营养支持与胃肠道疾病

2015年,张凡2015年12月,1,目录,2,3,营养不良（Malnutrition）定义,营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态。,4,生长和发育缓慢脏器功能下降肠道结构和屏障功能损伤免疫功能降低伤口愈合力降低并发症发生率增加延长住院时间疾病康复时间延长增加医疗费用,5,住院患者营养调查结果,6,住院患者营养调查结果,7,住院患者营养调查结果,研究表明消化内科患者营养不足的发生率已超过外科患者，但是消化内科应用营养支持的患者比率明显低于应该给予支持患者的比率，即存在营养支持应用不够的情况,8,9,10,常见胃肠道疾病与营养治疗,11,12,胃肠道的功能全部或部分受损就会严重影响食物的消化和营养素的吸收，日久即可引起营养不良。,胃肠道和营养的关系,12,13,胃肠道疾病共同的生理、病理特点,胃肠蠕动功能改变呕吐腹泻便秘,粘膜病变充血水肿溃疡出血穿孔坏死,13,14,食欲差或消耗量大，营养素的摄入不足。肠粘膜病变影响营养物质吸收利用，易发生水和电解质失衡胃肠动力障碍引起营养物质吸收不良,胃肠道疾病对营养代谢的主要影响,14,15,1、营养不良与并发症和死亡率有关。2、预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良相关发症和死亡 率。,营养治疗基于二个基本概念,15,16,营养治疗胃肠道疾病的目的,减轻胃肠负担帮助粘膜修复通过调整饮食结构增加或减少某些营养素，纠正营养不良,16,17,营养治疗胃肠道疾病的基本措施,急性期禁食或无渣饮食；禁食刺激性、多纤维、坚硬以及油炸的食物和调味品病情缓解后按流食-半流食-软食-普食过渡；餐次从少食多餐过渡为一日三餐定期作营养评价，尤其是微量营养素营养状况评价，及时纠正加强营养指导和营养教育,17,18,急慢性胃炎,病因 & 病理：不同病因引起的胃粘膜急性、慢性炎症临床表现：恶心、呕吐、腹痛、食欲减退等等膳食治疗目的： 减少对胃粘膜刺激根据患者个体情况，提供充足、恰当的营养支持以纠正 相关营养缺乏症状,18,19,急慢性胃炎营养治疗原则,急性胃炎：禁食24-48小时，止血后方可禁食； 根据病情，饮食从流食 软食 正常饮食过度； 尽量少用产气及含脂肪多的食物，低纤维膳食； 禁生冷、辛辣刺激等食物，以清淡为主； 少食多餐，减轻胃肠负担。慢性胃炎：软饭为主，避免有害因素/刺激因素； 吃饭缓，且保持食物洁净； 保持心情愉快。,19,20,消化性溃疡,病因 & 病理：幽门螺旋杆菌（HP）、胃酸两者间失衡损伤粘膜。临床表现：疼痛、嗳气、反酸、上腹胀。膳食治疗目的： 减轻机械性、化学性对胃粘膜刺激而引起的疼痛感； 合理的营养可起到保护溃疡面，促进溃疡愈合；根据患者个体情况，提供充足、恰当的营养支持以纠正 相关营养缺乏症状；长期营养治疗以减少溃疡病发病次数和避免并发症的放生。,20,21,消化性溃疡营养治疗原则,少食多餐，定时定量，选择营养价值高易消化和细软食物，细嚼慢咽；避免机械性和化学性刺激过强的食物（粗粮、浓茶、咖啡等）；禁用易产气和生冷食物（地瓜、甜点、冷饮、腊肉等）；禁用强烈的调味品（辣椒、咖喱等）；烹调方法以蒸、煮、焖、汆等，忌油炸、煎等。,21,22,消化性溃疡膳食分期治疗,第一期：用于急性发作期或出血停止后，所供膳食要有利于保护胃粘膜，减少胃酸，类似于清流质或流质、稀的薄糊状较佳。使用期23天 如：牛奶、豆浆、浓米汤、薄藕粉、菜汁、薄面糊、蒸嫩蛋、豆腐脑等。第二期：用于自觉症状及疼痛较轻或无出血及出血稳定期后，提供无渣的细、烂食物为主，类似于浓流质、口腔厚流质饮食(婴儿粥类)。 如：各种动物性食物捣成肉浆、鸡蛋、蛋白粉、奶粉、豆粉、米粉、藕粉等作 成的糊状物。,22,23,消化性溃疡膳食分期治疗,第三期：用于自觉症状明显减轻或基本消失的患者。膳食应以烂、碎、细软，易消化为主，类似于少渣半流或半流。 如各类嫩的、少筋、少刺的动物性食物（鸡肉、鱼肉、虾仁、瘦肉泥、蛋类、乳类制品、豆及淀粉制品【粉皮、粉丝等】）。