儿童病毒性肺炎的诊疗策略 ppt课件

儿童病毒性肺炎诊疗策略,Viral Pneumonia,肺炎简介,儿童病毒性肺炎的病原学诊断,儿童病毒性肺炎的药物治疗,早期使用奥司他韦治疗肺炎的获益,主要内容,2,3,肺炎简介About pneumonia,肺炎是全球5岁以下儿童死亡的首要病因,腹泻,疟疾,创伤,其他功能紊乱,早产并发症,分娩并发症,肺炎,18.3%,据WHO最新统计：肺炎是全世界儿童因感染导致死亡最主要的单一原因1,2015年肺炎造成了大约922,000名儿童的死亡1,全球每年有156,000,000例儿童患肺炎2,1 /mediacentre/factsheets/fs331/en/2 Olli Ruuskanen,et al. lancet.2011,377:1264-75.3 Li Liu,et al.the lancet.2012,379: 2151-61.,全球5岁以下儿童死亡病因3,4,4,根据结构分类,01,02,实质性肺炎间质性肺炎,根据患病环境分类,CAP (社区获得性肺炎) HAP(院内获得性肺炎),根据病因分类,感染性（细菌、病毒 、真菌）非感染性（理化因素、变态反应）,肺炎的分类,5,5,6,肺炎常见病原体,6,细菌,病毒,真菌,支原体,立克次体,寄生虫,7,42007 美国成人社区获得性肺炎管理指南5占扬清. 成人社区获得性肺炎的病毒病原学及临床特征分析D.广州医学院,2010.6曹彬,谷丽,王辰. 病毒性肺炎:理解和困惑A. 呼吸与危重症医学（2010-2011）C.2011;8.,细菌,病毒,CAP病原谱已经变化,滥用抗生素,病原体演变,检测手段改进, ,临床上，病毒性肺炎长期被忽视,病毒检测技术普及度低缺少安全、有效抗病毒药物,肺炎的致病原已发生变迁,7,8,7 Seema Jain, et al. Children.JN Engl J Med 2015;372:835-45.,美国CDC对20102012年的2358名年龄中位数为2岁患儿的一项研究显示：感染CAP的儿童中，感染病毒的可能性远远高于感染细菌（73%vs15%）,社区肺炎流行病学（EPIC）研究,9,2 Viral pneumonia. Olli Ruuskanen et al. Lancet 2011; 377: 126475,儿童病毒性肺炎病原分布,9,9 项儿童C A P 研究( 共4 2 9 7 例) 通过PC R 方法诊断病毒性肺炎。其中, 7 项研究在发达国家进行,2 项研究在发展中国家2。,11%,呼吸道合胞病毒,10%,流感病毒,8%,副流感病毒,3%,腺病毒,10,我国儿童病毒性肺炎病原体分布与国际上大体相当。,8 陈慧中.病毒在儿童CAP中的病原地位. 中国实用儿科杂志.2012,27(4):241-244.,合胞病毒（RSV）,流感病毒（IAV）,腺病毒（ADV）,副流感病毒（PIV）,疱疹病毒（HSV）,30%,23.6-46.3%,8.4-9.2%,3.0-8.0%,1.3-1.7%,10,儿童病毒性肺炎病原分布,病毒和细菌的共同感染,11,儿童C A P 病例中病毒-细菌混合感染高达45 %, 最常见的是肺炎链球菌和呼吸道病毒的共同感染，如肺炎链球菌和流感病毒的共同感染6,通过重新评价1 9 18 年、19 5 7 年、1 9 68 年流感大流行资料, 发现流行期间大多数死亡病例可能是由于继发的细菌感染9,研究显示混合感染能诱导更严重的炎症反应, 临床表现比单独的细菌和单独的病毒感染严重6,1,2,3,6 曹彬,谷丽,王辰. 病毒性肺炎:理解和困惑A. 呼吸与危重症医学（2010-2011）C.2011;8.9 Mo rens D M. J Inf e c t D is , 2 0 0 8 ,1 9 8 : 9 6 2一9 7 0.,11,流感导致肺炎的发病机制,12,病毒“搭台”，细菌“唱戏”,10 Ning Li, et al. PNAS . 2015 ,112(1):238243.,细菌要在宿主身上“定居”的话，必须有“黏附因子”，才能黏附到细胞表面。而流感病毒的神经氨酸酶（NA）通过激活一种叫作TGF-的人体细胞因子，会导致宿主细胞表面的黏附因子（如纤连蛋白和整合素）表达增高，导致黏附于肺中的细菌增加，继发细菌性肺炎,12,13,病毒性肺炎的病原学诊断The aetiological diagnosis of Viral pneumonia,CAP患儿临床病原学诊断方法,14,1. 胸部X片,2. 病原培养分离,3. 免疫学特异性抗原和抗体检测,4. 核酸检测,5. 