急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的科学性报告ppt课件

特殊患者静脉溶栓的选择-2016 AHA/ASA急性缺血性卒中静脉溶栓纳入及排除标准,AHA/ASA学会报告,急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适应症及禁忌症科学性声明,美国心脏协会/美国卒中学会健康报告声明,美国神经病学学会确认此声明可作为神经科医师的教学内容,由美国神经外科学（AANS）会及神经外科协会（CNS）批注确认,纲要,一、简介二、年龄问题三、卒中严重程度及NIHSS四、迅速缓解五、发病时间六、头颅CT提示急性颅内出血七、妊娠及围产期八、血小板九、出凝血障碍史十、抗凝药物使用史十一、14天内外科大手术史十二、14天内大外伤史及3个月内严重头部外伤史十三、心脏疾病十四、3个月内的颅内/脊髓手术,十五、3个月内缺血性卒中史十六、21天内活动性内脏出血或胃肠道泌尿生殖道出血十七、7天内不可压迫处的动脉穿刺十八、未控制的高血压、高血压危象、反复高血压或需要应急处理十九、脑出血史二十、未破裂颅内动脉瘤廿一、颅内血管畸形廿二、颅内肿瘤廿三、合并其他严重疾病廿四、病前残疾廿五、血糖廿六、以癫痫起病的卒中,廿七、早期梗塞灶大小、大面积脑梗塞、ASPECTS评分定义的早期缺血改变及1/3原则廿八、糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科疾病廿九、可疑蛛网膜下腔出血三十、基于ECASS-3研究延长溶栓时间窗的个体化禁忌症卅一、其他问题卅二、总结,纲要,与指南的关系： 补充而非代替 医生治疗决策的工具 FDA改变PI 没有新的进展,一、概述,二、年龄相关问题推荐,年龄18岁及以上的患者，发病3小时内推荐静脉阿替普酶治疗，年龄80岁及80岁是卒中不良预后的预测因素，但也未能改变溶栓治疗带来的获益。即使在老年患者中，预后差，死亡率高及出血风险也比年轻患者略高一些。但与对照组相比，阿替普酶仍是改善所有患者3个月预后的推荐治疗。（I类推荐，A级证据）阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年龄小于18岁的青少年中）不推荐。（IIb类推荐，B级证据）,三、卒中严重程度及NIHSS评分推荐,发病3小时内的，症状严重的卒中患者，建议进行溶栓治疗。虽然这些患者的出血风险增加，但仍可获得显著获益（I类推荐，A级证据）对于轻症但可能致残的卒中患者，发病3小时时间窗内可考虑静脉阿替普酶治疗。由于临床疗效肯定，临床医师可考虑静脉阿替普酶治疗（I类推荐，A级证据）。对于轻症且非致残性症状的卒中患者，发病3小时内可考虑治疗。但需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（IIb推荐，C级证据）。,四、快速缓解推荐,中重度缺血性卒中患者，即使早期出现症状改善但仍有神经 功能缺损，经过检查者判断仍有可能遗留残疾，仍适用静脉阿替普酶治疗。（IIa类推荐，A级证据）。 发病至治疗时间仍是影响预后的主要因素，为了随访有无进一步改善而延迟静脉阿替普酶治疗是不合适的（III类推荐，C级证据）。,五、发病时间推荐,最后正常时间至静脉阿替普酶治疗时间估计应小于3小时为合适的溶栓患者（I类推荐，A级证据）。 若患者年龄小于80岁，无糖尿病及既往卒中史，NIHSS25分且不服用任何口服抗凝药物，头颅影像未发现缺血损伤面积小于1/3的大脑中动脉区域的，也适用3-4.5小时的静脉阿替普酶治疗时间窗（I类推荐，B级证据）。 