士应对常用药物有所熟悉，对陌生用药有所警惕 38 （三）医疗设备使用差错案例（三）医疗设备使用差错案例 【 常见问题常见问题 】 设备问题常常发生在急症抢救时，设备问题常常发生在急症抢救时， 包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备 找不到或者维护不良等找不到或者维护不良等 【 特别注意特别注意 】 平时做到责任明确、心中有数平时做到责任明确、心中有数 加强设备的日常维护和急救演练加强设备的日常维护和急救演练 遇到突发情况保持镇定遇到突发情况保持镇定 注意抢救过程中的言谈举止注意抢救过程中的言谈举止 39 （四）其它常见护理问题（四）其它常见护理问题 n 遗漏医嘱或执行医嘱不及时遗漏医嘱或执行医嘱不及时 n 在手术或侵袭性操作时违法规定程序和步骤在手术或侵袭性操作时违法规定程序和步骤 n 未履行监护责任未履行监护责任 n 丢失重要标本丢失重要标本 n 护患交流障碍，知情告知不足护患交流障碍，知情告知不足 n 泄漏患者隐私泄漏患者隐私 40 案例分析案例分析 n 有一老年男性病人医生医嘱：青霉素皮试。护士严格按操有一老年男性病人医生医嘱：青霉素皮试。护士严格按操 作规程配置了试敏液并做了试敏。结果作规程配置了试敏液并做了试敏。结果 “阴性阴性 ”。按医嘱为。按医嘱为 病人静点青霉素。不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼病人静点青霉素。不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼 吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检 心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。 家属申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于家属申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于 “青霉素过敏青霉素过敏 ” 。并认为：。并认为： 护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估 计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是 青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死 亡亡 。 n 提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有提示：