上消化道出血ppt课件

上消化道大出血 消化道出血的病因分析， 80以上出血疾病位于上消化道， 20位于下消化道。 定义：部位数小时内失血量超过循环血容量的 20，其主要临床表现为呕血、黑便，往往伴有血容量减少引起的急性外周循环衰竭，病死率高达 8 13.7。1病因 炎症和溃疡 机械因素 血管因素 全身性疾病 药物2炎症和溃疡 食管、胃、十二指肠炎、溃疡，急性胃粘膜病变，胃粘膜脱垂，上消化道息肉等。3机械因素 上消化道憩室、食管裂孔疝、胃扭转食管喷门粘膜撕裂症。 有门脉高压的病人撕裂时，其出血要重于无门脉高压的病人。 呕血前先有恶性、呕吐或干呕，有饮酒、化疗或服药史。4血管因素 食管或胃底经脉曲张，粘膜受粗糙食物摩擦、胆汁反流、食管频繁收缩使粘膜损伤，导致出血。血管瘤、血管发育不良、血管扩张症等。5全身性疾病1.急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病、败血症、重症肝炎等。2.血液病：血友病、再障、白血病、 ITP等3.尿毒症4.结缔组织病： SLE、结节性多动脉炎、白塞病5.血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症。6.应激性溃疡 ：胃粘膜急性糜烂和浅表溃疡6高危因素 MOF、机械通气时间过长、低血压、严重创伤、严重中枢神经系统损伤、外科大手术及严重烧伤（面积 35）。7药物 引起溃疡：阿司匹林、非甾体类抗炎药和类固醇激素、多西环素、克林霉素等抗生素、氯化钾、奎尼丁及铁剂等。8不同年龄组常见病因1.新生儿：咽下综合症、应激性溃疡、胃炎、新生儿自然出血病、 PLT减少；2.婴儿：反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性疾病；3.1岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃粘膜病变、反流性食管炎、胃底食管静脉曲张。9临床症状1.呕血：幽门以上呕血（胃内积血 250ml）2.黑便：幽门以下，粪 OB（）：失血量 5ml/d；黑便：失血量 60ml/d；柏油便：失血量 100ml/d；3.腹痛：积血刺激，胃肠蠕动增加；4.发热：休克控制后持续 3 5d；5.氮质血症：肠源性、肾前性、肾性；6.血象：早期：血管、脾脏代偿收缩，血象不变，4 10h：正细胞正色素性贫血；10出血量的估计1.40%，机体失代偿，脑灌注降低，患儿由嗜睡到神智不清、昏厥、血压测不到、休克、无尿。12 判断上消化道出血量的血液指标失血量（）HGB（ g /L）红细胞（1012/L）血细胞比容10 15 100 4 0.420 70-100 3-4 0.35-0.430 90。2.X线钡餐检查 ：主张在出血停止 10 14d进行，准确率常 50。3.放射性核素扫描：非创伤性，可重复检查。4.选择性动脉造影 ：16急诊内镜检查 及时指出活动性出血的部位，可发现多源性出血，对多数上消化道出血的病因，准确率高于其他检查方法。直视后进行活检及时采取内镜下止血措施。17X线钡餐检查 不能发现急性微小或浅表性病变如浅表性溃疡、糜烂出血性胃炎等，不能同时进行活检。但对某些出血性疾病如胃粘膜脱垂、食管裂孔疝等诊断价值优于内镜检查。18选择性动脉造影 适用于：内镜检查无阳性发现的上消化道出血、内镜检查尚不能达到的病变部位、慢性复发性或隐匿性出血如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。 准确率可达 70 95，只要出血率大于0.5ml/min就可发现出血部位。19治疗原则 积极抢救的同时进一步查明病因；尽可能以非手术方法控制出血，纠正休克，争取条件确定病因诊断并为必要的手术做好准备。20首先确定出血的严重程度；第 2步建立静脉通道及时补充血容量；第 3步确定出血灶；第 4步制定特殊治疗方法。21一般急救措施1.绝对卧床休息：去枕平卧，保持呼吸道通畅，避免呕吐物呛入引起窒息。2.控制饮食：消化性溃疡无出血时，尽早进食；如有剧烈呕吐或呕血，待呕血停止后 12 24h进食流质；食管静脉曲张破裂出血，一般在出血停止后 2 3d予低蛋白流质饮食。223.留置胃管：抽吸检查是判断胃、食管等部位出血的简易有效方法，但对十二指肠及其以下出血意义不大。4.严密观察病情：生命体征、尿量；有否继续呕血、黑便，次数、量；神态变化；肢温、皮肤与甲床色泽；外周静脉充盈情况；必要时测中心静脉压，测血常规，血型、血细胞比容、凝血功能；肝肾功能、电解质。235.积极补充血容量：活动性大出血时，应立即补充血容量和吸氧。血浆代用品：首先 0.5h内输入生理盐水或5糖盐 20ml/kg，胶体液：中分子右旋糖酐，每次 15 20ml/kg。24紧急输血指征1.体位改变时出现晕厥、血压下降和心率加快；2.收缩压 90mmHg或较其基础压下降 25；3. HGB 70g/L，或红细胞压积 0.25。25注意事项：1.肝硬化患儿：应输入新鲜血，库血含氮较多，可诱发感性脑病；2.门静脉高压患儿：防止输血过急过多，增加门脉压力，激发再出血。3.输血输液量不宜过多，最好根据 CVP调整，如 5cmH2O 可加快补液， 12 14 cmH2O为 输液量过多， 15 20cmH2O以上 可引起急性肺水肿或诱发再次出血。26降低门脉压的药物 通过减低，门脉压，使出血处血流量减少，为凝血过程创造了良好的条件，从而达到止血的目的，不仅对静脉曲张破裂出血有效，对消化性溃疡、糜烂性胃炎、喷门粘膜撕裂症等所致的大出血同样有效。27血管收缩药1.血管加压素及其衍生物：垂体加压素：该药直接收缩内脏小动脉和毛细血管前括约肌使内脏血流量减少，从而降低门脉系统压力及曲张静脉压力，但该药可增加门脉阻力，所以部分抵消了其降低门脉压的效果，此时并用血管扩张药（如硝酸甘油）可使门脉压进一步下降，呈协同作用。282.生长抑素及其衍生物：生长抑素具有广泛的生理功能，目前已广泛应用于胃肠道疾病的治疗；衍生物：施他宁 250ug NS5ml缓慢静推，即以 250ug/h连续静滴维持 12h，止血后继续治疗 24 48h奥曲肽： 0.1mg/次 IV或 IH， tid29血管