第十一章全身炎症反应综合征与多器官功能障碍

1,第一节 概述,Heat Redness Swelling Pain Loss Of Func.,2,3,女，36岁，因烧伤入院，烧伤面积达85%（III度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg。入院后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情好转。入院第28天发生创面感染（绿脓 杆菌），血压降至70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。,临床病例,4,指病原微生物从局部病灶入血后，不仅没有被清除，反而大量繁殖，并产生毒素，引起全身的中毒症状。,1. 败血症（sepsis）,.多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome, MODS,在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。,5,6,7,8,感染、败血症、之间的关系,9,4. 1991年ACCP/SCCM公布的SIRS临床诊断标准,10,11,5. SIRS的分期,12,代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）,指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。,13,14,第二节 全身炎症反应综合征,病因始动环节发病机制,15,一、病因,感染性因素 非感染性因素,16,二 、始动环节,1. 内毒素的全面启动作用,17,18,2.器官血流量减少和再灌注损伤,19,3. 肠屏障功能受损及肠细菌移位,细菌移位,20,（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血 1. 炎症细胞激活(activation of inflammatory cells ),三、发病机制,21,2. 炎症介质泛滥, 来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力,炎症介质的特点:,在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质(inflammatory mediators)。,22,炎症介质的种类,23,(1) 细胞因子泛滥,细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。, 细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞分泌 通过靶细胞上的高亲合性受体作用,24,细胞因子按其功能分类, 肿瘤坏死因子 白细胞介素 干扰素 集落刺激因子 转化生长因子- 家族 趋化因子,25, Tumor Necrosis Factor, TNFa, P.Bruns 发现细菌感染后肿瘤坏死（ 1900） W.Coley 用细菌提取物进行肿瘤治疗 Shear 从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（ 1944 ） G.Algire 发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞 缺氧而导致肿瘤出血性坏死 OMalley 发现LPS的作用是由一种血清因子（tumor-negrotizing factor）介导 1985 被命名为肿瘤坏死因子 (TNF),26, 细胞来源: 各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等启动瀑布式炎症级联反应 参与组织细胞损伤 激活凝血系统和补体系统 参与创伤后的高代谢,27,TNFa启动瀑布式炎症级联反应,28,TNFa参与组织细胞损伤,29, 白介素1（interleukin 1, IL-1),30, 干扰素(interferon, IFN), 1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可 干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌 IFN 成纤维细胞分泌 IFN 活化T细胞/NK细胞分泌IFN ( II 型) 激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞,抑制病毒复制抑制细胞增生参与免疫调节抗肿瘤,(I型),31, 其他的细胞因子,32,细胞因子泛滥的机制,33,炎症介质的种类,34,35,血小板活化因子 (platelet activating factor, PAF), Modified phospholipid (C12-C18 fatty acid)由多种细胞产生活化血小板，引起血小板粘附、聚集； 活化和巨噬细胞分泌细胞因子； 增加血管的通透性。,36,炎症介质的种类,37,38,炎症介质的种类,39,（4）氧自由基与NO,40,炎症介质的种类,41,42,43,（二）促炎介质/抗炎介质平衡失调,44,45,46, 4th International Shock Congress (1999,费城） MODS=SIRS? 赞成派（John Marshall) 怀疑派（Arthus Baue) SIRS MODS MOF sick sicker very sick SIRS是一个过程，MODS是它的结局, MODS 发生的本质是SIRS.,47,二、分型,48,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点, MODS患者发病前器官功能良好。 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。 从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。 MODS病情发展迅速，死亡率高。 除非到终末期，MODS可以逆转，治愈后功能 完全恢复。,49,50,553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系,51,（一）肺功能不全(respiratory insufficiency),发生急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS )进行性呼吸困难和紫绀 PaO234.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的 2倍以上,（二）肝功能不全 (hepatic insufficiency),原因：各种病因引起肝血流量减少肝库普弗细胞释放炎症介质,54,血清肌酐177mol/L 血清尿素氮18mmol/L,（三）肾功能不全 (renal insufficiency),原因：肾血液灌注减少循环中毒素的损伤作用,55,发生应激性溃疡溃疡出血600ml/24h,（四）胃肠道功能不全,突然发生低血压心指数2L/min.m2对正性肌力药物不起反应,（五）心功能不全,56,血小板50109/L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原200mg/dl血中出现FDP,（六）凝血系统功能障碍,（七）免疫系统功能障碍, MODS早期,免疫系统被激活 MODS晚期,免疫系统处于抑制状态,57,高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡组织氧债增大 机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称为氧债。 组织摄取氧障碍 组织利用氧障碍,（八）代谢障碍,（九）中枢神经系统功能障碍,蛋白质分解产生