第四期：用于溃疡病基本痊愈及康复的患者，为巩固用饮食。提供类似于软饭的膳食除三餐主食外另加二餐点心【少时多餐，食物软且易消化】。,23,克罗恩病,非感染性炎症慢性腹泻，不规则发热，反复脐周和右下腹痛。病变呈节段性，粘膜呈卵石样累及回肠末段和升结肠,24,营养状况,营养不良低蛋白血症贫血维生素缺乏水电解质紊乱,少量多餐：流质饮食，半流质饮食忌粗糙、产气、油腻不易消化吸收的食物高热能、高蛋白质、高维生素能量：35kcal/kg各类维生素，特别是B12矿物质,营养治疗,25,溃疡性结肠炎,机制不明累及直肠、结肠慢性腹泻，血便腹痛-便意-便后缓解的特征营养状况：水电解质紊乱、低蛋白血症、营养不良、贫血,26,少量多餐：流质饮食，半流质饮食忌粗糙、产气、油腻不易消化吸收的食物高热能、高蛋白质、高维生素能量：35kcal/kg,营养治疗,27,28,经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。,三. 肠内营养,29,肠内营养使用的时机,当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食，有营养不良或有营养不良风险的患者经口方式提供营养素不足时应给予肠内营养支持营养评定方法： BMI （正常值18.5BMI25），主观全面评定（SGA），微型营养评估（MNA），营养不良风险筛查（NRS2002）NRS2002针对营养状况受损情况，疾病严重程度和年龄进行评分，NRS评分3为患者具有营养风险，需要制定个体化营养计划，给予营养支持,三. 肠内营养,30,肠内营养的优点,符合生理易于消化营养全面价格低安全并发症少方法简单,三. 肠内营养,31,是否选用肠内营养,否,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的摄入？,经口进食(能摄入80以上的营养),标准配方,整蛋白配方,肠外营养,短肽制剂,高热卡配方,否,是,是,否,否,是,是,三. 肠内营养,32,肠内营养的适应证,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良,三. 肠内营养,高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷,33,肠内营养的禁忌症,1.持续和难以控制的恶心、呕吐2.真性麻痹性肠梗阻3.严重腹腔内感染,三. 肠内营养,34,肠内营养能量计算,计算标准体重： 身高(cm)105标准体重（公斤） 实际体重超过标准体重20%，属肥胖， 低于20%，属消瘦,三. 肠内营养,35,体重每公斤体重所需热量,三. 肠内营养,36,肠内营养的种类和选择,临床肠内营养支持的各种产品其营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质、膳食纤维等将肠内制剂分类，可分为 1. 非要素膳 2. 要素膳 3. 组件膳 4. 特殊疾病应用膳食,三. 肠内营养,37,肠内营养制剂分类及其特点-非要素膳,主要包括了流质饮食、混合奶、匀浆饮食及非要素肠内制剂配方 （代表产品安素，全能素，瑞素等）自行制作的话多选择米汤、菜汁果汁、肉汤、牛奶、豆浆、面条、鸡蛋、鱼肉、油、盐等第一二天以不含脂肪的米汤为主，每次50100ml，4小时喂一次；如无不适，第三天可进食匀浆膳。长期使用匀浆膳一般每次推注200-250ml，每日67次有条件的可用肠内营养制剂，或配合自己制作的混合奶和匀浆膳使用。注意：配制膳食的原料要新鲜，器具要消毒；鼻饲营养液要细软无渣，配制好后用筛子过筛；温度在38-40度左右,三. 肠内营养,38,肠内营养制剂分类及其特点-非要素膳,优点：整蛋白配方，大分子接近等渗；口感好；价格低；刺激肠粘膜作用强； 缺点：需要完善的消化吸收功能适用范围：需消化吸收功能完善，多适用于面部颈部创伤、咀嚼和吞咽功能性或神经性损伤、意识丧失患者、癌症烧伤等高分解代谢状态,三. 