第十五章腹部损伤

腹部损伤病人的护理,何杏宝,2,3,概述,腹部损伤：各种原因引起腹壁或腹腔内脏器损伤，外科常见急腹症发病率：平时0.5%2%；战时2%8%多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达1020%。绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗 。趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。,4,分 类,一、按伤型分：（一）开放性伤：战时多见 1、穿透性伤：多伴内脏伤（90%以上） 2、非穿透性伤（二）闭合性伤：平时多见，严重在于 内脏损伤易忽视！二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由侵入性医学检查治疗（如临床上行穿刺、内镜检查、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗措施）引起的腹部损伤称医源性损伤 。,5,战伤(弹片、枪刺、刀刺伤）交通事故自伤、他伤打架斗殴,病因,6,单纯性腹壁损伤,7,病理,8,实质性脏器损伤,损伤排序：脾、肝、胰等以内出血、失血性休克为主,9,临床表现,1.症状腹痛：持续性，一般不剧烈；胆汁、胰液； 右肩部放射痛肝损伤 左肩部放射痛脾损伤休克：内出血其他：恶心呕吐、呕血黑便2.体征腹膜刺激征：血液较小感染腹胀与移动性浊音：出血较多腹部包块,10,11,12,实验室与其他检查,一、实验室检查1.血常规：红细胞计数、血红蛋白、红细胞比积进行性下降，提示有内出血；白细胞计数、中性白细胞比例增加多因腹内出血所致，或为空腔脏器破裂继发腹膜炎引起。2.淀粉酶：血、尿淀粉酶升高提示有胰腺损伤；十二指肠损伤时血清淀粉酶也会升高。,13,实验室与其他检查,二、X线检查胸、腹透视或照片，可气腹征、腹腔积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变：腹膜后有积气而肾外形正常、轮廓清晰，提示十二指肠有腹膜后破裂；腹膜后有血肿时，腰大肌阴影可消失；肝脾破裂时可见该侧膈肌升高等。同时应注意有无肋骨、骨盆骨折等。,14,实验室与其他检查,三、诊断性腹腔穿刺适用于闭合性损伤怀疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者。应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁），借以推断哪类脏器受损。阴性结果不能完全排除内脏损伤，必要时可变换部位再行穿刺。对严重腹胀、晚期妊娠、广泛性肠粘连及躁动不能合作者，不宜作腹腔穿刺。,15,实验室与其他检查,四、诊断性腹腔灌洗用于腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹内脏器损伤者。检查结果符合以下任何一项，即属阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物；显微镜下红细胞计数超过100109/L或白细胞计数超过0.5109/L；淀粉酶超过100索氏单位；灌洗液中发现细菌。,16,实验室与其他检查,五、B超、CT和MRI主要能对实质性脏器损伤作出定位诊断，尤其对实质性脏器损伤尚无腹腔内出血的早期诊断优于腹腔穿刺，可作动态观察。对于胰腺损伤，CT优于B超检查。MRI比CT有更高的诊断准确性。,17,实验室与其他检查,六、腹腔镜检查对早期诊断及鉴别诊断或治疗有较高价值。七、血管造影腹腔动脉选择性造影能帮助确定脏器损伤、血管出血的部位。数字减影血管造影最适合血管损伤的诊断。,18,诊断与鉴别诊断,一、诊断要点（诊断思路）（1）有无内脏伤？了解受伤情况：暴力程度、性质、作用部位及伤后的病情发展等；全身系统检查和腹部重点检查：重点在腹部受暴力的部位。注意腹膜刺激征、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音变化及直肠指检。反复对比检查。必要的化验和辅助检查：剖腹探查：指征,19,诊断与鉴别诊断,（2）何种脏器伤？首先确定是哪类脏器损伤，再考虑是哪个脏器损伤。腹痛程度：胃、十二指肠、胆囊、胰腺、小肠、结肠、感染、出血递减；腹痛与腹膜刺激征最严重部位是受伤脏器所在；膈肌刺激征者示上腹部脏器伤；暴力直接作用部位与受伤脏器一致；低位肋骨骨折多伴肝、脾损伤；排尿困难、血尿和会阴部痛者，多有泌尿系损伤。,20,诊断与鉴别诊断,有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者，特别是出血性休克；持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血者；直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者；腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据者。,21,诊断与鉴别诊断,（3）是否多发伤？可能的伤情：腹内某脏器多处损伤；腹内一个以上脏器损伤；腹腔外的合并伤。腹部以外的损伤累及腹内脏器。,22,nsmc,脾破裂,腹部内脏中最容易受损伤的器官。主要危险大出血，单纯伤10死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见)。损伤特点:闭合伤中发生率高。诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则:保命第一，保脾第二。,脾脏长约1274cm，重约150200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。,23,腹内脏器损伤的特点,脾破裂左上腹及左季肋区有外伤病史。休克、恶心、呕吐、腹胀及左肩部放射性疼痛；叩诊脾区可有固定的扩大的实音区，腹膜刺激征以左上腹为甚。红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积可出现进行性下降。X线腹部平片可见脾区阴影扩大，腰大肌阴影不清楚及左膈肌抬高。诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液体。B超与CT检查可见脾区积血及脾脏破损。