哈尔滨医科大学-临床麻醉学课件-胸科手术的麻醉

,胸部手术的部位,呼吸,循环,消化,肺 纵隔 胸壁,心脏 胸内大血管,食管,第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响,一 剖胸和侧卧位对呼吸的影响,肺萎陷lung collapse,由于大气压力的作用空气进入该侧胸腔，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该肺部分萎缩，致肺的通气和气体交换面积急剧减少，可达正常面积的百分之五十左右,反常呼吸paradoxical respirations,剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸”,纵隔摆动mediastinal shift,大气压力除使开胸侧肺萎陷外，并将压力传向纵隔及对侧肺使之受压而体积缩小，纵隔则在大气压力的作用下被推向对侧，造成纵隔位移,在吸气时健侧的负压增大，纵隔移向健侧；在呼吸时健侧肺内压力为正压，胸内压的负压值也减小，纵隔又推向剖胸侧。如此左右来回摆动称为“纵隔摆动”,开胸后肺萎陷,反常呼吸与纵隔摆动,special consideration,lateral decubitus position,open pneumothorax,one-lung ventilation,PHYSIOLOGICAL CONSIDERATIONS DURING THORACIC ANESTHESIA,Thoracic surgery requires special consideration lateral decubitus positionopening the chestthe frequent need for one-lung ventilation.,开胸对循环的影响主要表现 心排出量降低、心律失常,其原因为：,b.剖胸侧肺的萎缩使该侧肺血管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量,a.剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了腔静脉的回心血量,c.纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上下腔静脉随心脏的摆动而来回扭曲,blood flow to the nonventilated lung is decreased by hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) and possibly surgical compression of the upper lung,HPV,Factors inhibit HPV,very high or very low pulmonary artery pressures hypocapnia high or very low mixed venous PO2 vasodilators such as nitroglycerin, nitroprusside, -adrenergic agonists (including dobutamine and salbutamol), and calcium channel blockers pulmonary infection inhalation anesthetics,二 侧卧位对呼吸生理的影响,仰卧使血流分布,左肺,45%,右肺,55%,平均为,60%,由坐位至仰卧位时，膈肌向胸腔移4cm (FRC下降0.8L)侧卧位时膈肌向胸腔推移下侧上侧全麻下FRC进一步减少0.4L,直立位时肺尖与肺底部肺泡 容积与血流的关系,侧卧、肌松控制呼吸、双侧肺通气,第二节 麻醉前评估与准备,肺部疾病大体可以分为两类：,气道阻塞性疾病，以呼吸气流速率异常为特点，如慢性阻塞性疾病，哮喘,限制性肺疾病，以肺顺应性下降为特征，肺容量减少，如各种原因引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性原因所致者,一 麻醉前的评估,（一） 一般情况评估,吸烟,年龄超过60,肥胖,手术广泛而手术时间在3小时以上,危险因素,吸烟,碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加气道易激性增加气道分泌物增加肺部并发症高3-4倍,老年,FEV1下降PaO2下降FRC及闭合气量增大保护性咳嗽反射下降肺部并发症增加,（二 ）临床病史及特征,有无呼吸困难,有无哮喘，其发作及治疗情况,有无咳嗽,有无胸痛,有无咯痰,有无吞咽困难,体格检查,一般状况：营养气管：受压、移位心脏：有无心脏扩大及心肌缺血肺功能其他：X 