肠内营养,39,肠内营养制剂分类及其特点-要素膳,要素膳：主要由氨基酸、单糖、脂肪酸、各种维生素、矿物质和微量元素等组成，代表产品艾伦多、维沃、百普素百普素：含短肽乳清蛋白、游离氨基酸、植物脂肪、中链三酰甘油、麦芽糖糊精等基本要素及矿物质、微量元素、维生素等优点：分子量小；成分明确；不需要消化或者仅稍需消化；容易吸收；在小肠上部完全吸收，仅剩极少量残渣进入大肠；刺激性小；大量进食后胃排空延缓 缺点：口感差；渗透压高，容易产生渗透性腹泻；没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用适用疾病：短肠综合征；小肠吸收功能不全；消化液分泌不足,三. 肠内营养,40,肠内营养制剂分类及其特点-要素膳,如口服，则以10%浓度，每次50ml，每小时一次的速度，根据患者的耐受性逐渐递增至20%浓度，每次100ml，每小时一次的速度如鼻饲管胃内滴注，则开始用5%浓度500ml,逐渐增加到2000ml。如无胃肠不良反应时，可每隔1-2天调整一次浓度，直至达到正常稀释浓度。经造瘘滴注，可开始滴注5%要素饮食500ml,滴注速率要慢，每小时40ml。如耐受，可每隔2-3天调整用量与浓度，可逐步递增量至2000ml,然后逐步提高浓度至15%，20%，25%。如适应良好，滴注速度可提高至100-200ml/hr使用要素制剂的量以不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则，使用时候宜先调整液体量，然后调整浓度注意监测生化指标和体重,三. 肠内营养,41,肠内营养制剂分类及其特点,组件制剂：是将某一营养素分别包装，对均衡制剂进行强化，以弥补其在某一方面的不足包括了蛋白质组件（如Nutrisource，复合氨基酸)，脂肪组件(如Microlipid)，糖类组件(如 Liquid CHO Supplement)，维生素及矿物质组件(如Ketovite片剂, Nutrisource等）,三. 肠内营养,42,肠内营养制剂分类及其特点,特殊应用制剂：为脏器功能不全或衰竭、代谢障碍、机体对某一营养素的需求增加或机体限制某一营养素的摄入而设计的肠内营养配方如婴儿应用要素制剂(Nutramigen)、肾功能衰竭用制剂(Amin-Aid, Travasorb Renal)、肝功能衰竭用制剂（Hepatic-Aid, Travasorb Hepatic)、肺疾患用制剂（安素益菲佳）、先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂（如PKU）、糖尿病专用制剂 (瑞代、安素益力佳、立适康等）例：Amin-Aid中所含氮源为8种必须氨基酸，可用于急性或慢性肾功能衰竭的患者，减轻氮质血症，也可合成蛋白,三. 肠内营养,43,院内用：瑞代、瑞能,三. 肠内营养,44,肠内营养的投给方式,三. 肠内营养,45,比如：溃疡性结肠炎 瑞代,三. 肠内营养,第一天：正常浓度 500毫升， 供能450Kcal （25%） 第二天：正常浓度1000毫升，供能900Kcal （50%） 第三天：正常浓度1500毫升， 供能1350Kcal （75%） 第四天：正常浓度2000毫升，供能1800kcal （100%） 出院后少渣饮食，可另外补充营养补充剂,46,47,肠外营养是指经静脉途径提供部分或全部营养素的营养支持方法肠外营养种类：完全肠外营养（TPN)：全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入 TPN必须完全：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必须按需要量提供 部分添加肠外营养：病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供胃肠功能正常、适应肠内营养者忌,四. 肠外营养,48,四. 肠外营养,肠外