市基本公共卫生服务结核病项目工作实施方案.doc

市基本公共卫生服务结核病项目工作实施方案常卫计发201635 号关于印发*市基本公共卫生服务结核病项目工作实施方案的通 知各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心，市直及驻常医疗卫生单位： 为了进一步推动我市肺结核患者健康管理工作,确保我市基本公共卫生服务肺结核患者管理项目顺利实施,根据国家卫计委办公厅关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知( 国卫办基层函2015880 号)，湖南省卫生计生委、财政厅、中医药管理局关于进一步加强基本公共卫生服务项目和资金管理的指导意见(湘卫办发201510号) 及省、 *市有关要求,我局制定了*市基本公共卫生服务结核病项目工作实施方案,现印发给你们,请认真贯彻执行。*市卫生和计划生育局 2016年 5 月 7 日主题词：公共卫生 结核病 项目 方案抄送：市委办、市政府办、市人大教科文卫工委、市政协科教法制工委，*市卫计委、*市疾控中心*市基本公共卫生服务结核病项目工作实 施 方 案按照国家卫生计生委办公厅关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知(国卫办基层函2015880 号)要求,为确保基本公共卫生服务肺结核患者健康管理项目顺利实施并高质量完成各项工作目标,结合我市实际,特制订本方案 。一、目标要求以省结核病新型防治服务体系工作文件精神为指导，以明确职责、完善机制为重点，积极构建“领导重视 、疾控机构规划协调、医疗机构初筛转诊、定点医院确诊收治、基层公卫办对患者全程管理”的结核病防治服务体系。二、组织机构与职责（一）组织机构市卫计局成立肺结核患者健康管理项目领导小组：组 长：副组长：成 员：领导小组下设办公室，挂靠市疾控中心，谢恒清兼任办公室主任。成立肺结核患者健康管理项目技术指导小组：组 长：副组长：成 员：各有关单位也要成立相应的组织机构。（二）工作职责市卫计局负责成立肺结核患者服务项目领导小组，制定实施方案 ，积极争取政府重视与支持，切实加强肺结核患者服务项目工作的组织领导 ，加强部门配合，制定项目工作流程、工作制度、工作职责、绩效考核、资金管理、信息公开等各项制度，组织开展检查考核 ，狠抓工作责任落实，解决项目实施过程中出现的问题和困难。#市疾控中心作为项目指导管理的责任主体和患者治疗定点机构，要协助卫生计生行政部门制定辖区内年度结核病防治工作计划，开展规划管理及评估工作；监测肺结核疫情，开展流行病学调查、疫情处置工作，组织开展转诊追踪和患者治疗期间的规范管理，组织开展结核病防治培训、督导和健康促进工作；为结核病患者提供免费的抗结核药品；负责肺结核患者诊断治疗，落实治疗期间的随访检查 ，做好肺结核患者报告、登记和相关信息的录入，对传染性肺结核患者的密切接触者进行检查，对患者及其家属进行健康教育 。各基层公卫办负责肺结核患者治疗期间的督导管理;对村卫生室结核病治疗管理工作进行定期督导和检查以及人员培训；筛查和推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪工作，做好结核病疫情报告工作；及时向市疾控中心报告外出及失访肺结核患者的信息；发放健康教育材料，开展健康教育工作。村卫生室发现有肺结核可疑症状者 ，推荐转诊到*市疾病预防控制中心接受诊断治疗；负责本村患者治疗的督导管理，督促患者按时服药、定期复查和按期留送合格痰标本；及时上报患者治疗过程中的药物不良反应，详细做好病人的治疗记录；病人完成全程治疗后，将肺结核病人治疗记录卡上交乡镇卫生院；对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导，向患者和公众宣传结核病防治知识；及时报告外出及失访肺结核病患者信息。其他医疗机构负责院内初诊发现的肺结核或疑似肺结核患者的报告和转诊工作，组织开展结核病防治健康教育活动。三、项目服务内容(一) 筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢性咳嗽 、咳痰2 周,咯血、血痰,或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者,在鉴别诊断的基础上,填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1 周内进行电话随访,看是否前去就诊,督促其及时就医。(二) 第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后,要在 72 小时内访视患者,具体内容如下:1、确定督导人员,督导人员优先为医务人员,也可为患者家属 。若选择家属,则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案,告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点,提醒患者按时取药和复诊。2、对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作,防止传染。3、对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4、告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时,要及时就诊 。若 72 小时内 2 次访视均未见到患者,则将访视结果向上级专业机构报告。(三)督导服药和随访管理1.督导服药(1)医务人员督导:患者服药日,医务人员对患者进行直接面视下督导服药 。(2) 家庭成员督导: 患者每次服药要在家属的面视下进行。2.随访评估对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录1 次对患者的随访评估结果;对于由家庭成员督导的患者,基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每 10 天随访1 次,继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。(1)评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊,2 周内主动随访转诊情况 。(2)对无需紧急转诊的,了解患者服药情况(包括服药是否规律,是否有不良反应),询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。3.分类干预(1)对于能够按时服药,无不良反应的患者,则继续督导服药,并预约下一次随访时间 。(2)患者未按定点医疗机构的医嘱服药,要查明原因。若是不良反应引起的,则转诊;若其他原因,则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过 1 周及以上,要及时向上级专业机构进行报告。(3)对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者,要立即转诊,2 周内随访 。(4)提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。(四)结案评估当患者停止抗结核治疗后,要对其进行结案评估,包括:记录患者停止治疗的时间及原因;对其全程服药管理情况进行评估;收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”、“耐多药肺结核患者服药卡 ”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估,周内进 2 行电话随访,看是否前去就诊及确诊结果。四、服务要求(一) 在农村地区,主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。(二)肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。(三) 患者服药后,督导人员按上级专业机构的要求,在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。(四) 提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”每月记入 1 次,存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。(五)管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出,要及时向上级专业机构报告。五、考核指标(一)肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人 数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100% 。(二)肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%。规则服药: 在整个疗程中,患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的 90%以上。六、绩效考核按照国家卫生计生委和省卫生计生委的要求，县级每季度对基层医疗卫生机构服务情况进行考核 1 次，充分发挥考核结果在激励、监督和资金安排方面的作用。考核结果与经费补助以及单位主要负责人的年度