消化道重建技术规范胃

胃切除术重建技术,1,2,胃的组织特性,黏膜,黏膜下层,肌层,浆膜,含有丰富的血管、淋巴和胶原蛋白，是胃肠道吻合的关键部位,胶原纤维是维持消化道强度的主要成分。结构稳定，不被一般蛋白酶水解，只能被胶原酶水解，其合成和降解的平衡 决定了消化道吻合愈合的强度1,2。,1 黄从云，彭淑牖. 肠道吻合愈合研究进展J. 国外医学外科学分册. 2005,32(2)：114-119.2 刘俊峰，白世祥. 消化道吻合口的愈合过程J. 医学理论与实践. 1991,4(6)：4-6.,3,组织愈合分期,1 桥本一郎 中西秀树 創傷治癒血管新生基礎医学2006，219(7)：497-501,4,1 刘俊峰，白世祥. 消化道吻合口的愈合过程J. 医学理论与实践. 1991,4(6)：4-6.,粘膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成。,浆膜层和肌层通过纤维化修复愈合,周围腺体扁平上皮覆盖，变成立方和柱状上皮，向腔面突起形成腺体 1,胃吻合手术的组织愈合,胃肠道吻合部位的愈合主要在富含血管淋巴管网，血流量丰富及大量胶原蛋白（型68%、型20%、型12%）存在的黏膜下层进行。,5,1827年Lembert曾提出吻合三原则：1. 黏膜与黏膜缝合不愈合2. 黏膜与浆膜缝合愈合不充分3. 浆膜与浆膜缝合愈合佳。,胃吻合手术的组织愈合,胃肠道吻合中层层对合吻合至关重要，黏膜下层的愈合扮演着重要角色,6,手工吻合的创伤愈合,从愈合方式比较，层层对合的Gambee 比 Albert-Lembert 吻合方法更理想。,对端缝合,内翻缝合,1,3,吻合后的初期，吻合部位的结合力是依赖于缝合线的张力,术后7天胃肠道吻合部位的初期愈合基本完成,2,3-5日后成纤维细胞增殖，毛细血管及膜上皮新生，胶原蛋白的产生增加,4,重塑期，保持着组织间结合力，进行的组织生理性的具有收缩功能的修复愈合,7,器械吻合的吻合口愈合与手工缝合相似，吻合器会造成组织压榨，血管网络破坏、微小循环障碍。但随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血行再建（5-7天），由炎症期过渡到纤维化期、成熟期，21天完成血管网络的重建和胃肠壁各层的连续性。,内翻吻合,类似Albert-Lembert法通过压榨组织中尚存的血运，浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜的部位的血行再生重建后开始愈合过程，延长愈合时间避开异常状态下的肠道部位实施吻合，如水肿、炎症,外翻吻合外翻部位黏膜脱落后进入愈合过程外翻吻合的浆膜层缝合是有助于自然生理的愈合过程,器械吻合的创伤愈合,8,9,胃切除术重建经历了130余年历史,胃切除术后重建的发展历史,10,胃肠重建的基本理念,11,吻合技术,吻合技术的缺陷可直接引发吻合口出血、漏、狭窄等并发症,12,缝合材料选择,理想的胃肠吻合缝线材料应该能提供吻合部位组织愈合过程中所需张力，且具有较好的组织相容性，不利于细菌生长；对组织的切割力小，易于操作。,针线一体的缝线胰腺组织质软而脆，针线一体组织损伤小，避免针眼瘘的发生,可吸收，组织相容性好的缝合材料水解吸收，并减少因炎症反应对胃肠组织愈合过程中粘膜下层胶原纤维代谢的影响,针线一体丝线穿针的针眼对胃肠道软组织损伤较大，易导致局部缺血坏死，形成吻合口溃疡或瘘,选择不利用细菌定植生长的缝合线丝线易于将细菌带出胃肠道而引起局部感染，形成窦道或局部脓肿，因丝线长期存留而不易愈合,13,14,外科医生应根据个人经验、病人情况和各术式的特点来选择重建方法,常见吻合术式,近端胃切除术后重建,远端胃切除术后重建,全胃切除术后重建,食管胃吻合,Billroth I,Billroth II,Roux-en-Y,Roux-en-Y,15,适应症主要针对贲门部 2cm以内的早期癌，胃切除范围1/3以下，能保存2/3以上残胃者。,特点操作简单、安全对消化道生理功能影响小能够进行内镜检查和治疗,缺点：经常发生返流性食道炎,近端胃切除：食管胃吻合,16,充分游离食道下缘，注意保留迷走神经。胃切除范围的确定：胃小弯侧应在病变远侧的2cm以上切断，胃大弯侧要在胃短血管和胃网膜左血管之间切断。食管切除范围：一般切除距离贲门2-3cm左右食管。,食管胃吻合技术要点,17,a 食管胃吻合完成图,推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧,食管胃吻合技术要点,b 手工缝合（端侧吻合）,c 器械吻合（端侧吻合）,前壁全层Albert缝合后浆肌层Lembert缝合选择可吸收缝线（3-0或4-0）1,吻合器尖端在残胃小弯侧内2cm，断端2cm处贯穿与食道钉钻头连接推荐食管残胃前壁吻合,1 Tjandrawinata, R., M. Irie, and K. Suzuki, Twenty-four hour flexural and shear bond strengths of flowable light-cured composites: a comparison analysis using Weibull statistics J. Dent Mater J, 2007. 