连续性肾脏替代治疗技术及护理

连续性肾脏替代治疗技术及护理,复旦大学附属中山医院血液净化中心 XXX,概念：是指旨在替代受损肾功能而24h连续或企图连续进行的任何一种体外循环血液净化治疗技术缓慢、连续地清除溶质和水分优点：缓慢脱水 血流动力学稳定缓慢清除溶质 失衡综合症少见连续脱水 脱水总量大、平衡维持好连续清除溶质 氮质清除量大、平衡维持好,连续性肾脏替代治疗,AJKD, 1996; ADQI, 2000,连续性RRT可能优势：血流动力学稳定等在ICU应用极为普遍间歇性RRT治疗灵活、费用低、耐受性差延长的间歇性RRT兼具上述两类方法的优点,肾脏替代疗法的分类,血管通路 A-V( 目前基本弃用) V-V水和溶质清除原理 单纯超滤(UF) 透析(D) 滤过(H) 透析滤过(DF),CRRT的命名原则和种类,CRRT原理,超滤（Ultrafiltration）：滤出水分，通过压力差进行对流（Convection）：清除中大分子溶质，通过压力差进行弥散（Diffusion）：以清除小分子溶质，通过浓度差进行吸附（Adsorption）：某些溶质吸附至滤器膜的表面,狭义的维持内环境平衡作用维持水、电解质、酸碱平衡、纠正氮质血症广义的内环境支持作用维持水、电解质、酸碱平衡清除具有重要病理生理意义的尿毒症毒素小分子毒素非蛋白结合毒素蛋白结合毒素?中大分子毒素?炎症介质、细胞因子、多肽等?,CRRT的治疗作用,传统作用维持水、电解质和酸碱平衡控制氮质血症治疗脓毒血症/MODS的可能新作用清除部分炎症介质，调控机体炎症反应改善免疫细胞功能，重建机体免疫内稳状态支持肾外脏器系统心、肺、外周循环等,危重AKI-CRRT的作用,血管通路滤器选择抗凝技术置换液配方与液体管理CRRT时的药物调整,建立CRRT的临床步骤,CRRT的血管通路,中心静脉置管颈内静脉前路、中路、后路股静脉-ICU患者应首选股静脉置管锁骨下静脉(不推荐),CRRT时滤膜及滤器选择原则,生物相容性好血液与膜材料接触后发生的不良反应程度各类合成膜PS膜、PA膜、AN69膜、PMMA膜等清除性能好水的清除性能(通透性高、面积大)超滤系数30ml/h/mmHg溶质清除性能(孔径大、通透性高、面积大)小分子及中大分子溶质的清除率高、截留分子量大吸附能力高(合成膜)血液相容性好肝素用量少,CRRT时的抗凝,标准肝素抗凝无出血倾向患者低分子肝素抗凝中、高危出血倾向者局部枸橼酸抗凝或无抗凝活动性出血倾向者如患者无明显贫血或有高凝状态时，无抗凝治疗常无法进行,置换液成分及配方置换液成分浓度要求与血浆相似临时配置置换液可酌情调整离子浓度、耗时耗力Online在线生成各成分浓度固定、操作简便商品化成品简便、昂贵、国内未上市,CRRT的置换液,CRRT置换液的补充方式,置换液补充方式前稀释(滤器前补充)减少滤器凝血，但置换液量、溶质清除效率后稀释(滤器后补充)置换液量 、溶质清除率，但增加凝血危险混合稀释(滤器前后同时补充)兼具上述两者优点，调整灵活性大滤过分数应保持30%，以免滤器发生凝血,Clark,et al.Artif Organs,2003,容量平衡液体清除量=置换液/透析液总输入量容量调整靶目标根据容量及血流动力学状况，确定需清除或补充的液体总量容量控制速度动态调整超滤速度定期评估患者的超滤耐受速度、处方速度/实际速度避免容量及血流动力学大幅波动,CRRT时的液体管理,CRRT剂量,CRRT的治疗剂量 35 mL/（kgh）相当于IHD(间断血液透析) 1.4 