脊柱骨折脱位PPT课件

脊柱骨折脱位,一.概述二.应用解剖生理三.病理分型、机制四.临床表现症状、体征、辅助检查表现五.治疗原则、标准治疗、传统治疗,1,一、概 述,骨折特征-脊柱骨折脱位（脊柱脊髓损伤SCI）是骨科临床常见的损伤，发病率虽不到0.01（0.0067），但影响极大，后遗症严重，无论中西医治疗均不大满意男性，青壮年多见，强大暴力所致。,2,二、应用解剖生理,脊柱由33个椎骨构成，是负重、运动吸收震荡及平衡肢体的重要结构，并具有支持保护内脏和脊髓的功能。1.椎骨的结构：(1)共性：由小到大排列的椎体与椎弓，由薄到厚的椎体，左右对称性结构，椎管容积和前后径与横径。椎弓上存在两对上下关节突，两个横突和一个棘突。颈椎横突有横突孔，又椎动脉通过。椎体与椎弓融合成为椎孔，众多椎孔构成为椎管，容纳脊髓和马尾。椎弓根较细部位有椎上、下切迹，相邻切迹形成椎间孔，有脊神经和节段脊髓血管通过。,3,椎骨的共性,4,不同部位椎骨的特殊性,颈椎寰椎无椎体，包括前、后弓和两侧的侧块。枢椎椎体上方有齿突与寰椎牵弓构成关节。两侧横突尖端各有一个横突孔，椎动脉通过C6C1横突孔。,5,胸椎椎体两侧有横突肋凹，与肋头构成横突肋头关节。横突尖端有关节切迹，与肋骨肋结节构成横突肋结节关节。,6,腰椎棘突间隙较宽，L3横突最长。骶椎5块骶椎融合成为骶骨，前后各有四对骶前后孔，骶骨下端有骶管裂孔。尾骨上端结骶骨，下端游离。,7,解剖基础,2.椎骨的连接: (1)椎间盘：是连接相邻椎体的纤维软骨盘，中央部为髓核，周围部为纤维环。 （2）前纵韧带：上至枕骨大孔前缘，下达第1、2骶椎椎体，与椎间盘牢固连接，防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出。（3）黄韧带：连接相邻椎弓之间，围成椎管，限制脊柱过度后伸。（4）棘间韧带：连接于相邻棘突之间，后方移行为棘上韧带和项韧带。（5）横突间韧带：连接相邻横突之间。（6）关节突关节：相邻关节突构成。,8,寰枢关节：寰枢外侧关节寰椎侧块下关节突于枢椎上关节面构成。寰枢关节正中关节由齿突与寰椎前弓构成，通过寰椎横韧带限制。,9,3.脊柱平衡,脊柱前后平衡的原理和棘上、棘间韧带受力放大原理，脊柱三柱理论(前柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3部分；中柱后纵韧带、椎体和椎间盘的后1/3；后柱椎后韧带复合结构)及前后平衡。作用于脊柱一个方向上的力可引起不同方向的位移，脊柱可以在一个方向上处于稳定状态，而在另一方面上不稳定，不同节段脊柱的三维运动。,10,解剖基础,脊柱前后平衡的原理和棘上棘间韧带受力放大原理,11,作用于脊柱一个方向上的力可引起不同方向的位移 脊柱可以在一个方向上处于稳定状态，而在另一方面上不稳定不同节段脊柱的三维运动,12,脊髓与脊柱的对应关系：脊髓末端位于第一腰椎下缘，第2腰椎以下为马尾。在颈椎，其平面等于颈椎数加1，在16胸脊髓，等于胸椎数加2。711胸脊髓，等于胸椎数加3，整个腰脊髓相当于T1012的上半部椎体，骶髓相当于T12下半部锥体及L1全部椎体。,脊髓有2个膨大，紧膨大位于C37椎体之间，T10L1椎体之间为腰膨大。,13,脊髓血液供应：脊髓前后动脉和节段性脊髓动脉。T4T9脊髓节段血供代偿差，称为“乏血区”,14,二、病因病理,（一）受伤机理：1.直接暴力：比较少见，打击、碰撞，弹伤、炸伤。颈、胸、腰椎多为横形或棘突骨折，骶椎为无移位的横形或粉碎骨折，脊髓容易受伤。间接暴力：（1）屈曲型：属于屈曲压缩型损伤，高处坠落下肢或臀部着地暴力向上传达，或重物高处坠落打击头部，骤然使脊柱过度屈曲，脊椎以中柱为中心向前屈曲，前柱和中柱受到挤压负荷、后柱受牵张负荷，当超过应力限度，首先使椎体发生压缩损伤，暴力继续作用发生关节突关节骨折和其他附件骨折和韧带撕裂。