围手术期处理患者

,围 手 术 期 处 理,management of perioperative period,定义：以手术为中心而进行的各种处理措施，包括病人体质与精神准备，手术方案选择，特殊情况处理，术中监护，术后并发症的预防与处理等，即术前准备，术中保障和术后处理等三部分,01.,02.,03.,术 前 准 备,术 后 处 理,术 后 并 发 症 的 处 理,术 前 准 备,1. 心 理 准 备,2. 生 理 准 备,3. 特 殊 准 备,心 理 准 备,医务人员应从关怀、鼓励出发，就病情，实施手术的必要性，可能取得的效果，手术的危险性，可能发生的并发症，术后恢复过程及预后，以及术中输血的可能并发症及不良反应等，以恰当的语气对病人做适当解释，向病人家属做详细的介绍，取得他们的理解和信任，减轻其不良心理反应,旨在使病人能以积极的心态接受手术，使病人家属能配合整个治疗过程,生 理 准 备,适应应锻炼,输血与补液,在床上大小便,正确的咳嗽咳痰方式,术前停止吸烟两周,实施大、中手术者，术前应做好血型及交叉配血试验并备血，凡有水、电解质及酸碱平衡失衡或者贫血者，术前应积极纠正,生 理 准 备,预防感染,涉及感染病灶或接近感染区域的手术；胃肠道手术；操作时间长，创面大的手术；开放性创伤，创面已经污染或软组织有广泛损伤，创伤至实施清创的间隔时间长或清创所需的时间较长及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；器官移植术,术前30分钟预防性给药，根据药物半衰期权衡术中是否追加用药,生 理 准 备,胃肠道准备,术前8小时禁食，术前4小时禁饮,放置胃管、胃肠减压,流质进食、肠道抗生素、泻药,特 殊 处 理,营养不良/贫血,血浆白蛋白测定值30g/L或转铁蛋白0.15g/L，术前需行肠内或肠外营养支持,Hb100g/L 可以不输血；Hb70g/L 应考虑输血,高血压,160/100mmHg以下，不予特殊处理,160/100mmHg以上，予以适当降压药处理，但不要求降至正常才手术,手术中患者血压骤升，术者应和麻醉师协商处理，必要时手术延期,高血压病史较长的患者应术前行相关检查明确有无继发脏器损害与相关伴随病,特 殊 处 理,心 脏 病,特 殊 处 理,心脏病术前准备,低盐饮食，利尿剂的应用；纠正水和电解质酸碱紊乱；纠正贫血心律失常应依据不同情况区别对待，必要时请心内科会诊协助诊治急性心肌梗死的病人发病后6个月内不做择期手术心力衰竭病人最好在心衰控制3-4周后手术,特 殊 处 理,长期吸烟史，重度咳嗽病史，肥胖，年龄超过60岁，胸部及上腹部大手术，以及慢性阻塞性肺疾病，支气管扩张，麻醉时间超过3小时等均是术后肺部并发症的易感因素，血气分析PaO260mmHg和PaCO245mmHg，围手术期肺部并发症明显增加,术前准备：停止吸烟2周，病人多练习深呼吸和咳嗽；术前对症处理各种肺疾病（雾化吸入剂对阻塞性肺功能不全效果良好；经常哮喘发作的病人，可口服地塞米松减轻支气管黏膜水肿；经常咳脓痰的病人，可酌情使用抗生素并指导患者做体位引流促进脓性分泌物排出；重度肺功能不全并感染者应在改善肺功能，控制感染后再行手术；急性呼吸道感染者择期手术应推迟至治愈1-2周）,肺功能,特 殊 处 理,肾功能,轻，中度肾功能损害者经适当内科处理可耐受手术；重度肾功能损害者，应在有效透析疗法保护下才能耐受手术,肝功能,明显的营养不良，腹水，黄疸及出血倾向，或急性肝炎患者，除急诊手术外，不宜实施手术,特 殊 处 理,仅以饮食控制病情者，术前不需要特殊准备,口服降糖药的病人，应继续服用至手术前夜；禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素,平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素,伴有酮症酸中毒的病人，需接受急诊手术，应尽可能纠正酸中毒，血容量不足，电解质失衡（特别是低血钾）,糖尿病,早期活动：增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，有利伤口愈合，减少深静脉血栓的发生率，有利于肠道蠕动及膀胱收缩功能的恢复,术 后 处 理,体位：施行颅脑手术后，如无昏迷或休克，可采取1530头高脚低斜坡卧位；施行颈、胸手术后，多采取高半坐卧位；腹部手术后，多取低半坐卧位或斜坡卧位；脊柱及臀部手术后，多采取俯卧位或仰卧位；休克病人应采取下肢抬高20，头部和躯干抬高5的特殊体位，肥胖病人可取侧卧位,监测：生命体征，电解质，肝肾功能，血糖,饮食与输液：胃肠道手术一般需禁食1-2天，待肛门排气后可开始从流质饮食逐渐过渡到普通饮食，术后1-2天主要维持电解质酸碱平衡，不能进食超过1周者，需要给予肠外营养支持,术 后 处 理,切口缝线的拆除及愈合,头、面、颈部术后4-5天拆线；下腹部、会阴部6-7天；胸部，上腹部，背部，臀部7-9天；四肢10-12天；减张缝线14天，电刀切口应推迟1-2天拆线。