Kt/（Vd）,CRRT优点,血流动力学稳定，容量波动小溶质清除率高可提供充分的营养支持生物相容性好改善组织氧代谢清除炎症介质保持内环境稳定,临床并发症出血血栓感染和败血症生物不相容性过敏反应低温营养丢失低血压、低血容量,技术并发症血液通路不畅血流下降和体外循环凝血管路连接不良气栓滤器功能丧失液体和电解质失衡,CRRT的并发症,CRRT护理,CRRT治疗前护理治疗前的评估治疗的准备CRRT治疗中的护理CRRT治疗后的注意事项,护理目标 患者将得到安全有效的CRRT治疗和护理,护理评估既往史现病史目前治疗药物治疗实验室数据家族史过敏史社会支持,治疗前评估,心血管评估,肺功能评估,神经肌肉功能评估,胃肠道功能评估,肾脏功能评估,皮肤状态评估,血液和免疫状态评估,心理及社会的评估,评估重症护士所需培训,病人和家庭教育,护理措施,1.2 准备开始治疗,护理评估,护理评估,培训重症监护护士,2.治疗中护理,护理措施,护理措施,2.2治疗中的监控,治疗中的监控,治疗中的监控,护理措施,护理措施,抗 凝,护理目标患者将不发生因抗凝导致的并发症,抗凝护理评估,抗凝护理评估,抗凝护理措施,肝素钠抗凝,枸橼酸抗凝,低分子肝素抗凝及其他,给予首剂抗凝开始治疗低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35IU/mL监测血小板减少症,水蛭素给予首次剂量抗凝后开始治疗监控APTT 水平监测水蛭素抗体阿加曲班给予首剂抗凝开始治疗监测剂量使用 ACT 或 APTT,无抗凝剂治疗,高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能,在APTT延长和（或）血小板缺乏的高危出血患者中，采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路寿命,抗凝风险,如果发生大出血，应立即停止CRRT治疗并开始紧急结束程序如果发生滤器和血路血块赌赛，夹闭血路管，从血管通路断开将CRRT管路丢弃 维护血管通路，根据规程重新开始CRRT治疗,如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法,液体管理,液体管理措施,和专业团队的肾脏及重症人员讨论每小时超滤率以期达到每小时液体平衡根据医嘱改变补液根据医嘱管理置换液和/或透析液以达到液体平衡计划集中注射静脉药物以最大限度减少液体总摄入量,和肾脏病和重症人员根据患者反应讨论调整呼吸机参数推算从皮肤和肺丢失的水分检查CRRT 液体平衡和机器设置和调节来精确计算液体出入量,酸碱和电解质平衡,护理措施,与医生和主班护士合作调节液体和药物 如果透析治疗可调整透析液来纠正电解质紊乱 根据医嘱管理临时电解质输入不超限 根据医嘱管理胃肠外和胃肠内营养中的电解质纠正电解质紊乱,发生心律失常可查看12导联心电图 (EKG) 来查找原因 根据实验室数据来执行医嘱和计划 与医生、主班护士、呼吸机管理护士调节呼吸机参数来暂时弥补代谢障碍,代谢稳定性,护理措施,根据医嘱和规范采集实验室标本并查看报告结果 根据规范计算CRRT 的对流和置换计算溶质清除 根据规范检查血液凝固情况和滤器的凝集状态,根据规范调节CRRT 系统与主班护士和医生合作根据需要调节CRRT 模式 根据医嘱管理透析液流量,营养,护理措施,监控每日体重根据处方管理营养供应估计因胃肠道功能紊乱、腹泻、呕吐、引流所造成的水分流失 与医生、主班护士、营养师和/或临床药师合作提供营养支持,规范管理胰岛素使用，CRRT治疗时检测血糖，及时发现处理低血糖,并发症,感 染,护理措施,管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因；严格无菌操作是防止感染的主要措施每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液。CRRT结束后采用正压