休克总论

休克总论,北京大学人民医院 朱继红,概 念,休克的定义是组织供需氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果，同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。,关键诊断概念,休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。碱基缺失2秒钟），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量1.5,尿量能准确反应内脏灌注,正常 1.0 ml/kg/hr 减少 0.5-1.0 明显减少 4mmol/L）碱缺失恶化（100次/分3.呼吸22次/分或PaCO24mmol/L5.尿量20分钟,不管何种病因符合4项,休克严重程度的判断,轻度 非生命器官血流减少，如皮肤、骨骼肌及骨骼等。意识状态正常，尿量正常或稍下降，不伴有或伴有轻度代谢性酸中毒中度 心脑以外的生命器官血流下降，如肝、肠、肾及其他器官。表现为少尿、酸中毒，但无明显意识障碍重度 心脑灌注不足，表现为意识障碍、严重少尿、酸中毒及心肌损伤（心电图异常，心排出量下降）,休克病因诊断常见四种,过敏性哮鸣音、喉头水肿、服药或虫咬史低容量腹痛、腹胀、晕厥脓毒症发热、低体温心源性胸痛、气憋、心电图异常,休克病因诊断少见四种,呼困、颈V怒张、心音遥远心包填塞呼困、晕厥、胸痛、低氧肺栓塞右心衰、心电图异常肺栓塞、右室梗死毛发脱落、阴腋毛缺失内分泌四肢瘫痪 神经性,休克的治疗,静脉输注1升液体扩容程度,液体复苏,除心源性休克外均需扩容，但在右室梗死时需要扩容液体复苏可用天然或人工胶体液或晶体液没有证据证明某种液体优于另一种液体治疗首选生理盐水、林格氏液；不宜选葡萄糖静脉通道要粗、畅、至少2个,升压药,多巴胺，剂量依赖 25ug/kg/min 510ug/kg/min 1020ug/kg/min 20ug/kg/min,升压药,去甲肾上腺素：选用时机：多巴胺20ug/kg/min无效，加用或改用本药 三环类抗抑郁药，氯丙嗪中毒，首选酒石酸去甲肾上腺素2mg1mg去甲肾上腺素,失血性休克,单纯失血 有出血，但心率100次/分失血性休克 有出血，符合休克表现一般不使用血管活性药，在补足血容量后可用多巴胺但不用去甲肾上腺素,输血指征,Hb100g/L(Hct30%)不需要输血Hb 70g/L则需要输血如在70g/L100g/L之间视病情而定一般Hb应保持在80g/L以上,肾上腺皮质激素的使用,一般使用正常剂量对于曾经或正在使用激素者可以使用大剂量，氟美松40mg,脓毒症休克,脓毒症综合症,SIRS 器官功能障碍或低血压 器官功能障碍：乳酸酸中毒 少尿或 意识改变,脓毒症休克,SIRS加感染经适量输液后仍低血压如经用升压药后血压正常 仍诊断脓毒症休克,早期定向目标治疗,中心静脉压 8-12mmHg平均动脉压 65 mmHg尿量 0.5ml/kg/h 中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（Scmo2）70%,目标治疗方法,如经输液使中心静脉压达到 8-12mmHg，而平均动脉压30%，而Scmo270%，则可给多巴酚丁胺（最大浓度可达20g/kg/min）如Scmo2仍未达到，则用镇静剂及呼吸机,五种有效的治疗,早期定向目标治疗重组人活化蛋白C加强胰岛素治疗糖皮质激素治疗小潮气量通气,心源性休克,容量复苏 在严重低血压时,应静脉滴注多巴胺和多巴酚丁胺 AMI合并心源性休克时，药物治疗不能改善,应使用主动脉内球囊反搏(IABP) 对顽固性低血压和休克病人可用米力农 AMI合并心源性休克