危重症诊断哲学思辨

急救诊断哲学思辨,河北医科大学附属以岭医院呼吸科 冯书文,治 疗,评 估,处 理,预 防,判断、救治急危重症、创伤,急救医学核心,诊 断,急救诊断思维与决策,临床诊断思维,专注寻找证据,重视生命体征,正确判读危值,辅助检查精准,稳、准,人能被吓死吗？,1987年，夏天，雷暴，雨天一色女、17岁、瓜棚猝死现场提示应激性心肌病？,“人”能被“吓”死吗？,办公室的高层电梯只停15-30楼，在30楼工作的小F，一天加班到深夜后，独自坐电梯下楼;电梯每层都停下开门，门外没人，最后，停在了14楼; 门外一白衣女子说：好挤哟，我也要进来. 开摩托车接女友下班，后半夜有点凉，女友温柔的张开双手搂住我。 忽然她摸我脸：“冷吗？” 刚想接口 , 忽然发现腰际女友的双手一直没离开，啊！ 心碎综合症 broken heart syndrome,章鱼壶心肌病Takotsubo cardiomyopathy,短暂性左室心尖球囊综合征transient left ventricular apical ballooning syndrome 心碎综合症broken heart syndrome 章鱼壶（日本古代一种捕鱼的工具）心肌病Takotsubo cardiomyopathy圣瓶样心肌病Ampulla cardiomyopathy应激性心肌病Stress cardiomyopathy,Takotsubo综合征,主要特点：（1）以中老年女性居多；（2）在发病前有强烈的心理或躯体应激状态；（3）症状和心电图表现类似急性心肌梗死，但心肌坏死标志物一般均正常，绝大多数患者冠状动脉没有明显的固定狭窄；（4）在急性期，患者心脏收缩功能低下，但心功能常在短时间内恢复；BNP可升高。（5）左室造影形态类似圆底窄颈的容器。,故事后面还有故事,男、21岁、学生、四肢瘫痪血钾 2.5毫摩尔每升周期性麻痹？甲亢性疾病,甲亢,一个事件可以有若干个事件被激活,男性、63岁、酗酒后倒地酒精中毒昏迷吸入性肺炎脑出血坏死性胰腺炎急性心肌梗塞大面积脑梗塞消化道出血,一种倾向掩盖另一种倾向,男、30岁精神病史昏迷有机磷中毒抢救昏迷没有好转氯丙嗪中毒女、73岁、脑梗塞瘫痪侧恢复不理想患侧股骨颈骨折内固定术,睡眠还是昏迷,男、65岁、头疼肌注异丙嗪睡眠昏迷呼吸心跳骤停脑炎男、20岁劳累急诊睡眠昏迷脑出血,治疗引发事件,男、65岁急性心肌梗塞抗凝贫血4克腹部包块尿储留导尿无尿腹壁血肿,只看到休克不知道诊断,男、65岁剧烈腹痛呼吸衰竭休克消化道出血昏迷机械通气诊断？次日淀粉酶高,诊断问题: 临床表现(直觉),直觉和临床印象很难用语言来描述;临床上最重要的能力是对病人的诊断;对临床表现直觉地去归纳,并与以前相似的经验进行比较,从而做出正确的判断;医疗艺术原则上是无法学习的,可通过不断的实践和经验的积累得到提高; -Walter Siegenthaler,主 诉,强迫体位,生命体征临界值,危急值,Vital signs the critical value,识别技巧,一、主诉,致 命 性 胸 痛,二、生命体征,体温呼吸脉搏血压神智血氧饱和度,生命体征临界值,血压SBP240mmHg、DBP120mmHg,需急救的生命体征,三、危急值,危急值（critical values）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。,三、临床常用危急值,三、临床常用危急值,三、临床常用危急值,四、强迫体位,定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。,强迫体位,Forced postures,强迫坐位,强迫蹲位,辗转体位,强迫俯卧位,强迫侧卧位,强迫停立位,强迫仰卧位,角弓反张位,重点辅助检查,重点体格检查,四、强迫体位,早期预警评分,对患者血压、呼吸、体温、 脉搏、意识、血氧饱和度六项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置,按病情轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适