骨肉瘤

经典型骨肉瘤,刘峰2015.11,经典型骨肉瘤,原发于髓腔内的高度恶性肿瘤，肿瘤细胞产生骨样组织，可能是极少量。占所有骨肉瘤的80%,骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤，高度恶性表面骨肉瘤,表面型骨肉瘤：,中央型骨肉瘤（髓腔内型、经典型）,骨外型骨肉瘤：,骨肉瘤,流行病学特点,最常见的原发恶性骨肿瘤：年发病大约为2-3/100万，占人类恶性肿瘤的0.2%，占原发骨肿瘤的11.7%经典型骨肉瘤占所有骨肉瘤的80%75%的患者发病年龄在15-25岁，中位发病年龄为20岁男性多于女性，比例约为1.4：1大约80%-90%的骨肉瘤发生在长管状骨最常见发病部位是股骨远端和胫骨近端，其次是肱骨近端，这三个部位大约占到所有肢体骨肉瘤的85%,临床特点,首发症状常为疼痛和肿胀约90%的患者影像学上有软组织肿块最常见的转移方式：血行转移至肺。约 15% 就诊时影像学可发现肺转移灶，而 25- 40% 的患者在治疗过程中或治疗结束后会出现影像学可发现的肺转移灶过去截肢是治疗骨肉瘤的标准方法，仅10%-20%的患者能够长期存活外科技术提高，尤其是化疗的广泛应用，骨肉瘤的保肢治疗成为趋势，五年存活率可提高至50-75%通过新辅助及辅助化疗，75%的患者可长期存活，90%的患者可保肢治疗即使是初诊时即发现有肺转移的患者也有可能治愈化疗可以提高保肢率和长期生存率对放疗不敏感，对于不能手术切除的病变或拒绝截肢的患者，局部放疗有一定的作用,预后因素,预后的主要因素有：肿瘤部位、是否存在转移及转移部位、对化疗的组织学反应等发生于脊柱和骨盆等中轴骨部位的骨肉瘤预后明显差于肢体骨肉瘤发生肺转移或其他部位转移的患者预后要差肿瘤坏死率评估结果对化疗反应差的患者的预后要差,肺转移,肺转移灶应以手术切除为主，联合化疗、放疗平均生存时间由10. 1个月延长到 33.6个月5 年生存率提高到43.6% ，10年生存率达到32% 有1个或少于4个可切除肺转移灶的生存率与无转移灶的差别不大肺转移瘤切除的指征包括: (1 ) 原发瘤必须完全控制或控制 6 个月以上; (2) 没有无法控制的肺外转移; (3 ) 转移瘤能够被彻底切除; ( 4) 预计术后能保留足够的肺组织; ( 5 ) 患者能耐受手术; ( 6 ) 预期生存期大于 3 个月,诊断检查,体格检查影像学检查（X线平片，局部磁共振成像（MRI）和/或增强CT扫描）、骨扫描、胸部影像学检查实验室检查（如血常规、乳酸脱氢酶LDH、碱性磷酸酶ALP）活检获得组织学诊断，最后完成骨肉瘤分期诊断有条件者可考虑应用PET-CT对肿瘤进行辅助分期及疗效评估,影像表现,骨内始发骨破坏可破坏骨皮质可在骨外形成软组织肿块，内可见瘤骨及瘤软骨钙化可伴有骨膜反应，破坏时呈Codman三角病变基质可为成骨、溶骨或混合高密度瘤骨形成病变局部可见卫星病灶及跳跃转移可有肺转移灶,临床表现,骨肉瘤的病史常为1-3个月，局部疼痛为早期症状，可发生在肿块出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。骨端近关节处肿瘤大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉扩张，有时可触及搏动，可有病理骨折,活检,治疗前一定要行活检术活检位置选择对以后的保肢手术非常重要活检时应注意避免骨折带芯针吸活检：推荐切开活检：带芯针吸活检失败后冰冻活检：污染范围大，组织学检测不可靠切除活检：避免,临床分期,TNM,临床亚型,根据起源部位：中央型（髓腔型）、表面型（骨旁型，骨膜型，高度恶性表面型）、软组织型（骨外型）根据组织病理：毛细血管扩张型、小细胞型、高恶性浅表型、骨膜型、多中心型骨肉瘤,辅助化疗,多中心骨肉瘤协作组：前瞻性随机对照研究：辅助化疗组和单纯手术组的2年生存率分别为63%和12%（Clinical orthopaedics and related research. 