发生率占90%，70%在胸腰段。,15,屈曲压缩型：以前柱压缩损伤为主。,16,腰椎屈曲压缩损伤,17,（2）伸直型：常发生于颈腰和腰椎，高处坠落，患者仰面落地，腰部被障碍物阻挡，使脊柱过伸，发生前纵韧带撕裂，椎体分离和附件骨折。,18,（3）垂直压缩型：属于爆裂型损伤，高处掉落的物体纵向打击头顶，或跳水时头顶垂直撞击地面，以及人从高处坠落臀部触地，均可使椎体受到椎间盘挤压而发生粉碎性骨折，骨折块向四周“爆裂”移位，尤其是椎体后侧皮质断裂骨块突人椎管造成椎管变形、脊髓损伤。,主要是中柱受损，后侧折片常突入椎管,19,（）水平剪切暴力：属于屈曲牵张型（安全带型）损伤。多属屈曲分离型剪力损伤。高速行驶的汽车在撞车瞬间患者下半身被安全带固定，躯干上部由于惯性而急剧前移，以前柱为枢纽，后、中柱受到牵张力而破裂张开，造成经棘上棘间韧带后纵韧带椎间盘水平断裂；或经棘突椎板椎体水平骨折，往往移位较大脊髓损伤多见。,20,屈曲牵张型：以中柱和后柱牵张损伤为主,21,（）侧屈型损伤：高处坠落一侧臀部着地重物打击一侧躯干发生椎体一侧压缩骨折，对侧受牵张暴力，引起神经根或马尾损伤牵引性损伤。,22,（）屈曲旋转型损伤 脊柱受到屈曲和向一侧旋转的两种复合暴力作用，造成棘上、棘间韧带牵拉损伤，旋转轴对侧的小关节囊撕裂、关节突关节脱位，椎管变形，脊髓受压。,23,屈曲旋转型损伤机理,24,屈曲旋转型（骨折脱位）,25,（）撕脱型损伤 由于肌肉急骤而不协调收缩，造成棘突或横灾撕脱性骨折，脊柱的稳定性不受破坏，骨折移位往往较小。,26,临床分型,（1）按稳定性分 稳定性：单纯椎体压缩，不合并附件骨折或韧带撕裂 不稳定性：合并合并附件骨折或韧带撕裂，易骨折移位和脊髓损伤（2）按机制分 单纯压缩、爆裂型、安全带型、骨折脱位型。 按累及范围：前柱、中柱、后柱（3）按椎管狭窄分：无狭窄指数为0分，狭窄达13为1分，达23为2分，完全堵塞3分。,27,屈曲压缩型骨折稳定程度分类,型:压缩50%,后方韧带复合结构破坏型:三柱均损伤,28,（4）根据损伤部位、程度和脊柱骨折脱位的分类：A.颈椎骨折脱位:寰椎骨折脱位：寰椎骨折少见，多为垂直暴力通过颅骨出传达于侧块上，使寰椎被挤压于枕骨与寰椎之间，前后弓断裂，脊髓损伤少见。,29,寰椎骨折,30,寰椎横韧带断裂、寰椎前脱位屈曲型损伤、横韧带撕裂、失去限制齿突的作用，寰椎前脱位。齿突骨折可移位或无移位。齿突骨折合并寰椎脱位前脱位多无脊髓损伤，后脱位多导致硬膜外血肿、截瘫、死亡。,31,单纯颈椎脱位:颈椎半脱位挥鞭势损伤。颈椎双侧脱位屈曲暴力作用，上一椎体下关节突滑到下一椎体上关节突前方交锁（关节跳跃），导致脊髓损伤。颈椎单侧脱位侧屈旋转暴力作用，椎体移位少于1/2，可发生脊髓损伤。颈椎椎体骨折C57多见，过度屈曲引起，多伴脱位或后遗椎间盘脱出。颈椎骨折-脱位多方位暴力均可引起，发生椎间关节交锁、椎体压缩骨折、脊髓损伤。,32,B、胸腰椎骨折脱位：单纯压缩骨折椎体楔型骨折，韧带损伤不常见。椎体粉碎压缩骨折上位椎体插入下一椎体，椎间盘和韧带破裂，椎骨移位严重，易损伤脊髓。脊柱骨折脱位纵向压力合并水平剪切力，使椎体压缩骨折、附件骨折和椎间盘、韧带撕裂，多伴旋转和水平移位，关节突交锁。后伸型骨折脱位前纵韧带断裂，椎间盘撕裂，椎体上下分离，马尾少见受伤。,33,单纯压缩骨折,34,C、附件骨折关节突骨折、椎间关节脱位、椎板骨折、椎弓根骨折。椎弓根骨折多见于下腰部，横突骨折以2、3、4多见，可为肌肉牵拉所致。C7、T1棘突骨折称为铲土者骨折。