,24,nsmc,肝破裂,损伤特点：诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法:,体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高,缝合、填塞、肝动脉结扎、切除、补片修补、肝门阻断,25,腹内脏器损伤的特点,肝破裂有右侧胸腹部外伤病史。右上腹部疼痛，向右肩部放射，口渴、恶心、呕吐，心慌、气促、面色苍白；触诊时右上腹有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张及肝区叩击痛。出血较多时可出现休克，腹部有移动性浊音。腹腔穿刺可抽出不凝固血液。X线摄片可见右膈肌升高；B超可CT检查可发现液性暗区、肝脏移位等。,26,腹内脏器损伤的特点,胰腺损伤有上腹部穿透伤或严重挤压伤史。轻度损伤早期多无特殊临床症状和体征。较重损伤者伤后即出现上腹部剧烈疼痛、呕吐，甚至休克。较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性，肠鸣音减弱或消失。血清淀粉酶增高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高，若高于100U/dl，更具有早期诊断意义。,27,治疗,（一）现场急救1.对威胁生命的合并伤，应优先给予治疗。2.止血与包扎3.腹腔内容物脱出处理4.建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋糖酐，同时作好输血准备。,28,治疗,（二）非手术治疗1.适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行非手术治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。（2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命体征稳定或仅轻度变化。2.注意事项：（1）不要随便搬动伤者，以免加重伤情。（2）不注射止痛剂，以免掩盖伤情。,29,治疗,3.治疗措施：（1）输血补液，防治休克。（2）应用广谱抗生素。（3）禁食、胃肠减压。（4）营养支持。,30,治疗,（三）手术治疗1.选择气管内麻醉。穿透性损伤若伴腹腔内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，麻醉后经清洗消毒将其回纳。2.根据受伤脏器的位置就近选择切口进腹。不能确定时，选右侧经腹直肌切口。腹部有开放性损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。,31,治疗,3.切开腹膜后应吸出腹内积液积血，开始有步骤的全面探查。探查次序：肝、脾、膈肌、胃、十二指肠、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜、盆腔器官，显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿透性损伤；对于穿透性损伤，应先处理污染重（如下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。,32,治疗,4.腹腔内损伤处理完后，须彻底清除腹内残留的异物、坏死组织等。应用大量生理盐水冲洗腹腔，根据需要放置引流管。腹壁切口污染不重者可予分层缝合；污染较重者皮下应留置引流物。,33,治疗,5.具体损伤处理方法：（1）脾裂伤、创面较整齐者可行脾修补术。无法修补的损伤，可行脾切除术。对于5岁以下儿童不宜行全脾切除术，以免日后招致严重的全身感染，应保留副脾或脾组织自体移植。,34,治疗,（2）肝破裂原则上均应手术治疗：确切止血、防止胆瘘、彻底清创、清除失活的肝组织、充分引流和处理其他合并伤。多数情况需要的是清创性切除；对术中汹涌的大出血无法施行手术者，可采用填塞纱布压迫止血的应急手段。无论何种手术均需腹腔引流，防治感染。,35,治疗,（3）胰腺损伤处理原则是彻底清创，完全止血，制止胰液外漏及处理合并伤。对于胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补。对于严重的胰腺断裂伤，可施行大部分胰腺切除并胰腺空肠吻合术，甚至行全胰腺切除。如发生胰瘘，除加强引流外，应禁食并给予全肠外营养支持。应用生长抑素可明显减少胰液分泌量，有利于胰瘘的愈合。,36,护理措施,非手术治疗护理严密观察病情休息与体位禁食禁饮、禁用止痛药物治疗配合心理护理手术治疗护理术前术后,37,空腔脏器损伤,胃肠、胆道、膀胱以弥漫性腹膜炎、感染性休克为主,38,临床表现,症状腹痛：持续剧烈疼痛，典型腹膜炎表现消化道症状全身性中毒症状体征明显腹膜刺激征、腹胀肝浊音界缩小或消失肠鸣音减弱或消失,39,腹内脏器损伤的特点,十二指肠及小肠损伤有钝性或锐性暴力损伤史。损伤后即有腹痛，并很快呈全腹性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。损伤早期即可产生腹膜炎体征，亦可叩出移动性浊音。X线检查可发现膈下游离气体。腹穿可抽出肠内容物,40,腹内脏器损伤的特点,结肠及直肠损伤有腹部暴力损伤史。损伤后即有腹痛，可出现全腹性疼痛，伴恶心、呕吐。损伤后可出现腹肌紧张，压痛反跳痛。腹穿可抽出肠内容物。,41,治疗,现场急救：肠管脱出手术治疗非手术治疗：穿孔较小出现下列情况需行手术治疗腹痛、腹膜刺激征加剧肠蠕动消失、腹胀加重膈下有游离气体腹腔穿刺吸出气体全身情况恶化,42,治疗,十二指肠损伤可做单纯缝合修补加高位空肠造瘘术；如修补困难或不可靠，应考虑做改道术（胃窦部离断、胃空肠吻合术）。各种修补方法应注意安置充分有效的十二指肠减压管及腹腔引流管。,43,治疗,小肠单纯穿孔者行修补术；小肠部分断裂或完全离断者行清创缝术；对于不宜单纯缝合、小肠某段广泛性挫伤、血液循环不良、大范围肠系膜横向断裂、沿肠管纵轴方向较长的纵裂伤者，宜行小肠部分切除吻合术。,44,治疗,结直肠损伤根据不同部位分别处理：大多数结肠损伤宜行拉出式结肠造口术；盲肠、升结肠及横结肠的单纯性损伤，如裂口小且其他条件好，可考虑做一期修补。直肠损伤中，腹膜反折之上的直肠损伤处理同结肠损伤；腹膜反折之下的直肠损伤可分别选择经腹剪开腹膜反折或经尾骨旁进入直肠后间隙修补，乙状结肠转流造口及直肠旁充分引流是创伤修复的必要条件。,45,临床思路,1.凡有腹部外伤史，有腹腔内出血或腹膜刺激征者，应首先考虑腹部内脏损伤可能。2.腹腔穿刺术是一种安全、有效、操作简易，能快速帮助诊断的方法，诊断阳性率可达90%左右。3.腹部CT检