治疗良性甲状腺病的进展

2018/6/21,1,131I治疗甲亢的几个问题,上海交通大学医学院附属新化医院核医学科王辉,2018/6/21,2,概述,1942年，Hamilton目前治疗甲亢已超过200万扩大了131I治疗良性甲状腺病,2018/6/21,3,放射性131I治疗甲亢（RAI）,甲状腺摄取131I以后,主要受到其衰变过程中射线的集中照射,功能亢进的甲状腺组织遭到破坏,甲状腺功能高亢状态逐渐恢复正常.价廉，高效，易行，安全 一次治疗治愈率,2018/6/21,4,131I生物学效应的特点,人体一次全身照射小于50cGy时，一般没有临床效应，受照者没有症状。131I主要蓄积在甲状腺内，其余多在48小时内排出。因此，治疗剂量131I对其他脏器的影响很小。10mCi131I给吸碘率为25%的成人，吸收剂量为13000cGy，而全身吸收剂量为7.1cGy。性腺的总吸收剂量小于3cGy,它的遗传损害的危险度为4.8/10万活胎。这比自发性畸形危险度0.8%小2个数量级以上。,2018/6/21,5,影响131I甲亢治疗的因素,(131)I 摄取率甲状腺的大小 有效半衰期 射线敏感性的影响病程时间,2018/6/21,6,区域选择的差异,2018/6/21,7,治疗的选择,治疗选择：不同地区不同医生之间依据其习惯和经验有其不同的选择。在美国常选用RAI，而在欧洲首选ATD。在我国，选择RAI的患者逐年增加。,向左走？向右走？,？,RAI,ATD,2018/6/21,8,一如何选择131I治疗甲亢问题,初发甲亢选择ATDATD和外科治疗后复发选择131I目前越来越多国家首选131I治疗甲亢病人年龄,性别,甲亢及突眼程度,是否伴有其他疾病(心脏及肾脏疾病),近期是否接受过非放射性碘(如造影剂或胺碘酮,2018/6/21,9,如何选择131I治疗甲亢,儿童甲亢过去多采用ATD和外科治疗,但长期有ATD使儿童易发生药物反应,难以恢复目前多采用131I治疗1.116例20岁一下甲亢病人131I治疗随访36年,未发现异常,如癌发生率,子女先天异常等2. 80例儿童甲亢ATD无效接受 131I 治疗 治疗后随访 1, 3, 6 和 12 月65例治愈,15例好转,随访4年,12例甲减,2018/6/21,10,如何选择131I治疗甲亢,亚临床甲亢治疗问题:Surks等报道：持续TSH0.1mu/l,尤其是伴有心脏病或甲状腺疾病Faber等发现亚临床甲亢已绝经的妇女，用131I治疗后骨丢失减少但大量研究仍需进行 大部分是功能自主性甲状腺结节的老年病人,可以选择131I治疗,2018/6/21,11,如何选择131I治疗甲亢,孕妇和哺乳期妇女禁用131I治疗后,女性6个月,男性4个月可以生育,2018/6/21,12,二131I治疗甲亢的策略问题,1.治疗人员的资质2.剂量最小剂量,最大疗效固定剂量个体剂量低剂量中高剂量较低剂量多5-10%失败率,2018/6/21,13,剂量计算,甲状腺的估重X(60-120Ci)-X100% 24摄碘率研究证实无论剂量大小，治疗后年，发生甲减 ；发生辐射甲状腺炎；一过性颈部肿胀，恶心，呕吐；加重突眼 ；心脏病或老人治疗前用,2018/6/21,14,131I与ATD联合治疗,1.单纯的亚临床甲亢和中度甲亢可仅用131I治疗2.严重甲亢可先用ATD治疗,降低甲亢危相3.ATD可减低131I疗效PTU可明显降低131I疗效,他巴唑无明显抑制作用,PTU停2个月,他巴唑停24小时;心得安无影响,2018/6/21,15,PTU治疗对131I疗效的影响,2018/6/21,16,MMI治疗对131I疗效的影响,2018/6/21,17,赛治不影响131I治疗的效果,2018/6/21,18,131I与ATD联合治疗,甲亢在131I治疗前经外科手术或PTU治疗，将影响131I治疗效果，降低甲亢131I的治愈率 服用131I后合并PTU治疗不会影响131I的疗效,2018/6/21,19,RAI前进行ATD预治疗,抗甲药物预治疗可以耗竭腺体内储存的激素，因为抗甲药物可以阻断合成，而不影响激素的释放。 RAI治疗前使用抗甲药物治疗可以提供保护作用，避免放射性碘治疗后甲状腺激素释放入血、继发的滤泡细胞破坏和胶质细胞进入血循环。