在时间窗内，应尽早治疗，预后越好（I类推荐，A级证据）。 0-4.5小时时间窗内符合静脉溶栓治疗适应症的患者，不应该体检肺部检查等延误静脉溶栓治疗的时间（III类推荐，C级证据）。,六、头颅CT示急性颅内出血推荐,静脉阿替普酶不适用于急性颅内出血的患者（III类证据，C级证据） 急性颅内出血包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿、急性脑梗塞的出血转化等。,七、妊娠及围产期推荐,当孕妇发生急性缺血性卒中，引起中到重度的神经功能缺损，且评估溶栓获益超过可能发生的生殖系统出血风险，可以考虑静脉应用阿替普酶（IIb类推荐，C级证据）。在分娩后早期（40s，或PT15s的患者使用静脉阿替普酶。（III类推荐，C级证据） 由于人群中血小板或凝血异常异常少见，因此急诊静脉阿替普酶治疗不应等待出凝血检验结果，除非有可疑的病史。（IIa类推荐，B级证据）,九、出血倾向或凝血障碍推荐,易出血倾向或凝血障碍的病因包括肝硬化、终末期肾病（ESRD）、血液系统恶性肿瘤、维生素K缺乏、败血症、抗心磷脂抗体综合征等。 急性卒中患者静脉阿替普酶的安全性及有效性在既往有出血倾向或凝血障碍的患者中尚不明确。静脉阿替普酶需要作个体化考虑（IIb类推荐，C级证据）。,十、抗凝药物的使用推荐,静脉阿替普酶可用于既往服用华法林但INR1.7的患者。（IIb类推荐，B级证据） 静脉阿替普酶不推荐用于服用华法林但INR1.7的患者。（III类推荐，B级证据） 静脉阿替普酶不适用与24小时内曾使用过低分子肝素的患者，不论是预防剂量或是治疗剂量。（III类推荐，B级证据） 静脉阿替普酶是否适用于口服新型抗凝剂的患者，目前尚不明确，可能有害。（III类推荐，C级证据） 静脉阿替普酶不推荐用于正在服用新型抗凝药物的患者，除非实验室指标如aPTT, INT，血小板计数，ECT，TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48小时的患者（肾功能正常）。,十一、14天内大手术史推荐,此条禁忌症主要是出于手术部位或系统性出血的风险考量的，目前尚没有A级或B级证据支持此条禁忌症。文献回顾发现少数研究支持大手术是静脉溶栓的绝对禁忌症。 因此临床医生必须充分权衡静脉阿替普酶的获益与潜在手术部位出血的风险。若考虑可能手术部位出血是可控的，则仍然可在经筛选的患者中进行溶栓治疗。14天内重大手术病史患者，静脉溶栓需谨慎选择。要考虑手术部位出血的风险与减少卒中带来的神经损伤的获益。（IIb类推荐，C级证据）,十二、14天内重大外伤史及3个月内严重头部外伤史,严重外伤史及严重头部外伤史后使用静脉阿替普酶的数据有限。 创伤后卒中，定义为缺血性卒中发生在动脉分布区域，在急性重症头部外伤患者住院期间发病率为2-10%。但是目前尚没有外伤后卒中应用静脉阿替普酶治疗的数据。,十二、14天内重大外伤史及3个月内严重头部外伤史推荐,急性缺血性卒中患者近期重大外伤史（14天内），因谨慎考虑静脉阿替普酶治疗，需要权衡伤口处出血风险以及缺血性卒中的严重程度及致残程度。（IIb类推荐，C级证据） 急性缺血性卒中患者若近期严重头部外伤史（3个月），是静脉溶栓禁忌症。（III类推荐，C级证据） 严重头部外伤史可能存在出血风险，因此不推荐静脉阿替普酶治疗创伤后梗塞。 严重或轻度外伤，颈部血管夹层可造成缺血性卒中。一项荟萃分析分析了回顾性研究及病例报道，纳入121例患者（31例曾发生外伤）予以静脉阿替普酶治疗未发现安全性问题。 