线、支气管造影、CT、MRI,动脉血气分析,PaO2 肺的氧合情况 PaCO2 肺的通气功能 A-aDO2 肺的换气功能,呼吸系疾病肺功能测定指标,肺功能测定与手术危险性评估,二、术前准备,停止吸烟控制气道感染，尽量减少痰量保持气道通畅，防治支气管痉挛锻炼呼吸功能低浓度氧吸入对并存的心血管方面情况的处理,第三节 胸科手术麻醉的特点与处理,胸科手术麻醉的基本要求单肺通气,胸科手术麻醉的基本要求,消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸避免肺内物质的扩散保持PaO2和PaCO2于基本正常水平减轻循环障碍保持体热,消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸,纵隔摆动与反常呼吸严重干扰呼吸，循环功能麻醉偏浅或手术操作刺激相对强烈病人有自主呼吸会出现剧烈的纵隔摆动反常呼吸的程度与摆动气量的大小和气道阻力成正比应保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度及管理好呼吸,避免肺内物质的扩散,避免肺内物质扩散的 是：凡能吸除的物质必须吸除干净,不能吸除者则利用体位或分离、堵塞等办法使其不致扩散,原则,进行呼吸道内吸引时应注意,如麻醉偏浅,应适当加深麻醉每次吸引的时间一般在成人不宜超过10秒吸引间歇期内吸氧，避免发生急性缺氧吸引负压不应超过25cmH2O吸引管外径不超过气管导管内径的1/2吸引操作应基本符合无菌要求吸引要及时,保持PaO2和PaCO2于基本正常水平,全麻或单肺通气要尽力缩小VA/Q比值的失调,手术全程均吸入较高浓度的氧通气量以10ml/kg为宜注意保持PaCO2生理范围内的水平PaCO2增高时不宜增大每次通气量通气量过大可增加卧侧气道压及肺血管阻力，从而增加肺血流向剖胸侧肺的分布可增加每分钟的通气频率,减轻循环障碍,剖胸后该侧胸腔内负压消失腔静脉的回心血量减少适当增加输液量和维持稍高的中心静脉压 （接近于术前）,应该注意,禁食,适当较快输入一定量的血液,保持体热,剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人可用变温毯保温用加热器加温输入液体和血液,Carlen与White双腔管,DOUBLE-LUMEN BRONCHIAL TUBES,All double-lumen tubes share the following characteristics A longer bronchial lumen that enters either the right or left main bronchus and another shorter tracheal lumen that remains in the lower trachea A preformed curve that allows preferential entry into either bronchus A bronchial cuff A tracheal cuff,单肺通气one-lung ventilation,单肺通气指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法,单肺通气的生理变化,优点,缺点,绝对适应证,相对适应证,防止患侧肺内容进入健侧肺控制呼吸减少肺组织损伤给手术创造好的条件,单肺通气优点,低氧血症低血压心律失常,单肺通气的缺点,单肺通气的绝对适应证,防止病侧肺内容物进入健侧肺 支气管扩张症，痰液量每天超过50ml 肺脓疡、大咯血控制通气 支气管胸膜瘘 单侧肺大泡或巨大囊肿 单侧肺支气管灌洗,相对适应证,胸主动脉瘤全肺切除术食道肿瘤切除术肺叶切除胸腔镜检查或手术,单肺通气应用方法,支气管堵塞法单腔支气管导管双腔支气管导管,支气管纱布填塞,单肺通气时的呼吸管理（一）,尽可能采用双肺通气尽量缩短单肺通气时间争取在手术侧肺大血管结扎后即开始改用单侧肺通气法由双肺通气改为单肺通气时先进行手法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化观察肺隔离的效果,单肺通气时的呼吸管理（二）,单肺通气潮气量为10ml/kg 过低可致通气侧肺萎陷 过高则可致非通气侧肺血流量增加应调整呼吸频率使PaCO2维持于37-40mmHg避免过度通气和低二氧化碳血症一般通气频率较双肺时增加20%应监测SpO2和PETCO2，进行血气分析单肺通气恢复至双肺通气时先手法通气，并适当延长吸气时间使萎陷的肺组织膨胀,PaO2下降或低氧血症处理 （一）,如麻醉用了氧化亚氮应即停止使用检查有无操作不当导管位置是否正确麻醉机有无故障血流动力学状态是否稳定对支气管进行吸引清除分泌物,PaO2下降或低氧血症处理 （二）,先改善上肺（非通气肺）的VA/Q比值,采用通气侧呼气末正压通气（PEEP）也可开始就行通气侧PEEP以改善VA/Q比值若PaO2明显降低，应通知术者进行双肺通气，至情况好转后再让术侧肺萎陷如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改善VA/Q比值,第四节 常见胸科手术的麻醉处理,肺叶切除术、全肺切除术 食道手术 纵隔手术 胸壁手术 气管或主支气管手术,麻醉前用药,镇静镇痛药：呼吸功能减退或年老体弱的吗啡和哌替啶等药物慎用或不用；气管或支气管严重狭窄、COPD、哮喘禁用抗胆碱能药,麻醉诱导,静脉药：安定（咪唑安定）、芬太尼、依托咪酯、异丙酚、氯胺酮等吸入药：氟烷、安氟醚、异氟醚；七氟醚、地氟醚、笑气肌松药：足量,麻醉维持,吸入药：氟烷、安氟醚、异氟醚；七氟醚、地氟醚、笑气静脉药：异丙酚、芬太尼、氟哌啶、氯胺酮等并用硬膜外麻醉肌肉松驰剂,麻醉期间监测,血压（有创和无创）、脉搏、心电、中心静脉压、经食道听诊器脉搏血氧饱和度、血气分析（氧和二氧化碳）、呼气末二氧化碳压力吸入麻醉药浓度、呼吸阻力、肺顺应性、BIS、肌松尿量,肺部手术,胸部手术现均用全麻，多采用静脉快速诱导的方式进行气管内或支气管内插管，根据情况用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持,手术多采用侧卧位,在关胸前应注意以2040cmH2O气道压测试支气管断端缝合处是否漏气，并在直视下将萎陷肺重新膨胀，在关胸接上水封瓶后应继续通过间歇正压将残留在胸腔的气体、血水等排出，让肺更好地膨胀,麻醉期间的呼吸、循环管理,保持呼吸道通畅：分泌物、导管扭曲等防止支气管痉挛维持适当的麻醉深度与足够的肌肉松弛维持良好的通气维持氧和二氧化碳和血压、心率正常输血补液,肺叶切除（包括肺段，楔形）,肺肿瘤,肺大泡,肺囊肿,肺脓肿,支气管扩张症,肺结核,肺切除术,一侧全肺切除,肺恶性肿瘤,肺严重感染,病理生理改变及手术创伤程度均较肺叶切除者较大一侧肺组织被全部切除后，只余下健肺进行通气和气体交换，如病肺原来已几无功能则手术引起生理改变较小这类病人可能病情较重，对手术和休克的耐受能力较差，胸腔也可能粘连较多，手术出血多,食管手术种类,常见食管癌食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管良性狭窄胸内食管破裂及穿孔食管呼吸道瘘,食管手术病人的处理应注意,易发生返流，误吸压迫环状软骨堵住食管的出口经左侧胸腹切口无需用双腔支气管 不用N2O 引起低血压，心率失常 行淋巴腺广泛清除术，肺淋巴回流能力丧失，易于发生肺水肿，应控制输液 并有食管呼吸道瘘，瘘管多与气管做左支气管相通 术后应保留一段时间气管内导管以防误吸，且便于吸痰和管理呼吸,气管重建术,气管重建术主要用于气管内肿物切除，也用于各种原因引起的气道狭窄以及外伤引起的气管创伤,气管重建术的麻醉的关键是：要保持气道适当的通畅保证气管病变切除重建过程中的肺通气和气体交换,术后镇痛,胸壁手术：肋间神经阻滞、硬膜外阻滞、全身应用镇痛药，注意呼吸功能胸内手术：可适量给予吗啡或哌替啶，硬膜外腔局麻药效果佳，也可硬膜外腔注入吗啡；胸膜腔内注入局麻醉药、胸膜腔内注药等PCIA、PCEA,小结,开胸和侧卧位对呼吸循环的影响呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸循环：心排出量降低、心律失常其他：纵隔神经的刺激可引起休克,HPV,blood flow to the nonventilated lung is decreased by hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) and possibly surgical compression of the upper lung,Factors inhibit HPV,very high or very low pulmonary artery pressures hypocapnia high or very low mixed venous PO2 vasodilators such as nitroglycerin, nitroprusside, -adrenergic agonists (including dobutamine and salbutamol), and calcium channel blockers pulmonary infection inhalation anesthetics,开胸对循环的影响心排出量降低、心律失常开胸侧胸腔负压消失开胸侧肺的萎陷纵隔剧烈的摆动通气功能紊乱、通气血流比值失调,预防低氧血症,适当增加吸入氧浓度对萎陷肺应用低压PEEP或应用高频通