消化内镜介入治疗进展

消化内镜介入治疗进展,山西省人民医院内镜中心 侯 波,1,消化微创时代的到来,消化内镜诊治是近30年发展起来的一门新兴学科，特别是内镜下介入治疗技术的发展，大大拓展了消化系疾病的治疗手段，它使过去一些需要外科手术检查或治疗的疾病患者免除了手术之苦，且与外科学尤其是微创外科学建立起了千丝万缕的联系。正因如此，消化内镜下介入治疗被人誉为“内科中的外科学”。消化内镜介入技术的开展水平也成为衡量科室发展水平的一个重要标志。,2,消化内镜介入治疗的运用,1 内镜逆行胰胆管造影术 （ERCP）2 壶腹良性肿瘤切除术 3 胃造瘘术 （PEG）和小肠造瘘（PEJ）4 消化道金属支架置入术 5 空肠营养管置入术6 管内超声检查术（IDUS）7 胃镜下细针穿刺术（FNA）和经胃肝脏穿刺术,3,ERCP,4,ERCP作用概括,肝胆胰腺疾病诊断 胆胰管的取石 胆胰管的引流,5,胆石症的治疗,肝外胆管肝内外胆管 单纯胆管包括胆囊(三镜) 小于1.5cm不限制大小:分次 胆管炎病人:分期(视患者情况先鼻胆 或支架,再取石),6,胆管内大结石的碎石取石术,7,胆管内巨大结石的碎石取石术,8,9,结石乳头嵌顿乳头开窗取石术,10,两镜联合取石术,一、腹腔镜：LC 十二指肠镜：ERCP取石 二、术中ERCP（新） 先LC，再ERCP肝外胆管取石,11,术前MRCP,12,13,14,15,16,术后MRCP,17,胆管梗阻的内镜治疗,目的 彻底减黄 预防治疗感染 长期保留通道,18,ERCP的胆胰管引流术,胆管引流 ENBD 内镜鼻胆管引流术 ERBD 内镜逆行胆管塑料支架引流术 EMBE 内镜下胆管金属支架置入术 胰管引流 ENPD 内镜鼻胰管引流术 ERPD 内镜逆行胰管塑料支架引流术,19,7F以上即可以满足胆管引流,塑料支架:3-6个月更换.金属支架:6个月以上.金属支架内可再放塑料支架.,20,肝外胆管多发结石合并胆管下段狭窄,21,ERC+EPBD+ERBE（多 ）+取石网篮取石术,22,肝门部胆管癌的内镜治疗,23,ERC+ERBE(双)+探条扩张术+针式刀开窗术,24,肝移植术后胆管结石及狭窄的治疗,25,26,胃大部（B-式）切除术后肝外胆管结石合并胆囊管汇合异常,27,ERCP+ERPD+ENBD+EPBD+针式刀预切开术+拖石球囊拖石术,28,胃大部（毕-氏）切除术后胰管多发结石合并胆管下段狭窄,29,ERCP+ERPD+ERBD+探条扩张术,30,硬化性胆管炎ERCP治疗,31,ERCP+EST+ENBD,32,经典病例：胆总管探查术后肝外胆管狭窄伴多发肝内外胆管结石，先后4次行ERCP治疗。,33,第一次ERCP,第二次ERCP,34,第三次ERCP,第四次ERCP,35,十二指肠壶腹部巨大肿物摘除术,操作过程：进镜达十二指肠降部，壶腹部上方见副乳，壶腹部见一巨大长蒂分叶状肿物向十二指肠远端延伸，肿物表面充血糜烂，未见明显溃疡病灶，乳头开口消失；导丝经副乳头超选插管未成功，于壶腹部肿物根部行开窗术后，导丝超选插入胆管，切开刀跟进注射欧乃派克10ml，肝内外胆管扩张，未见明显充盈缺损影；于肿物根部和肿物长轴垂直方向用针状刀行电切术后圈套器分三次将肿物顺利切除；导丝超选艰难插入胰管，注射欧乃派克5ml，胰管扩张，走行自然，顺导丝置入COOKGPSO-7-8胰管支架；肿物残端及壶腹开窗缘见少量渗血，喷射血凝酶2Iu、粘膜下注射8mg%正肾盐水、钛夹两枚缝合创面，观察无活动性出血，退镜。,36,37,操作录像,少录像？