26(4):589-97.,18,1 Deguchi, Y., T. Fukagawa, S. Morita, et al., Identification of risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after gastric surgery J. World J Surg, 2012. 36(7):1617-22.,有研究显示食管与胃肠吻合时使用25mm的吻合器能减少术后并发症的发生1。,运针应对食道轴斜缝，保证黏膜及黏膜下层缝全。吻合口张力较大，可进行减张缝合浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。,食管胃吻合陷阱与对策,His角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韧带；膈肌脚的固定；保留迷走神经，不做幽门成形。,切断食管前将胃管退回至食管近端吻合结束后再将胃管伸入放置吻合口下方10-15cm处,19,远端胃切除后重建,远端胃切除术后重建三种术式比较,20,Billroth I技术要点,a 胃与十二指肠后壁Lembert缝合 b 胃与十二指肠后壁Lembert缝合 c 残胃缝合部分与十二指肠缝合,远端胃切除B-重建（手工缝合）,a 胃与十二指肠前壁的全层缝合 b 胃十二指肠前壁的浆肌层缝合 c Jammer Ecke缝合,21,Billroth I技术要点,远端胃切除B-重建（器械吻合）,（1）十二指肠残端荷包缝合，置入钉砧头固定；（2）胃侧插入自动吻合器，后壁近大弯侧刺出，与十二指肠砧头连接、击发；（3）其后距此3-4cm处直线切割缝合器，切除胃断端浆肌层，3-0吸收线，间断缝合浆膜层（图a、b）。,22,陷阱,注意吻合口张力胃十二指肠端端吻合形成的吻合口张力小1。吻合口张力过大，术后吻合口瘘风险增加2器械吻合后必要时可进行手工缝合加固,“叹息角（Jammer Ecke）”吻合口瘘的好发部位术中需要加固缝合,Billroth I陷阱与对策,残胃十二指肠应大弯侧吻合尤其是器械吻合，防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。,胃十二指肠吻合口轴线与胃小弯轴线夹角近乎直角为宜。采用28或29mm的圆形吻合器，术后吻合口狭窄、水肿和胃排空延迟发生减少3。,1 Nardi, M., D. Azzarello, R. Maisano, et al., FOLFOX-4 regimen as fist-line chemotherapy in elderly patients with advanced gastric cancer: a safety study J. J Chemother, 2007. 19(1):85-9.2 Hoya, Y., N. Mitsumori, and K. Yanaga, The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer J. Surg Today, 2009. 39(8):647-51.3 Kim, K.H., M.C. Kim, and G.J. Jung, Risk factors associated with delayed gastric emptying after subtotal gastrectomy with Billroth-I anastomosis using circular stapler for early gastric cancer patients J. J Korean Surg Soc, 2012. 83(5):274-80.,23,Billroth II技术要点,远端胃切除B-重建（手工缝合）,Braun吻合 是防止输入袢综合征发生和十二指肠液的胃反流的手术操作。,手工法，3-0可吸收线，Albert-Lembert缝合,远端胃切除B-重建（器械缝合）,器械吻合，闭合切割器，空肠间侧侧吻合，浆肌层3-0可吸收线缝合,24,1,Braun吻合是必要的,4,5,6,仔细检查吻合口有无活动性出血,横结肠系膜裂孔和间隙的关闭能防止内疝形成,胃管应放置在吻合口下方，以便早期发现术后吻合口出血,吻合口长径是小肠径的1.5-2倍为佳，防止倾倒综合征,注意胃断端切线方向，避免空肠输出袢开口过高,2,3,Billroth II陷阱与对策,25,Roux-en-Y吻合技术要点,远端胃切除Roux-en-Y重建（手工缝合）,胃与空肠采用近端对大弯侧吻合，手工缝合，后壁Albert-Lembert缝合，前壁Gambee缝合,远端胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）,器械吻合可采用与B-式同样处理方法，也可以残胃大弯侧与空肠侧侧吻合空肠空肠吻合采用闭合缝合器空肠侧侧吻合，其后浆肌层缝合,26,Roux-en-Y吻合技术要点,远端胃切除Roux-en-Y重建（系膜裂孔处理）,肠系膜的间隙关闭和固定结肠后者横结肠系膜裂孔与胃壁缝合固定，结肠前或后者都要关闭小肠系膜1,1 Iannelli, A., E. Facchiano, and J. Gugenheim, Internal hernia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity J. Obes Surg, 2006. 