,摘自:西氏内科学 7110,2018/6/21,20,131I与碳酸锂联合治疗甲亢,碳酸锂作用：促进131I积聚延缓131I排泄抑制甲状腺激素的释放优点:减少辐射剂量减轻经济负担降低副作用,2018/6/21,21,碳酸锂的作用,意大利学者报道口服碳酸锂900mg/天，共天，可提高131I甲亢治愈率11%,更快控制甲亢而印度学者报道碳酸锂无助于131I甲亢治疗,2018/6/21,22,三适应症问题,我国的适应症25岁以上的Graves病甲亢ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病甲亢伴白细胞、血小板、或全血细胞减少甲亢伴肝肾功能损害,2018/6/21,23,适应症问题,相对适应症青少年和儿童甲亢用ATD治疗失败或过敏内分泌性突眼非毒性结节性/弥漫性甲状腺肿,2018/6/21,24,适应症问题,禁忌症妊娠和哺乳,2018/6/21,25,131I治疗甲亢的适用范围扩大？,20世纪50年代对131I治疗甲亢的适用范围有较多限制。认为年龄小于25岁者；有严重肝肾疾病者；周围血液白细胞小于3.0109/L者；重度甲亢等均不适用131I治疗。还认为，对重度甲亢和甲亢心脏病人要先用ATD使甲状腺功能正常后才可用131I治疗，以免131I引起放射性甲状腺炎，过多的T4进入血液导致甲亢症状加重，甚至引起甲亢危象。国内外的一些文献近年还沿用这种观点（9，10），,2018/6/21,26,四甲亢治疗的评估,甲亢伴肝功能受损患者研究结果证明所有患者在经 131 碘治疗6个月以后，92.8%的患者肝功能指标恢复到正常范围，另外7.2%的患者肝功能指标虽仍高于正常值范围，但仍有明显改善，且与治疗前比较差异有显著性，最重要的是没有一例患者 131 碘治疗后有肝功能受损进一步加剧的现象，甲状腺功能状态与肝功能改善之间有密切关系。,2018/6/21,27,甲亢治疗的评估,甲亢伴肝功能受损患者在 131 碘治疗后，患者体内甲状腺激素水平逐渐恢复正常或明显降低，终止或减少了甲状腺激素对肝脏的直接损害，降低了高代谢，减轻了肝脏的负担，使肝脏功能逐渐恢复和改善,2018/6/21,28,甲亢治疗的评估,131I治疗甲亢致癌评估131I治疗甲亢和甲状腺癌、白血病的关系 20万例，2例甲状腺癌；5例白血病分别低于普通人群发病率3.9/10万和2.8-3.9/10万,2018/6/21,29,131I治疗甲亢甲状腺癌和白血病发生率增高?,美国甲亢随访研究协作组于1968年、1974年和1998年发表3次随访结果。通过对1946年至1964年用131I治疗的23 000名甲亢病人的调查，证明在这些病人中甲状腺癌和白血病等癌症的发生率均未增高。瑞典等国的专家报告对接受过131I诊断或治疗的46 988名病人的调查结果，这些病人的骨髓由131I所致的平均吸收剂量为14mGy，没有发现白血病发生率增加。我国用131I治疗甲亢已超过20万例，迄今只报告2例甲状腺癌和5例白血病，分别低于普通人群的发病率3.9/10万和2.983.90/10万。,2018/6/21,30,甲亢治疗的评估,131I治疗对青少年安全性国外资料131I治疗青少年甲亢安全有效 遗传损害-国外从1964年开始报道131I治疗青少年甲亢的远期结果；1998年Rivkess等综述儿童甲亢的131I治疗。 结论：他们中癌症发病率无显著增高；他们的后代中先天性畸形发病率和普通人群无显著差别。,2018/6/21,31,甲亢治疗的评估,131I治疗对青少年安全性国内资料:107名19-25岁甲亢病人用131I治疗后随访2-22年，共有子女83人，生长发育均良好。131I治疗甲亢的年龄限制已放宽,2018/6/21,32,甲亢治疗的评估,1998年，Rivkess等综述儿童甲亢的131I治疗问题，比较了抗甲状腺药（ATD）、手术和131I治疗效果后，特别强调131I治疗甲亢患儿安全有效，不仅他们中的癌症发病率没有增高，他们的后代中先天畸形的发病率与普通人群相比较差异也没有显著性（3）。钟尚炎等报告对107名1925岁甲亢病人用131I治疗后随访720年，共顺产50胎，正常49胎，尿道下裂畸形1胎。