肺部感染耐药病例分享

病例分享,南京医科大学第二附属医院呼吸科 朱成华,1,病史报告,患者赵XX，男，82岁,2012年04月28入院主诉：咳嗽咳痰三天，发热一天。既往史：脑梗塞、胃溃疡、肠梗阻、类风关入院查体：T37.1，P105次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，两肺呼吸音粗，可及少量痰鸣音。辅助检查：血常规正常,2,初步诊断？,肺部感染脑梗塞、胃溃疡、肠梗阻、类风关,治疗？,头孢地嗪（2.0 ivgtt bid）抗感染化痰、活血对症治疗,3,病情变化,入院当天，患者咳嗽咳痰不剧，体温38.5，当天下午患者突发胸闷气喘、呼吸困难，查体：BP160/90mmHg，HR110次/分，两肺满布湿罗音及哮鸣音。,4,患者怎么了？,急性左心衰,处理？,利尿扩血管强心,5,5月1日患者再次出现急性左心衰。心电图示V2-4 ST段抬高；心肌酶谱：TNI 70ng/ml；BNP158.9pg/L；考虑急性心肌梗死。同时T39.2，抗生素换为头孢匹罗（2.0 ivgtt bid）,6,头孢匹罗,7,5月3日 患者嗜睡，呕吐，胃内压升高，考虑幽门梗阻，予以禁食、胃肠减压、营养支持等治疗。血常规（5.3）WBC4.7*109/L，N82.6%，CRP80mg/L，美罗培南1.0 q8h+阿米卡星0.4 qd,8,头孢匹罗,美罗培南+阿米卡星,9,5.6 患者体温38.5，痰粘，不易咳出。 血常规：WBC6.9*109/L，N80.3%，CRP42mg/L痰涂片G+球菌、G-球菌、G-杆菌各少许。 替考拉宁0.4 qd+复达欣2.0 bid+氟康唑 0.2 id,5月6日,胸片示支气管炎,10,痰培养（5.7）结果示肺炎克雷伯菌（阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁、亚胺培南敏感）。患者症状缓解不明显。,11,5月9日，予以哌拉西林他唑巴坦4.5 q8h抗感染治疗，体温开始下降5月10日患者体温恢复正常,12,哌拉西林他唑巴坦,13,5.12患者再次出现幽门梗阻，予以禁食， 体温逐步升高至38， 血常规：WBC9.2*109/L，N87.7%，CRP27mg/L两次痰培养（5.11）泛耐药鲍氏不动杆菌，铜绿假单胞菌（敏感）,舒普深2.0 q8h+氨曲南 2.0 bid,14,5.14 血常规：WBC6.7*109/L，N81.9%，CRP42mg/L5.16 患者体温仍维持在38.5，血常规：WBC6.0*109/L，N85.1%，CRP45mg/L 痰培养：肺炎克雷伯菌（氨曲南、阿莫西林+棒酸中介，头孢他啶、头孢西丁、头孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感）,泰能1.0 q8h+左克0.4 qd,15,5.18 痰及咽拭子培养示肺炎克雷伯菌（阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁、亚胺培南敏感），嗜麦芽（环丙沙星、复方新诺明敏感）,16,舒普深+氨曲南,泰能+左克,17,5.23患者咳嗽不明显，痰不多，嗜睡，少量进食 痰培养示肺炎克雷伯菌（氨曲南、阿莫西林+棒酸中介，头孢他啶、头孢西丁、头孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感），白假丝酵母菌加用氟康唑 0.2 bid 抗真菌治疗,18,5.25 患者症状、体征变化不明显，体温呈上升趋势38 血常规：WBC5.4*109/L，N87.8%，CRP74mg/L5.27 体温呈上升趋势 38,碳青霉烯酶？嗜麦芽?,头孢西丁2.0 q8h+SMZ 0.96 bid,19,头孢西丁+SMZ,20,5.29 患者精神差，基本不能进食5.30 痰培养示肺炎克雷伯菌（米诺环素中介） 胸片示右肺炎症6.1 抗生素换成替卡西林克拉维酸+环丙沙星，,5月30日,21,6.2 患者嗜睡，精神极萎，出现高热，T39.3血常规：WBC4.2*109/L，N84.4%，CRP137mg/L。胸部CT示两肺炎症，右侧为著，右侧少量胸腔积液。哌拉西林他唑巴坦4.5 q8h+环丙沙星0.2 q8h痰培养（6.3）示肺炎克雷伯菌（米诺环素中介）,22,23,24,6.5 血常规WBC7.0*109/L，N88.6%，CRP160mg/L予以替加环素50mg q12h（首剂加倍）+磷霉素8g bid治疗,25,替加环素+磷霉素,替卡西林克拉维酸+环丙沙星,26,27,6.7 血常规WBC5.5*109/L，N88.4%，CRP142mg/L 6.9 患者死亡 6.10 痰培养：肺炎克雷伯菌（米诺环素、替加环素中介）,28,思考,刚使用替加环素，患者体温迅速下降，替加环素治疗有效？,29,重症肺炎类型,社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎,30,重症社区肺炎诊断,次要标准：3条呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺叶浸润意识障碍 尿毒症BUN20mg/dL血WBC 4109/L血小板10109/L体温（深部）A2，剑突下心音增强，腹软，无压痛，双下肢中度可凹性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：WBC8.5109/l，N82.6