严重外伤后的颈动脉夹层并非静脉阿替普酶使用的禁忌症，这在之后还会进一步讨论。,十三、心脏情况推荐,对于患者来说，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能同时发生，可先静脉阿替普酶治疗脑梗死，再行经皮冠脉成形级支架置入术。（IIa 类推荐，C级证据）对于急性缺血性卒中，且有近期3个月内心脏梗塞病史的患者，非STEMI心梗（IIa推荐，C级证据），STEMI且右壁或下壁心梗（IIa推荐，C级证据）的患者，以及近期STEMI相关的左前壁心肌梗塞（IIb推荐，C级证据），静脉阿替普酶溶栓治疗都是合理的。,十三、心脏情况推荐,心包炎可能导致严重残疾的重症缺血性卒中，合并急性心包炎，静脉阿替普酶治疗是合理的（IIb类推荐，C级证据）。对于轻中症缺血性卒中，可能遗留轻度残疾，合并急性心包炎，静脉溶栓治疗的获益并不明确（IIb类推荐，C级证据）感染性心内膜炎急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心内膜炎，则不建议静脉溶栓治疗，可能增加颅内出血风风险（III类推荐，C级证据）,十三、心脏情况推荐,左心血栓可能产生严重残疾的急性重症缺血性卒中，合并左心室或左心房血栓，可予静脉阿替普酶治疗。（ IIb类推荐，C级证据）可能遗留轻度残疾的轻型卒中患者，合并左心室或左心房血栓，予以静脉阿替普酶治疗的净获益不确定。（IIb类证据，C级证据）,十四、3个月内颅内/脊髓手术史推荐,3个月内颅内或脊髓手术史的患者予以静脉阿替普酶治疗，目前尚没有A级或B级证据。但手术部位出血可能导致卒中患者致命神经功能副反应，所以可能减少静脉阿替普酶带来的神经功能改善的获益。急性缺血性卒中且3个月内有颅内/脊髓手术史的患者，静脉阿替普酶治疗可能是有害的。（III类推荐，C级证据）对于近期颅内或脊髓手术史而又伴有大血管闭塞的卒中患者更推荐机械取栓。,十五、3个月缺血性卒中史推荐,急性缺血卒中患者若近期3个月曾有缺血性卒中史，再予以静脉阿替普酶治疗可能是有害的。（III类证据，B级证据）症状性出血风险可能增加，且可能与死亡率致残率相关，但目前缺乏循证报道。（IIb类证据, B级证据）对于符合溶栓适应症的患者，需要权衡其潜在风险以及患者溶栓治疗可能的获益，再行决定。（I类证据，C级证据）,十六、21天内内脏活动性出血或消化道/泌尿道出血史推荐,据目前文献报道静脉阿替普酶治疗再既往消化道/泌尿道出血的患者中相对安全，因此可考虑。（IIb类推荐，C级证据）患者若存在消化道肿瘤结构或近期21天内的出血事件，则考虑出血风险较高，静脉阿替普酶治疗可能有害。（III类退家，C级证据）,十七、7天内非可压迫部位血管穿刺史推荐,基于专家共识，7天内的非可压迫部位的动脉穿刺史是静脉阿替普酶治疗的禁忌症。这带来的问题，危重病人常病情复杂，予以锁骨下静脉或颈静脉置管，约占8的病例需先动脉穿刺。急性缺血性卒中患者若7天内非可压迫部位血管穿刺史，予以静脉阿替普酶的安全性和有效性尚不确定。（IIb类推荐，C级证据）,十八、未控制高血压、高血压危象，复测血压或需要紧急降压推荐,静脉阿替普酶适用于降压药物将血压控制的患者（低于185110mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前评估血压的稳定性。（I类推荐，B级证据）若予以药物降压，临床医师需要在静脉阿替普酶治疗前将血压降低至180/105mmHg，且在静脉阿替普酶治疗后24小时内维持在这一水平。