危重症病人的病情观察与护理ppt课件

危重症病人的病情观察危重症病人的病情观察与护理与护理1病情观察病情观察 即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。 要求：整体性、连续性。2病情观察的意义病情观察的意义 及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间3观察与护理对护士的要求观察与护理对护士的要求 广博的医学知识 严谨的工作作风 高度的责任心 训练有素、敏锐的观察能力 五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录4 危重病人共同的特征： 病情重、身体虚弱。 病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 多有不同程度的意识障碍。 一般都是卧床病人。 一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 多有食欲不振或不能进食。5病情观察的内容病情观察的内容一、一般情况的观察二、特殊系统的观察6一、一般情况的观察一、一般情况的观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物7二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察81、神经系统的观察、神经系统的观察1） 意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。9意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断： 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现 。10 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、 深昏迷意识障碍程度的判断（意识障碍程度的判断（ 2）11意识障碍程度的判断（意识障碍程度的判断（ 3） 浅昏迷 :病人的随意运动丧失 ,对周围事物声音强光刺激均无反应 ,仅对强刺激有痛苦表情或动作 ,各生理反射存在 ,大小便潴留或失禁。 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰 ,各生理反射消失 ,大小便失禁。12瞳孔的观察瞳孔的观察 正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为 25mm，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大13 瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于 2mm称为瞳孔缩小，小于 1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期 瞳孔散大：瞳孔直径大于 5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。 对光反射迟钝或消失：常见于 昏迷 患者。 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡14循环系统的监护循环系统的监护u目前对危重病人大都采取重症监护。对生命体征进行动态观察，每 15 30分钟检测一次或根据病情测量；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察 ,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。152、循环系统的观察、循环系统的观察1） 心率（ HR）：成人 60-100次 /分。窦性心率 60次 /分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR 100次 /分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。16循环系统的观察（循环系统的观察（ 2）2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。17循环系统的观察（循环系统的观察（ 3）3） 脉搏： A.节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个 ”不 ”字 ”： 心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等 。常见于心房纤颤的病人。18循环系统的观察（循环系统的观察（ 4）3） 脉搏： B.强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。19循环系统的观察（循环系统的观察（ 5） 脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏 30秒乘以 2。 若发现病人脉搏短绌，应由 2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时 1分钟，记录方式为心率 /脉率，如 110/82次 /分钟。20循环系统的观察（循环系统的观察（ 6）4） 血压正常成人安静状态下收缩压 90-140mmHg，舒张压 60-90mmHg，脉压差 30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位部位影响：右上肢左上肢 1020mmHg，下肢 上肢 20 40mmHg。21、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察正常成人呼吸频率 16-18次 /分，节律规则。1）频率异常 呼吸过快： 24次 /分，见于发热、疼痛、甲亢等， T升高 10C，呼吸频率增加 3-4次 /分，心率增加 10次 /分。 呼吸过缓： 12次 /分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。22呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（ 2）2） 深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。23呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（ 3）3） 节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及 巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。24呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（ 4）4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。25呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（ 5）5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。264、体温的观察、体温的观察1）体温过高发热程度的判断低热 37.5 38 0C中等热 38.1 39 0C高热 39.1 41 0C超高热 41 0C以上及时行降温处理。27体温的观察（体温的观察（ 2）2） 体温过低分期轻度 32 35 0C中度 30 32 0C重度 30 0C以下致死温度： 23 25 0C马上行保暖处理及环境升温。285、泌尿系统监测、泌尿系统监测1） 常见的尿量异常 多尿： 24小时尿量超过 2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。 少尿： 24小时尿量少于 400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿： 24小时尿量少于 100m