广西19861987年59所医院出生55 500胎儿，缺陷儿1.296%。作者的资料说明，131I治疗后病人的生长发育能力和后代发育均在正常范围（5）。 131I治疗儿童和青年甲亢，没有影响生育能力，也未增加遗传损害发生率。因此，131I治疗甲亢的年龄限制已经放宽。,2018/6/21,33,甲亢治疗的评估,引起放射性甲状腺炎引起放射性甲状腺炎的愈值剂量为20000cGy，超过此量约有5%发生甲状腺炎。每增加10000cGy，甲状腺炎增加5%目前国内剂量不会超过20000cGy，不会引起甲亢危象。,2018/6/21,34,甲亢治疗的评估,国内情况131I治疗重度甲亢、甲状腺肿大80克以上甲亢、甲亢心脏病、甲亢并白血胞血小板减少、原发性血小板减少性紫癜、血丙氨酸转换酶升高、黄疸、肝硬化脾功能亢进全血细胞减少、红斑狼疮性肾炎、侵润性肺结核、1型糖尿病等，都安全有效。而且不需要一定先用ATD准备,2018/6/21,35,五131I治疗良性甲状腺疾病（BTD）问题,1 131I治疗功能自主性甲状腺结节（AFTN）2 131I治疗毒性多结节性甲状腺肿3 131I治疗非多毒性结节性甲状腺肿（NTNG）,2018/6/21,36,131I治疗功能自主性甲状腺结节（AFTN）,131I治疗AFTN合并甲亢的效果好 尤其是甲状腺其余部位被完全抑制；可收到既治疗AFTN，又不引起甲减的效果。1293例，随访0.5-20年，治愈率89.8%，复发10.2%，甲减11.7%对于不伴有甲亢的AFTN，由于压迫症状，美容以及伴亚临床甲亢的AFTN也可用131I治疗。3个月内结节缩小35%，2年后缩小45%（22）,2018/6/21,37,131I治疗功能自主性甲状腺结节（AFTN）,Ferrari等综合19902005年18篇报告131I治疗AFTN共1 293随例的随访结果，随访时间0.520年，治愈率89.8%，复发或需再次131I治疗者平均占10.2%，甲减平均11.7%（20）。Nygaard等对62例单个毒性AFTN用131I治疗后平均随访60个月（12168个月），131I治疗后3个月内治愈75%，甲状腺体积缩小35%，2年后缩小45%，平均5年随访期内发生甲减者8%（21）。,2018/6/21,38,131I治疗毒性多结节性甲状腺肿,131I剂量100-150Ci/g80%-100%病人甲亢治愈，甲亢并发心脏病可随之消失1-2年内甲状腺体积缩小一半引起甲减较少,2018/6/21,39,131I治疗非多毒性结节性甲状腺肿（NTNG）,NTNG是缺碘地区老年人中常见的甲状腺病用甲状腺素或手术治疗，但疗效不确切，有风险，复发率高131I治疗后3个月甲状腺体积缩小，1年内平均缩小40%，2年后缩小50-60%,2018/6/21,40,131I治疗非毒性结节性甲状腺肿（NTNG）,国外由1964年开始报告用131I治疗本病的结果，80和90年代有关文献增多。目前西欧一些国家的医生对大多数非毒性多结节性甲状腺肿病人均用131I治疗。,2018/6/21,41,131I治疗非毒性结节性甲状腺肿（NTNG）,通过每克给131I 3.705.55MBq（100150Ci）。 绝大多数病人因甲状腺引起的压迫症状减轻。131I治疗巨大甲状腺伴胸骨后甲状腺肿也有效。131I治疗后1个月内约有3%发生放射性甲状腺炎，用水杨酸盐或肾上腺皮质激素易于控制。有一个报告指出，191名病人中9名（5%）发生甲亢样症状，5年后甲减（包括亚临床甲减）发生率约20%，TMA阴性者出现这些并发症的机率较小（22）。,2018/6/21,42,131I治疗良性甲状腺疾病（BTD）的缺点,主要缺点是远期甲减发生率高 国外报道早期（一年内）20%，以后每年增加2%-3%，10年后达50%原因：早期甲减与剂量和病人对放射线的敏感程度有关；晚期甲减与剂量和病人的自身免疫状态有关,2018/6/21,43,131I治疗BTD的适用范围,Hegedus于1999年提出新的适应症和禁忌症适应症：毒性弥漫性甲状腺肿，毒性多结节性甲状腺肿，毒性单结节性甲状腺肿，非毒性弥漫性甲状腺肿，非毒