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文档简介
结核性胸膜炎,衢州市人民医院感染科彭春仙,一、 概念 (Definition)二、 病因 (Etiology)三、病理 (Pathology)四、临床表现(Clinical presentation)、症状 (Symptoms)、体征 (Signs)五、诊断及鉴别诊断 (Diagnosis and differential Diagnosis)六、治疗 (Treatment)七、预后和预防,定义,由于TBB及其变态反应引起胸膜脏壁层的炎症性疾病,主要病理改变,胸膜充血水肿,内皮脱落,其表皮有纤维蛋白和浆液渗出,表现为发热、胸痛、呼吸困难。,发病机制,主要是人体处于高敏状态,当TBB和代谢产物进入胸腔迅速引起胸膜发生渗出性炎症,是人体对TBB的型变态反应,多为原发性TB的伴发症,故多见于青少年。,感染途径,1、局部播散:肺内、肋骨、脊椎;2、淋巴播散:肺门淋巴TB淋巴引流障碍逆流胸膜;3、血行播散,病理转归,早期胸膜充血、水肿、纤维蛋白渗出进一步发展大量浆液渗出浆液纤维蛋白胸膜炎。治疗及时是可完全吸收。不及时,引起包裹,发生的部位不同可出现肺底、叶间和纵隔积液,病情可迁延可引起肥厚、粘连、机化、钙化使胸廓变形。,临床表现, 发热、畏寒; TB中毒症状、咳嗽; 胸痛、呈锐刺痛,吸气和咳嗽加重,可有放散痛,查体:呼吸浅促,患侧呼吸动度,腋前线附近可闻及胸膜摩擦音,是诊断干性胸膜炎的重要体征; 呼吸困难,查体:患侧胸廓饱满,动度、气管偏移健侧,积液区叩实音,呼吸音消失,积液上方因肺受压,叩浊音,可闻及支气管呼吸音。,辅助检查,(一)X线:干性:偶见患侧膈肌运动减弱;少量:肋膈角模糊,变钝。大、中量:上淡下浓的均匀致密影,上缘呈外高内低反抛物线型,纵隔气管偏健侧;包裹:胸壁:椭圆,半月形突向肺内; 叶间:梭形影; 肺低:膈肌抬高;(二)超声:主要用于判断积液、多少包裹、胸膜肥厚、穿刺定位;(三)抽液检查:呈渗出液,偶有血性易凝固,比重1.018、蛋白(+)3.0%、细胞数500,以淋巴为主,ADA升高;TBB:大量积液沉淀培养(+)可达20%。(四)血沉快,PPD(+)。,诊断与鉴别,诊断一般不困难,根据临床表现、X线和大多数就可诊断,因为TB性胸膜炎是临床最常见的胸膜炎,尤其青少年,超声和抽液可进一步诊断和鉴别。,漏出液与渗出液的鉴别,1.肺炎旁积液:尤其下叶肺炎、高热、寒战、胸痛、浓性痰、叩浊音、传导、水泡音、管状呼吸音、合并胸膜炎、量少,抽液的中性粒细胞为主,可查到病菌,抗菌素治疗有效。2.恶性胸水:多见于老年,胸液量大、血性、生长迅速、病情进展迅速,抗TB无效、细胞学检查(+),血CEA升高等。,治疗,一般治疗:休息、营养支持及对症治疗。抽液治疗:中等量以上,有助于诊断,改善症状,防止肥厚、粘连,2-3次/周直到不易抽出。注意:每次抽水1000ml,因抽水过多过快可引起下列疾病:1)胸膜反应:头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉。处理:立即停止抽液,平卧、注意BP、休克、必要时付肾0.5mg皮下注射。,2)急性肺水肿:咳嗽、咳大量泡沫痰、气短、湿罗音、PaO2。处理:利尿、控制入量。3)气胸。,3.抗结核治疗: INH (H) RFP ( R ) PZA (A) SM (S ) EMB ( E ) PAS ( P )INH 抑制结核菌DNA合成 全杀菌药 0.3qd(早上) 胸腔内、气管内给药 周围神经炎、肝损害RFP 抑制RNA聚合酶,阻碍mRNA合成(A、B、C菌群) 全杀菌药 0.45-0.6 qd (50kg 0.6 qd) 广谱抗生素 肝损害、消化道症状、偶过敏,长效利福霉素衍生物 利福定(RFD 0.150.3qd) 利福喷汀( RFPT 0.6 1次/w)SM 阻止蛋白质合成,半杀菌药 10.75g肌注 qd 听力障碍、眩晕、肾功能损害PZA 半杀菌药 0.5tid 吞噬细胞内细菌、酸性环境、 高尿酸血症、肝损害EMB 抑菌药 0.75qd 视神经炎PAS 抑菌药 812g /d 分三次
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