嗓音障碍的评估

嗓音障碍的评估2015年 9月 18日星期五背景在嗓音医学领域，虽然嗓音疾病的诊断和治疗已经取得相当的进步，但对于如何评价发声功能及嗓音障碍的程度还缺乏有效的办法。这是因为嗓音是一种复杂的多维现象，它既是一种呼气流作用下的声带振动和产生声音的声学现象，又是一种主观心理听觉现象，同时还是一种社会、人际、情感和交流现象。因此建立统一规范的嗓音障碍评估方法，是现代嗓音医学发展的必然要求。目前嗓音评估主要有以下 3方面：嗓音的主观听感知评估嗓音的客观测试嗓音障碍患者的自我评估1.嗓音的主观听感知评估2.嗓音的客观测试3.嗓音障碍患者的自我评估嗓音的主观听感知评估定义： 依靠专业人员（嗓音医学医师和嗓音治疗师）的技巧进行评估而不依赖于仪器的测试，即通过听觉来评估嗓音障碍的程度或分析嗓音的质量。对于一个嗓音，特别是病理性嗓音描述是非常困难的，会受到很多内在因素（听评委自身的稳定性或听评委之间的差异性）和外在因素（声音样本的选择、评估标准或尺度、评估参数、评估背景等）的影响和制约。影响听感知评估结果的几个主要因素1. 嗓音质量评估参数2. 嗓音质量评估尺度3. 听 评委的选择4. 嗓音样本的参考模式5. 声音样本影响听感知评估结果的几个主要因素嗓音障碍评估参数：Hirano认为病理性嗓音应该能够被听觉感知和区别出来，并可以用语言描述出来，如嘶哑嗓音、僵硬嗓音、气息样嗓音等。一些评价标准将嘶哑嗓音、僵硬嗓音等作为评价嗓音障碍的评估参数。影响听感知评估结果的几个主要因素嗓音质量评估尺度两级 尺度：稳定嗓音 /不稳定嗓音等量分级尺度： 4级： 0-正常， 1-轻度障碍， 2-中度障碍， 3-重度障碍5级： 0-正常， 1-轻度障碍， 2-中度障碍， 3-重度障碍4-极重度开放尺度：采用任何数字量化某一参数在嗓音中的份量，即 0无穷。模拟 视觉尺度：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10正常 极差影响听感知评估结果的几个主要因素听评委的选择听评委的选择是为了获取具有代表性、稳定的嗓音评估结果。在这个原则下，听评委的选择应该考虑到不同的影响因素：评委的临床经验，对声音的把握能力，对声音诸多知识如物理声学、心理声学、音乐学的修养，评委的评估策略，评委组成人员的均质性等。未经训练的评委经过训练的听评委专业听评委影响听感知评估结果的几个主要因素嗓音样本的参考模式内部参考模式外部参考模式影响听感知评估结果的几个主要因素声音样本：选择声音样本的原则是既能反映声音质量，又要有统一的标准。话语声：统一文字的朗读声或自然谈话声；持续长元音： a、 i、 u等听感知评估的标准化研究方法 BVP Hammarberg SchemeVPAS GRBAS作者 Wilson Hammarberg Laver Hirano评 估参数 12个 12个 17个 5个评 估尺度 5级 5级 6级 4级声音 样 本 自然 说话 声 朗 读 声 朗 读 声和自然 说话声自然 说话 声评 估所需时间不确定 10-15min 10-15min 5min评 委培 训 不 进 行培 训 不 进 行培 训 磁 带 培 训 磁 带 培 训年 龄 范 围 儿童 所有年 龄 所有年 龄 所有年 龄国家 美国广泛采用 瑞典 英国和澳大利 亚 国 际 最常被采用GRBAS方法的评估参数及含义缩 写字母参数 参数含 