（I类推荐，B级证据）,十九、颅内出血史推荐,在脑微出血的患者中，静脉阿替普酶并不增加症状性颅内出血的风险，因此静脉阿替普酶治疗适用于此类患者（IIa类推荐，B级证据）对于既往脑出血的患者来说，静脉阿替普酶治疗可能是有害的。（III类推荐，C级证据）,二十、未破裂颅内动脉瘤推荐,一些病例系列报道提示未破裂颅内动脉瘤的患者，静脉阿替普酶治疗并不显著增加脑出血风险。虽然存在选择偏倚，但仍提示颅内动脉瘤的患者予以静脉溶栓治疗是安全的。急性缺血性卒中的患者合并小或中等（2分的患者，但需考虑相关因素（包括生活质量、社会支持、居住地、阿替普酶治疗后的护理、患者及家属的意愿以及康复目标等）（IIb级推荐，B级证据）,廿五、血糖推荐,静脉阿替普酶适用于患者血糖50mgdl （I级推荐，A类证据）临床医生因注意低血糖或高血糖均可引起疑似急性卒中表现的症状，需在静脉溶栓前监测血糖水平。静脉阿替普酶不适用于非血管原因造成的神经功能缺损（III级推荐，B级证据）若发现基线血糖400mg/dl应先纠正血糖，之后若仍有神经功能缺损，且无其他禁忌，静脉溶栓治疗是合理的。（IIb推荐，C级证据）,廿六、以惊厥起病的卒中推荐,静脉阿替普酶治疗以惊厥起病的卒中患者的数据主要来自于回顾性分析以及前瞻性登记性研究。共有300例惊厥起病类似卒中样症状的患者接受了静脉阿替普酶治疗的文献报道。其中，症状性出血患者2例，其中1例患者既往有远隔脑肿瘤切除史，且可能是本次出血的源头。综上，既往卒中登记研究发现以惊厥起病的卒中不应该作为静脉阿替普酶治疗的绝对禁忌症。对以惊厥起病的急性缺血性卒中患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非发作后现象（Todds 瘫痪），可以考虑静脉溶栓（IIa类推荐，C级证据）,廿七、早期大面积脑梗死体积、大范围缺血性梗塞、基于ASPECTS评分的早期缺血改变及1/3原则,对于早期轻度到中度缺血改变（而不是明显的低密度改变）的患者，可以考虑静脉溶栓（I类推荐，A级证据）现在还没有足够的证据能识别影响阿替普酶溶栓效果的低密度改变严重程度的界值，但在CT上已显示大面积低密度改变的患者，不推荐溶栓。这些患者即使静脉阿替普酶治疗也预后很差。（III类推荐，A级证据）,廿八、糖尿病出血性视网膜病变和/或其他出血性眼科疾病推荐,急性缺血性卒中合并糖尿病性出血性视网膜病变或其他眼科出血性疾病史，可以考虑静脉阿替普酶治疗。但存在视力丧失的风险，需要权衡阿替普酶可减少的神经功能缺损的获益能否超过视力丧失的风险（IIa类推荐，B级证据）,廿九、疑似SAH的治疗前评估推荐,疑似SAH的患者需结合病史、例如急性剧烈或雷击样头痛，腰穿发现“黄变”。若头颅CT影像提示SAH，则是溶栓治疗的绝对禁忌症。但临床上，也有急性缺血性卒中表现为雷击样头痛，头颅CT提示阴性，之后应进一步行头和颈部CTA或MRA检以及头颅MRI筛查，而非立即行腰穿检查。临床医生根据急性血管成像考虑SAH可能性以及卒中缺损的症状，权衡利弊后再行机构年迈阿替普酶治疗。静脉阿替普酶治疗禁止用于临床症状及体征均提示SAH的患者（III类推荐，C级证据）,三十、基于ECASS-III研究延长治疗时间窗推荐,静脉阿替普酶应严格在符合ECASS-III标准的患者中挑选后, 才能在34.5小时时间窗内使用（I类推荐，B级证据）时间窗34.5小时年龄大于80岁的患者，静脉阿替普酶治疗是安全的，且与年轻患者同样有效（IIa推荐, B级证据）时间窗在34.5小时的患者既往服用华法林且INR25分的患者，静脉阿替普酶治疗不一定获益（IIb推荐，C级证据）时间窗在34.5小时的急性缺血性卒中患者既往糖尿病史，静脉阿替普酶可能与03小时时间窗内同样有效，可作为选择之一。