,38,金属支架,肿瘤组织向支架网眼内生长肿瘤纵向发展超出支架端部胆泥阻塞,39,肝门部占位（胆管癌可能）金属支架置入术,40,ERC+EST+EMBE,41,胆管癌侵及十二指肠,42,胆管癌侵及十二指肠,43,胆管癌侵及十二指肠,44,胆管癌侵及十二指肠,45,胆管癌侵及十二指肠,46,ERCP联合PTCD,47,ERCP联合PTCD,48,ERCP联合PTCD,肝内胆管显影差，肝门部见长约2cm造影剂中断，肝外胆管中下段边缘欠光滑，见多个充盈缺损影，导丝多次超选无法通过肝门部狭窄段，取石网篮取出肝外胆管中下段结石。 患者在彩超引导下选取剑突下与脐连线中间偏左左肝管走行处为穿刺点，超声引导下进针至左肝管并置入导丝，顺导丝置入外引流管，引流通畅。,49,胆瘘的治疗 放置鼻胆管或支架20天以上,50,51,52,ERPD 内镜逆行胰管引流术ENPD 内镜鼻胰管引流术,急性胰腺炎慢性胰腺炎合并胰管梗阻者与主胰管相通的假性囊肿癌合并胰管梗阻者胰腺黏液性肿瘤胰管破裂预防ERCP术后胰腺炎,53,内镜下胰管括约肌切开取石术,阴性胰石 蛋白栓胰管结石 质坚硬,牢固嵌顿于胰管内.需与胰管支架(ERPD)或体外震波碎石(ESWL)联合应用.,54,胰管取石扩张,55,胰腺假性囊肿内引流术,56,57,ERCP术后并发症,出血穿孔胰腺炎,58,ERCP术中出血,59,ERCP穿孔+内镜下缝合术,60,ERCP穿孔+内镜下缝合术,61,ERCP术后胰腺炎的处理,高淀粉酶血症术后血清淀粉酶水平超过正常值水平而无临床症状发生率可高达75%ERCP术后胰腺炎（PEP）术后24 h血清淀粉酶超过正常上限的3倍,并且需入院治疗或延长原住院时间术后发生率约为5-10%，高危病人可高达30-40%,62,ERCP术后发生胰腺炎的高危因素,Chen CC. J Chin Med Assoc 2009;72(2):5759.,高危因素,年轻患者女性Oddi括约肌功能障碍有PEP病史患者,操作过程因素,术者经验,患者因素,括约肌切开术切口长于2cmOddi括约肌切开术或测压，胰十二指肠乳头括约肌切开术，乳头气囊扩张术，胰管多重注射，套管插入困难,63,生长抑素预防ERCP术后胰腺炎的疗效,抑制GI激素胆囊收缩素胰泌素,减少GI运动并减少胆囊排空,减少胰腺流血,松弛Oddi括约肌,抗炎作用,刺激网状内皮系统,减少发生一下情况的危险从胰腺残端或其他手术吻合部位渗漏胰瘘行成胰腺内或胰周液体积聚及脓肿形成术后胰腺炎,减少手术部位出血的危险,使胰腺分泌液能自由排入十二指肠,减轻疼痛,减少败血症及其结局的危险,减少胰腺和胆囊的液体分泌量，并减少胰腺分泌组织消化酶的量,增强吞噬细胞活性,有效引流胰液胆汁分泌,64,思他宁用于ERCP术后胰腺炎的推荐给药方案,Omata F et al. J Gastroenterol.(2010),65,ERCP中诊断治疗的新技术,子母胆道镜的应用激光液电碎石副乳头插管，胰腺疾病的诊断治疗胆道磁石的应用ERCP下病理获得 细胞刷 杯状活检钳 子母镜直视下活检,66,左右肝管汇合部,67,胆管增生性病变直视内镜像,68,胆管癌直视内镜像,69,杯状活检钳,70,子母镜下活检钳,71,结肠金属支架置入,72,73,结肠金属支架图片,74,结肠支架X线图片,75,胃窦癌金属支架置入,76,胃窦癌金属支架置入,77,十二指肠金属支架置入,78,十二指肠支架置入X线图片,79,十二指肠支架置入X线图片,80,贲门胃底单支架置入,81,食管多支架置入,82,胃造瘘,83,小肠造瘘（PEJ）,PEJ的操作是在PEG的技术的基础上将造瘘管置入小肠内。经PEG开口插入标准导丝进入胃腔，经口插入胃镜，用持物钳夹住导丝头深插胃镜进入小肠。插入一定深度后退出胃镜，将小肠造瘘管延导丝送