16(10):1265-71.,27,Roux袢长度不宜超过50cm,胃空肠吻合采用端端吻合,空肠离断部位血管的处理,结肠后系膜裂孔关闭,Roux-en-Y吻合陷阱与对策,过长：Roux潴留综合征过短：返流性残胃炎、食道炎,保证胃和空肠排出在同一直线上减少胃内食物潴留机会,保证吻合部肠管的血运良好同时要保证系膜无张力,缝合在吻合口上方残胃上,28,Roux-en-Y法在全胃切除后重建的比例约占70-80%。特点吻合口少操作简便吻合口漏风险低反流性食管炎少摄食良好，生命质量佳,全胃切除Roux-en-Y吻合,29,Roux-en-Y吻合技术要点,全胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）,30,Roux-en-Y吻合技术要点,全胃切除Roux-en-Y重建（手工吻合）,31,机械吻合食管空肠时，应注意勿将空肠系膜侧的肠壁夹入,Roux-en-Y吻合陷阱与对策,TIPS,32,33,吻合方法不当、吻合技术缺陷、病人全身情况、术后处理欠妥等均可引起吻合口狭窄、出血、瘘、十二指肠残端漏、Roux潴留综合征等并发症。最常见的并发症：吻合口出血吻合口瘘吻合口狭窄,常见并发症,34,临床表现 引流管或胃管引流出鲜血，并呈进行性发展。出血量大时可伴有面色苍白、脉搏加快、血压下降等失血性休克表现。主要原因吻合口周围的大血管、肠系膜缘的血管未予结扎止血；术中发现吻合口附近的出血未充分止血；器械吻合时缝合钉对组织的压榨及刺破血管；吻合口浆肌层加固时缝合过深刺破血管。,吻合口出血,35,必要时缝扎粘膜下血管。,前壁吻合完毕后，仔细检查有无出血点。必要时可行手工缝合预防吻合口出血。,击发前建议等待15s，组织压榨满意后再吻合；退出吻合器后，仔细检查吻合口有无出血。,吻合口出血的预防,必要时缝扎粘膜下血管。尤其是空肠，一般不需切断支配血管，因此血供较丰富。,36,吻合口出血的处理,37,吻合口瘘是吻合口处组织壁缺损从而在胃肠腔内外产生的异常通道1。国外文献报道吻合口瘘总体发生率为2.1%2。,1 Rahbari, N.N., J. Weitz, W. Hohenberger, et al., Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer J. Surgery, 2010. 147(3):339-51.2 Deguchi, Y., T. Fukagawa, S. Morita, et al., Identification of risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after gastric surgery J. World J Surg, 2012. 36(7):1617-22.3 Markar, S.R., M. Penna, V. Venkat-Ramen, et al., Influence of circular stapler diameter on postoperative stenosis after laparoscopic gastrojejunal anastomosis in morbid obesity J. Surg Obes Relat Dis, 2012. 8(2):230-5.,吻合口瘘,吻合器应用和外科医生的手术经验可减少并发症的发生3。机械吻合完成后，立即检查上下吻合环是否完整，可疑处加固缝合，并妥善放置引流，必要时可放置空肠营养管。,若发现吻合环不完整，或怀疑吻合口漏时，应用肠钳夹闭吻合口远端胃腔后，经胃管注入美兰，检查吻合口有无蓝色渗出。,38,吻合口瘘的处理,39,临床表现 饱腹感、吞咽困难、进食受限等1主要原因膜性狭窄：吻合形式与操作所致，是手术操作可控的原因。翻入过多、过度缝合、扭曲、血运障碍、血肿、感染、器械吻合时追加缝合。疤痕性狭窄：在吻合口瘘后发生的机会高吻合口瘘、溃疡、过度肉芽肿、放射治疗、吻合口复发癌。,1 Kim, D.H., C.A. Oh, S.J. Oh, et al., Circular stapler size and risk of anastomotic complications in gastroduodenostomy for gastric cancer J. World J Surg, 2012. 36(8):1796-9.,吻合口狭窄,40,1 Yu, S., K. Jastrow, B. Clapp, et al., Foreign material erosion after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: findings and treatment J. Surg Endosc, 2007. 21(7):1216-20.2 Sacks, B.C., S.G. Mattar, F.G. Qureshi, et al., Incidence of marginal ulcers and the use of absorbable anastomotic sutures in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass J. Surg Obes Relat Dis, 2006. 2(1):11-6.3 Ruiz de Ad