,切口,无菌切口（I类）,清洁-污染切口,污染切口,甲状腺切除术,疝修补术,：胃大部切除术,胆囊切除术,穿孔胆囊切除术,肠坏死的手术,愈 合,术后不适的处理,疼痛：切口疼痛书后续24小时最剧烈，2-3天缓解，如切口持续疼痛或疼痛减轻后加重，可能存在切口血肿，炎症乃至脓肿形成，应仔细检查。 处理：可予以口服去痛片或者肌注强痛定，大手术病人术后使用镇痛泵,发热：术后24小时内发热常因术后应激引起，3-6天体温增高，警惕存在感染，如静脉导管相关性感染，尿路感染，切口感染，肺部感染等。如体温升高幅度大，或恢复正常后再度发热，或发热持续不退应积极寻找原因。 处理：一般可物理降温或退烧药控制体温，可针对性行胸部X片，超声，CT，创口分泌液涂片和培养，血培养，尿液检查等检查明确发热原因,术 后 不 适 处 理,恶心、呕吐,常见原因：麻醉反应，其余颅内压增高，糖尿病酸中毒，低钾低钠。腹部手术后出现反复呕吐，警惕胃瘫和肠梗阻,处理原则：可予以镇吐药物对症处理，反复呕吐应查找原因，有胃潴留者应予胃肠减压。,腹胀,原因：术后早期腹胀可能与胃肠道蠕动功能受抑制有关；术后数日仍未排气且腹胀，可能存在麻痹性肠梗阻；腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进可能存在早期肠粘连或其他原因（腹内疝）所致机械性肠梗阻，,处理原则：予以胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等；腹腔内感染或机械性肠梗阻，保守治疗需再次手术,术 后 不 适 处 理,呃逆,原因：可能与神经中枢或膈肌直接受刺激有关,处理：早期可予以压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气，积液；给予镇静或解痉药物。上腹部手术后，出现顽固性呃逆，要警惕吻合口或十二直肠残端漏，膈下脓肿的可能，可X线片或超声予以明确诊断并作相应处理,尿潴留,一般发生在老年病人，主要是麻醉效应以及不习惯在床上排尿所致。在下腹部耻骨上区叩诊有明显浊音区，表明有尿潴留。,处理：下腹部热敷，听水流声，腹部伤口止痛等均可促进患者自主排尿。如无效，可行导尿处理。拔出尿管前应行膀胱锻炼。,术 后 并 发 症 的 处 理,出血,原因：术中止血不彻底，创面渗血未控制，结扎线脱落，凝血障碍，低体温等均可导致术后出血,覆盖切口的敷料反复被血渗湿，考虑切口出血；腹部手术后腹腔内出血早期临床表现常不明显，需要密切的临床观察，必要时进行腹腔穿刺或超声检查明确诊断。术后早期出现出血性休克的表现，可提示存在术后出血可能,处理：术中严密止血；术后出血者，首先判断有无凝血功能异常，通过输血，输液，补充相应凝血因子，应用止血药物，纠正酸中毒等处理，如无效，应紧急手术止血,术 后 并 发 症 的 处 理,切口感染,原因：细菌入侵，局部存在异物，血肿，血供不足等，表现为术后3-4天，伤口疼痛加重，体温增高，白细胞计数增高，切口出现红，肿，热和压痛等典型体征；局部穿刺，拆开缝线可见分泌物。,处理：切口伤口重在预防，术中严格遵守无菌原则、严密止血，术后勤换药，切口早期感染可予以有效抗生素抗感染，已形成脓肿者，应切开引流，清创后二期缝合。,术 后 并 发 症 的 处 理,切口裂开,原因：全身因素导致伤口愈合能力差，局部因素如缝合技术缺陷，剧烈咳嗽严重腹胀，切口感染，积血，积液等导致伤口愈合不良。常发生在术后一周，表现为病人突然用力后，切口剧烈疼痛，伴有肠或网膜脱出，大量淡红色液体从伤口流出。,预防措施：估计可能出现切口裂开的病人，在逐层缝合腹壁后，应加做减张缝合；及时处理腹胀；咳嗽时应平卧位，并用手压住伤口；使用腹带加压包扎腹部切口。,处理：一旦出现切口裂开，应立即用无菌敷料覆盖，紧急手术重新缝合，并做减张缝合。,术 后 并 发 症 的 处 理,肺不张,常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人，长期吸烟和患有急慢性呼吸道感染者。主要变现为早期发热，呼吸心率增快，气管可向患侧偏移。胸部X线及CT检查可见典型肺不张征象。,预防措施：术前锻炼深呼吸；术后避免限制呼吸的束缚或捆扎；术前2周停止吸烟；鼓励咳嗽促进气道分泌物排出；,治疗：鼓励病人深吸气，多翻身；如痰多不易咳出可予以雾化吸入化痰药物，必要时可经支气管镜吸痰,术 后 并 发 症 的 处 理,尿路感染,尿潴留或经尿道的器械检查或操作是术后并发尿路感染的主要原因，有尿路感染病史者更易发生。,尿路感染,急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛，可有排尿困难，尿检可见较多的红细胞和脓细胞,急性肾盂肾炎：畏寒发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检可见大量白细胞和细菌,预防措施：避免不必要的留置尿管，尿潴留患者及时导尿；安置导尿管及膀胱冲洗时应严格无菌操作。尿道感染后应用有效抗生素，碱化尿液，保持排尿通畅。,术 后 并 发 症 的 处 理,下肢深静脉血栓形成,高龄，肥胖，长期卧床，恶性肿瘤，静脉曲张以及长期口服避孕药等病人视为高危人群,临床表现：起初多表现为腓肠肌部的疼痛及压痛，后病变向上蔓延，表现为下