肾脏病常见症状的临床诊断思路

肾脏病常见症状的临床诊断思路,玉溪市人民医院肾内科孙阳2017年11月14日,1,慢性肾脏疾病定义 Chronic Kidney Disease, CKD,1.肾脏损伤3个月:肾脏结构或功能异常，伴或不伴 肾小球滤过率（GFR）下降，同时有下列二者之一 （1）肾脏病理异常；或 （2）肾脏异常的临床表现，包括血或尿检异常，或影像学检查异常2.GFR80%的畸形RBC:RBC管形，棘RBC(畸形RBC的早期形式)标志环状RBC有数个大小不等的突出的膜状物肾小球性 50RBC/HP或肉眼血尿发作，非 感染性膀胱刺激征)，则重新进行有关检查,5-20%血尿无法明确原因，随诊：,26,27,正常人24小时尿蛋白：0.15g， 常规化验尿蛋白检测为阴性 蛋白尿假性蛋白尿 生理性蛋白尿 病理性蛋白尿1、污染 （血液、脓液、精液、白带等）功能性 体位性 肾性 非肾性 2、尿液长时间放置 （发热） （盐类结晶使尿白色混浊） （运动） 3、淋巴尿 （紧张） 4、药物 （利福平、山道年等）,28,肾性蛋白尿1肾小球性蛋白尿 (2g/24h) 原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎。 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎，糖尿病肾病，紫癜性肾炎等。 2肾小管性蛋白尿 （2g/24h） 最常见各种原因引起的间质性肾炎，肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞，重金属盐类中毒等。 3分泌性蛋白尿（0.5g/24h） 分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致,29,非肾性蛋白尿1溢出性蛋白尿： 如多发性骨髓瘤。 2组织性蛋白尿: 如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。,30,诊断：（一）病史 如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史，以及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。 （二）体格检查 注意水肿及浆膜腔积液情况，贫血程度及心、肝、肾体征检查。 眼底检查：糖尿病肾病常出现糖尿病眼底。 （三）蛋白尿的实验室检查 1定性检查 2尿蛋白定量检查 3尿蛋白特殊检查 尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。,31,蛋白尿的诊断步骤,(1) 确定是否为真性蛋白尿(2) 判断蛋白尿是功能性或病理性(3) 确定产生蛋白尿的疾病 原发性 继发性,32,33,34,肾性水肿 多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。,35,36,37,腰痛肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾细胞瘤及肾周围炎症。除肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。,38,肾脏疾病的腰痛特点： 在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛； 尿常规有明显异常； 肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。 若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。,39,40,24小时尿量少于400毫升或者每小时尿量少于17 毫升为少尿； 24小时尿量少于100毫升为无尿。 见于心，肾疾病和休克病人。 注意鉴别无尿及尿潴留,41,少尿、无尿病因种类肾前性 1)有效血容量减少：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征。 2）心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定，血压下降所致肾血流减少。 3）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合征，狼疮性肾炎，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞血栓形成；高血压危象，妊高症等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰。,42,肾性 1）肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。 2）肾小管病变：急性间质性肾炎包括药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重金属及化学毒所致的急性肾小管坏死；严重的肾盂肾炎并发肾乳头坏死。,43,肾后性 1）各种原因引起的机械性尿路梗阻：如结石，血凝块，坏死组织阻塞输尿管，膀胱进出口或后尿道。 2）尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴癌、前列腺肥大。 3）其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转等。,44,问诊要点开始出现少尿的时间； 少尿程度即具体尿量，应以24h尿量为准。 有无引起少尿的病因如休克，大出血，脱 水或心功能不全等； 过去和现在是否有泌尿系统疾病如慢性肾 炎，尿路结石，前列腺肥大等； 少尿伴随何种症状。,45,伴随症状少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾结石。 少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不全。 少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症见于肾病综合征。 少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝肾综合征。 少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性肾炎，急进性肾炎。 少尿伴有发热腰痛，尿频尿急尿痛见于急性肾盂肾炎。 少尿伴有排尿困难见于前列腺肥大。,46,判断是不是肾脏病 ？1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。3、上症+肾功能异常 以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。,47,其它几个值得注意的问题,高血压（特别是年轻高血压患者，应注意肾性高血压和肾血管性高血压）肾性贫血恶心呕吐皮肤瘙痒注意尿常规检查,48,正确理解肾功能的概念,CCr突然下降时,-d后SCr才肾小球损伤早期CCr变化最敏感，只有CCr1/2，SCr才，肾小球功能损伤时早期应着重对CCr进行观察。严重肾衰竭时CCr值的变化却不如SCr敏感，观察SCr更重要。肾小球功能恢复时，必须追踪至CCr正常。,49,重视医源性肾损害,许多疾病的自然病程及检查、治疗过程中可能发生肾损害。医源性肾损害医疗纠纷/医疗事故是否预见?是否知情告之?是否作好预防处理?是否及时复查,发现问题并有效处置?,50,氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素,与病人有关的因素年龄女性妊娠既往肝病史既往慢性肾功能不全史败血症,医源性因素药物剂量和治疗时间低血容量低钠血症联合应用有潜在肾毒性的药物,51,NSAID肾毒性相关的危险因素,利尿治疗容量不足充血性心力衰竭肾病综合征肾损害史联合应用有潜在肾毒性的药物老年病人,52,ACEI性肾功能不全相关的危险因素,肾A狭窄低血容量/低血压联合应用有潜在肾毒性的药物慢性肾功能不全史无肾A狭窄的肾实质疾病,53,利尿剂相关的肾损害,常隐匿，易被临床医师忽略。利尿剂血液动力学异常 ARF利尿剂急性间质性肾炎(噻嗪类最高危)肾小管内结晶形成和梗阻性肾病低钾性肾病老年、肾脏缺血性疾病、药物过量、容量不足、合用NSAID、原有肾损害是高危因素。,54,与中草药相关的肾损害,机制尚欠清楚。毒性反应肾损害过敏反应肾损害 溶血、休克肾损害,含马兜铃酸药物：关木通、广（粉）防已、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等；矿物性中草药：朱砂、轻粉、砒霜、雄黄、胆矾等；植物性中草药：雷公藤、乌头、苍耳子、巴豆、益母草等；动物性中草药：斑蟊、蜈蚣、海马等；,55,过敏反应-肾损害,天麻（煎剂