（IIb推荐，B级证据）,卅一、其他争议问题推荐,醒后卒中/发病时间不详的卒中醒后卒中：静脉阿替普酶不推荐用于最后正常时间超过3-4.5小时的患者（III类推荐，B级证据）发病时间不明：静脉阿替普酶不推荐用于最后正常时间已经超过3-4.5小时的患者（III类推荐，B级证据）醒后卒中或发病时间不明，在影像学指导下的溶栓：不推荐在临床研究以外给予静脉阿替普酶治疗（III类推荐，B级证据）,影像学评估流程及DPFN+ROI筛选方法,SIR=损伤区域/正常区域,DPFN+ROI筛选方法,影像学评估流程,SIR评估,SIR：计算信号强度比 DPFN：MRI检查 DWI阳性，FLAIR阴性；ROI：目标区域的定量分析,ISC 2016,DPFN：MRI检查 DWI阳性，FLAIR阴性；ROI：目标区域的定量分析,卅一、争议问题推荐,经期或阴道出血静脉阿替普酶治疗可用于缺血性卒中急性期，即使是在经期的妇女，只要既往无阴道出血也适用。但应该告诉患者可能由于阿替普酶治疗，月经量增加（IIa类推荐，C级证据）近期或活动性阴道出血的患者，应该权衡静脉阿替普酶可能获益及重度失血的风险，且需排除临床重度贫血或低血压的情况，仍可以考虑静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）近期或活动性阴道出血七俄临床伴有严重贫血的患者，应请妇产科急会诊相关情况以及是否适用静脉阿替普酶。（IIa类推荐，C级证据）患者为月经期或阴道活动行出血的若予阿替普酶治疗，应24小时内监测阴道出血情况（I类推荐，C级证据）,卅一、其他争议问题推荐,卅一、争议问题推荐,心腔内占位心房黏液瘤合并严重残疾的缺血性卒中，可考虑静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）心脏乳头状纤维弹力瘤合并严重残疾的缺血性卒中，可考虑静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）,卅一、争议问题推荐,确诊或疑似主动脉弓夹层、颈部血管夹层确诊或疑似主动脉弓夹层合并急性缺血性卒中的患者，不推荐静脉阿替普酶治疗，可能有害（III类推荐，C级证据）确诊或疑似颅外颈动脉夹层引起的急性缺血性卒中，静脉阿替普酶治疗在4.5小时时间窗内是安全的，可考虑使用（IIa类推荐，C级证据）确诊或疑似颅内动脉夹层所致急性缺血性卒中，静脉阿替普酶治疗的出血风险和有效性尚不明确（IIb类推荐，C级证据）,卅一、争议问题推荐,7天内腰穿静脉阿替普酶治疗可考虑用于7天内进行过腰穿的急性缺血性卒中的患者（IIb类推荐，C级证据）癔症/疑似卒中在疑似卒中的患者中，症状性颅内出血的风险非常低，因此，推荐不应延误静脉溶栓治疗。反对继续完善检查延误时间（IIa类推荐，B级证据）。,卅一、争议问题推荐,造影并发症在心血管造影或脑血管造影过程中，出现的急性脑梗死并发症可以考虑静脉阿替普酶溶栓治疗。（IIa类推荐，A级证据）,卅一、争议问题推荐,患者不胜任或者无法定代理人的知情同意美国卫生及人类健康部及FDA，世界卫生组织均支持在无能力签署知青同意书的患者支持使用静脉阿替普酶治疗，即使在时间窗内无法得到有效的知情同意。在急诊室，若患者无不能胜任，且无法获得即刻法律授权的知情同意，可先对符合适应症的患者行静脉阿替普酶治疗（I类推荐，C级证据）以清晰的书面材料告知静脉阿替普酶治疗的风险和获益，可有助于决策及获得知情同意（IIa类推荐，B级证据）,卅一、争议问题推荐,