血常规,经验认为间质肺浸润提示病毒型感染肺泡性浸润提示细菌感染,实际上X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感,下呼吸道样本采集太困难，被污染概率太大并且病毒感染低水平下不易检出,需多次抽血， 耗时较长， 临床诊疗指导意义有限,准确率、耗时比传统方法提升不少但因价格原因，很多医院无法配备,单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异,11中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013；51(10):745-859.,14,1.通过C-反应蛋白（CRP）值判断肺炎,15,CRP是一种应激蛋白，它可与肺炎球菌中的C-多糖反应产生一种复合体。当组织损伤或发生急性炎症时，白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-）会刺激肝脏产生CRP。血清中高水平的CRP值可反映急性呼吸道感染向重症进展的风险。单纯依靠CRP值判断的价值和显著性是有限的，仅可作为临床辅助判断CAP的手段。,中国CDC联合兰州大学、甘肃中医药大学、南京医科大学进行的一项临床研究（涉及862名住院急性呼吸道感染儿童）显示12： CRP增高与重症细菌性肺炎有关联（P0.05）， 但不能反映病毒性感染（P0.05）； CRP诊断细菌性肺炎的假阴性率为86.61%， 专属度为76.20% CRP高值水平仅可辅助判断病情向重症进展的 风险不能单独作为CAP的诊断标准,表I. CRP值与多因素关联度分析,12 Jianjun Wu, et al. EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE.2015,10: 175-180,15,2. 通过CR1的表达判断细菌性/病毒性肺炎,16,13 Ulla Hohenthal,et al. BMC Infectious Disease.2006,6:11.,入组对象：A：肺炎链球菌肺炎患者（13人）B：甲型流感肺炎患者（13人）C：不确定病原学肺炎患者（37人）D：健康对照组（63人）所有受试者在入院2天内采血检验试验结果：细菌性肺炎及不明原因肺炎患者中CR1表达明显高于病毒性肺炎患者。提示：CR1的表达仅能作为快速辅助判断工具，不能区分细菌/病毒混合感染肺炎,细胞的吞噬作用是机体消除外源性微生物的重要防御系统，而吞噬的第一步是通过噬细胞膜表面的补体受体（CR）或Fc受体粘附外源性颗粒，芬兰学者13通过一项研究希望找到这些受体表达与肺炎病原判断的联系。,16,3. 通过降钙素（PCT）水平辅助判断病毒性/细菌性肺炎1,17,细菌性肺炎PCT表达较高，而病毒性肺炎PCT表达基本不增高原理：病毒入侵后会刺激巨噬细胞产生-干扰素，进而抑制肿瘤坏死因子（TNF）的合成，而TNF的存在是组织合成PCT所必需的。而细菌入侵后会导致PCT的合成,14 Gilbert DN. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2010, 48（7）:23252329,评估败血症患者死亡的可能性,高值PCT水平1-5ng/ml：90天死亡率为11%高值PCT水平51-100ng/ml：90天死亡率为42%,指导是否需要经验性抗菌治疗,指导CAP、慢性支气管炎、败血症患者治疗入院4-6h内两次PCT检测低水平较少需抗菌治疗,辅助判断是否需进行抗菌治疗,结合其他临床参数，辅助决定是否对患者进行经验性抗菌治疗,决定是否需要停止抗菌治疗,连续PCT水平检测（0.1ng/ml）决定是否需要对患者停止抗菌治疗,？,PCT的临床应用,Application,17,肺炎病原学诊断仍是难题,18,中国：20-60%CAP病例无法做出病原学诊断8,美国：65-85%住院患者没有明确的病原学信息15,8 陈慧中.病毒在儿童CAP中的病原地位. 中国实用儿科杂志.2012,27(4):241-244.15 Lee KH,et al.Evolution, Medicine, and Public Health.2016,95-109,18,20-60%,65-85%,CAP患儿初始经验性治疗已成必然,19,病原治疗还是经验治疗？正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础。但是无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。