,35,贾氏颈椎损伤评分（参Wolter）,前结构破坏或功能丧失2分后结构破坏或功能丧失2分矢状面相对水平移位3.5mm2分矢状面相对旋转移位11度2分牵拉试验阳性2分脊髓损伤2分神经根损伤1分椎间隙异常变窄1分估计负重损害1分总分大于5为不稳定，小于5为稳定,36,脊髓损伤神经功能分类（ASIA）,A级完全性损伤，损伤平面下无任何感觉和运动功能B级不完全性，损伤平面下包括骶段存在感觉功能，但无运动功能C级不完全性，损伤平面下存在感觉和运动功能，但大部分关键肌的肌力在于3级以下D级大部分关键肌的肌力等于或大于3级E级感觉和运动功能正常注意美国脊髓损伤协会标准是根据Frankel分级修订而来,37,功能独立性标准（FIM）,自我料理、大小便控制、移动能力、运动能力、交流、社交标准：分17级，7级不用辅助设施及帮助，无需矫正；4级最低限度帮助；1级完全依赖于它人,38,特殊颈髓损伤,儿童损伤辅助检查无异常的损伤过伸性损伤陈旧性损伤（时限大于3周）火器伤锐器伤,39,三、临床诊断,1、头部着地或尾部着地的外伤史；急加速或急减速时头部快速活动史；局部暴力作用史。2、局部疼痛、压痛叩痛，活动障碍或感觉障碍,椎旁肌紧张。3、局部体征、畸形：后突或成角畸形、棘突偏歪。有无感觉运动障碍。4、X线检查阳性、CT或MRI检查阳性，神经电生理检查有无阳性。,40,X线表现,压缩骨折的普通X线表现,41,X线表现,骨折脱位的X片表现,42,脊柱脊髓损伤的MRI表现,43,T12-L1压缩骨折,44,四、治疗原则,1、首先确定是否合并有头胸腹部及椎管受压，脊髓或神经损伤，脊柱是否存在不稳定2、椎管无压迫或轻度压迫，无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折，宜保守治疗；不稳定性骨折和伴有神经损伤的骨折宜及时手术治疗3、急性脊髓损伤在手术治疗前后应积极地给予药物治疗，以减轻或阻止继发性损害，保护或促进脊髓功能的恢复,45,体感诱发电位(SEP)检查了解脊髓后索传导情况,46,H反射反映脊髓灰质功能并涉及S1脊髓附近34个节段，脊髓中央灰质病变必然引起H反射减弱或消失,47,运动诱发电位(MEP)了解运动冲动在中枢和外周的传导情况。脊髓损伤后出现MEP幅度降低和潜伏期延长或MEP消失，表明脊髓有髓纤维轴索性损害和传导减慢或轴索变性传导丧失,48,骨折治疗原则,1、复位与矫形，恢复脊柱正常力线，为神经恢复创造条件2、椎管扩容与减压，根据椎管有无压迫及压迫来自何方选择前路或后路进行减压3、固定与融合，坚强的内固定以利于脊柱稳定性的重建，减少卧床时间、护理量和并发症，注意内固定的稳定是暂时的，自身骨融合是永久的4 、根据不同的情况使用不同的药物治疗5、手术时机：有人主张尽早减压，但也有不利因素。,49,骨折治疗方法,急救处理，注意搬运，止痛，抗休克，注意有无其他脏器损伤。颈椎骨折脱位:枕颌带牵引适于骨折移位不大者，维持过伸位6周。牵引中随时进行X线检测，复位后以石膏围领固定8周。颅骨牵引适于有神经症状者，维持过伸位6周。牵引中进行X线检测，复位后改枕颌带牵引，神经症状改善后以石膏围领固定8周。也适于伸直型骨折脱位。手术复位内固定适于关节突交锁牵引复位失败者、或压缩骨折有神经症状者，复位后以石膏背心固定或颅骨牵引维持8周。铲土者骨折无需特殊治疗，外用中药。,50,胸腰椎骨折脱位：1.稳定性屈曲型骨折卧硬板床或腰背部垫枕复位，腰背肌功能锻炼（功能复位），此法安全有效。2.不稳定屈曲骨折卧硬板床或腰背部垫枕复位。粉碎骨折可能日后引起腰痛，采用手术内固定或植骨辅助外固定，卧床2月。在腰围固定下练习负重。椎弓根断裂伴脊柱滑脱者，哈氏棒或椎弓根钉内固定，卧床2月。3.伸直型