1991; (270): 8-14）辅助化疗时间：8-12个月(12-18周期)国际上关于骨肉瘤的化疗方案众多，但是，尽管不同的治疗中心采用的具体方案各异，其治疗效果是类似的本版共识并不推荐化疗方案，但强调药物种类和剂量强度应注意化疗剂量大、毒性高，各中心均出现过因化疗毒副作用而导致病人死亡的情况各治疗单位应根据本单位的能力及经验，合理调整骨肉瘤化疗的剂量强度，以保障病人的医疗安全,新辅助化疗,目前观点认为，新辅助化疗并不能在辅助化疗的基础上提高生存率，但至少有以下优点：化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；诱导肿瘤细胞凋亡，促使肿瘤边界清晰化，使得外科手术更易于进行；有效的新辅助化疗可以有效地降低术后复发率，使得保肢手术可以更安全地进行对于术前化疗后仍不能切除的肿瘤，可行放疗治疗术前化疗推荐药物为大剂量甲氨蝶呤、异环磷酰胺、阿霉素、顺铂给药方式可考虑序贯用药或联合用药，每个患者要选用两种以上药物，推荐剂量的范围为：甲氨蝶呤8-10g/m2/2w，异环磷酰胺15g/m2/3w，阿霉素90mg/m2/3w，顺铂120-140mg /m2/2w，用药时间达4-6周期(2-3个月),新辅助化疗的疗效评估,术前化疗反应好可以从症状减轻、影像学上肿瘤界限变清晰、骨化更完全、肿块缩小、核素浓集减低上表现出来。骨肉瘤化疗疗效的评价包括了临床症状和体征、影像学、实验室检查和组织病理学等多方面综合评定，其中最重要的是组织病理学对肿瘤坏死率的评估。肿瘤坏死率-级者为化疗反应好，推荐术后化疗采用与术前相同化疗方案；肿瘤坏死率-级者为化疗反应差，提示远期预后差，术后应改变化疗方案。Huvos的评级系统级：几乎未见化疗所致的肿瘤坏死级：化疗轻度有效，肿瘤组织坏死率50%，尚存有活的肿瘤组织级：化疗部分有效，肿瘤组织坏死率 90%，部分组织切片上可见残留 的存活的肿瘤组织级：所有组织切片未见活的肿瘤组织在国内广泛开展肿瘤坏死率是不现实的，,截肢和保肢适应症,截肢的适应症包括：患者要求截肢；化疗无效的B期肿瘤；重要血管神经束受累；缺乏保肢后骨或软组织重建条件；预计义肢功能优于保肢保肢适应证：A期肿瘤；化疗有效的B期肿瘤；重要血管神经束未受累；软组织覆盖完好；预计保留肢体功能优于义肢。临床上90%患者可接受保肢治疗远隔转移不是保肢的禁忌证，因此对于期肿瘤，也可以进行保肢治疗，甚至可以行姑息性保肢治疗。但是需要引起重视的是，化疗反应好仍然是保肢治疗的前提,对于复发的骨肉瘤患者，建议行手术治疗，术后再次进行化疗。通常认为：对于复发时间间隔小于术后1年者的患者，建议换二线化疗；而复发时间间隔超过1年者可考虑原一线方案化疗；术后边缘阳性者，如果能够接受手术，可考虑行扩大切除或截肢术，如果不能接受手术，可考虑行局部放疗。对于进展期骨肉瘤患者建议进行姑息性切除或截肢，不能切除者应进行放疗，即使有远隔转移也应考虑手术治疗转移性骨肉瘤的二线治疗是骨肉瘤化疗的难点，长期生存率不足20%目前为止，国际上没有标准的骨肉瘤二线治疗方案,2%,5%,153Sm-EDTMP：钐153-乙二胺四亚甲基磷酸Ra 223：二氯化镭223,问题,骨肉瘤临床特点或流行病学特点？骨肉瘤诊断要点，如何鉴别诊断？骨肉瘤预后如何？骨肉瘤国内新辅助化疗做的多吗？常用什么方案？剂量强度？