,儿童CAP管理指南（13版）,11中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013；51(10):745-859.,19,20,如何区分病毒性还是细菌性感染2,2 Viral pneumoniaJ. Lancet 2011; 377: 126475,21,儿童病毒性肺炎的药物治疗The antiviral treatment of Viral pneumonia,Virual Pneumonia,儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其临床过程也不同,22,16 Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 31, 2011,美国IDSA和美国儿科感染病协会联合编撰发布,因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨在降低CAP的发病率和死亡率，提高患儿生活质量,首个儿科CAP指南,婴儿及3个月儿童的社区获得性肺炎（CAP）处理指南,22,怀疑是流感病毒性肺炎者，首选奥司他韦进行抗病毒治疗,23,在门诊CAP患者的经验性治疗中：,16Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 31, 2011,23,24,怀疑是流感病毒性肺炎者，首选奥司他韦进行抗病毒治疗,16Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 31, 2011,24,在住院CAP患者的经验性治疗中：,25,11陆权. 儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订）J. 中华儿科杂志,2013,51（10）:745-751.,儿童CAP管理指南（13版）,25,26,Virual Pneumonia,使用奥司他韦的临床获益The clinical benefit of Oseltamivir,流感病毒和肺炎链球菌之间的致命合作,27,17 Role of Neuraminidase in Lethal Synergism between Influenza Virus and Streptococcus Pneumoniae.JThe Journal of Infectious Diseases 2003; 187:10009,流感病毒和肺炎链球菌之间存在致命的合作，这导致了流感流行期间的超额死亡。流感病毒的神经氨酸酶通过去除肺部组织表面的唾液酸，暴漏肺炎链球菌粘附的受体，这增强了肺炎的感染几率。而奥司他韦通过抑制流感病毒的神经氨酸酶受体，切断了这一合作机制，从而改善感染的生存率。,一项研究17在流感高发季节采用发光链球菌使小鼠被感染，然后对其损伤的肺组织进行实时成像。结果显示，奥司他韦小鼠的肺损伤程度远小于安慰剂组小鼠。也就是说流感病毒的存在让患者更易被链球菌感染而导致肺炎，而奥司他韦能够有效治疗病毒性肺炎,27,显著降低肺炎患者住院率重症肺炎发生率及死亡率,18 Anjarath et al. Plos ONE (2011) 6(7):e21838,28,奥司他韦,Oseltamivir,墨西哥一项研究18对2009年H1N1流行期间442名肺炎患者进行病历回顾性审查：入组对象：71（16.1%）为严重肺炎 191（43.2%）轻、中度肺炎 180（40%）无肺炎分析方法：按发病2天，3-7天，8-14天及14天开始使用奥司他韦治疗分为四组，分析其住院率、重症肺炎发生率及死亡率研究结论：早期使用奥司他韦可显著降低肺炎发生及严重程度，降低住院率，降低死亡率。即使48h用药也可降低肺炎发生,28,奥司他韦治疗病毒性肺炎效果显著,29,19 王莉,许惠利,吴晓. 奥司他韦和利巴韦林治疗白细胞减少的肺炎比较(附40例分析)J. 医学信息(上旬刊),2010,06:1830-1831.,因此，临床上如果发现有白细胞减少的肺炎患者，怀疑病毒感染者，尤其在流感流行季节，在使用广谱抗生素的同时不妨予以早期奥司他韦抗病毒治疗，不仅可以缩短病程，而且预后良好 。,选择 40 例白细胞减少的肺炎患者 ， 随机选择 20 例白细胞减少的肺炎患者予以奥司他韦加抗生素治疗 。 另外随机选择 20 例患者予以利巴韦林加抗生素治疗作为对照组 ， 来比较两组的白细胞恢复时间 、 肺炎的总疗程、 治愈率 。 奥司他韦组总有效率达 90%，大于对照组的 65%，差异有明显的统计学意义,29,30,越早使用奥司他韦治疗病毒性肺炎效果越显著,20 Yang