义G 总 嘶 哑 度（ Grade） 异常嗓音的 综 合嘶 哑 程度R 粗糙声（ Rough） 异常嗓音中的粗糙声成分，是声 带 不 规 律性振动 的表 现 ， 这 种不 规 律性振 动 可来自声 带 的振动 周期和振幅B 气息声（ Breathy） 异常嗓音中的气息声成分，是声 门闭 合不良气流 经 声 门 漏出 时产 生 涡 流的听 觉 感知A 无力嗓音（ Asthenic）是由于声音缺乏力量（声 强 弱）和（或）是嗓音中缺乏高 频谱 音S 紧张 嗓音（ Strained）由于 过 强 发 声 时 引起基 频 异常增高，在高 频 中含有噪声成分或高 频谱谐 音丰富1.嗓音的主观听感知评估2.嗓音的客观测试3.嗓音障碍患者的自我评估嗓音的客观测试声带的各种病理改变是通过声门闭合不良和（或）声带振动异常致使喉基音的声学性质发生变化，而出现不同程度的嗓音异常。听觉判断毕竟是一种主观方法，缺乏客观依据。通过对嗓音的声学、气流动力学和生理学多参数的测试，能够分析发生功能状态、嗓音异常的内涵、嗓音障碍的 程度。 声学参数 声学参数 声音强度声音强度： 反映嗓音动力学的测试指标，与声带振幅相关，用 dB表示。声音强度是声门下压和声带对气流量抵抗相互作用产生的。正常情况下，声音强度可根据说话背景（环境噪声）、听众距离及听众人数等来进行调节，如长时间过度、过强发声，将导致发声器官出现病理性改变。声学参数 微扰微扰：声信号出现微小、快速的变化。这些变化是由于声带的质量、张力和生物力学特性有轻度差异及神经支配的轻度改变所致。正常自然的嗓音可存在微小的变化，当声带发声病变导致微扰达到一定程度时，就会出现嗓音粗糙或嘶哑。通常用基频微扰和振幅微扰来度量身带振动的稳定性或不规则性。基频微扰（ jitter）：声带振动周期间在时间上差异性的度量。振幅微扰（ shimmer）：声带振动周期间在声强上差异性的度量。声学参数 微扰病理情况下，基频微扰值和振幅微扰值能有效地反映嗓音损害的程度。如声带小结、息肉、囊肿、声带沟，会引起声带的不规律性振动增加，从而导致基频微扰和（或）振幅微扰增加。声学参数 谐噪比 气流动力学参数平均气流率：发生时每秒钟通过声门空气的流量。平均气 流率升高表示声门闭合不良，其升高程度与声门闭合不良的情况成正相关。声门下压力：肺气压到达声门下压力。声门下压与音强呈正相关，是音质的重要因素。大多数嗓音病变都伴有不同程度的声门下压增高，声门下压的增高与声带的病理类型没有直接关系。生理学参数音域：发声上下高低频率范围。音域图：测量个体在不同频率上所能发出的最弱音与最强音而而绘制的曲线图。最 长发声时间：一次深吸气后所能持续发元音的最长时间。最长发声时间的缩短反映了发声器官和（或）呼吸系统的功能不足。1.嗓音的主观听感知评估2.嗓音的客观测试3.嗓音障碍患者的自我评估嗓音障碍患者的自我 评估嗓音评估的办法很多，包括形态检查（喉镜等）、主观听感知评估（如 GRBAS评估系统）、嗓音物理特征检查（如声学和气流动力学检查等），但这些检查均不能反映出患者自己感知的嗓音障碍程度，不能判断患者在工作、社会生活中使用嗓音时受损伤的程度，不能反映嗓音障碍对患者心理、社会生活的影响。因而近年来提出了以患者主观感受为中心的嗓音障碍评估，是嗓音疾病评估的重要组成部分。嗓音障碍患者的自我评估国际上目前应用于临床的嗓音疾病患者自我评估表主要有四种：嗓音障碍指数（ Voice