高尿酸血症医学PPT

高尿酸血症与痛风,主要内容,病因和发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,实验室和其他检查,治疗,高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢疾病。 痛风：患者除尿酸高还有急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎、和尿酸性尿路结石,概 述,临床分原发性和继发性,病因和发病机制,病因和发病机制不清，受民族、地域及饮食习惯的影响。发病差异较大。,痛风的定义,痛风（Gout）：遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。痛风的临床特点： 高尿酸血症 反复发作的急性单关节炎 慢性关节炎、关节畸形及功能障碍、痛风石 间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石 常伴发心脑血管疾病而危及生命,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia） 370C时血清中UA含量 男性416（420）mol/L (7.0mg/dl) 女性357（350）mol/L (6.0mg/dl) ( mg/dl60 = mol/L )这个浓度为UA在血液中的饱和浓度，超过此浓度时UA盐即可沉积在组织中，造成痛风性组织学改变。,痛风的历史发展,古代的认识: Gout女神中世纪的认识:“帝王病”-遗传病: 西班牙帝国、法国皇家、 英国都铎王朝痛风的罪犯酒和铅食物导致痛风痛风光顾才智者Thomas sydenham的贡献：第一个把痛风作为单个疾病从风湿性疾病的混合体中划分出来,痛风的发展历史,现代的认识：显微镜证实 尿酸结石和痛风结节痛风的病因病理及实验研究：1859年推测痛风是由于肾脏对UA排泄功能丧失或尿酸生成增加所致，急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成嘌呤与UA代谢障碍的研究：1898年确认尿酸是由嘌呤形成痛风治疗的进展：1950 丙磺舒; 1963 别嘌呤醇；现在 苯嗅马龙,在我国，痛风患者70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升,流 行 病 学,方圻等：中华内科杂志1999, 22：434 ，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,高尿酸血症患病率变化趋势,尿酸的危害性,美国worksite研究入选7978例轻中度高血压患者，随访6.6年，显示尿酸升高有很大危害性,Hypertension,1999,34:144-150,HUA代谢性疾病,HUA与胰岛素抵抗HUA与糖尿病前期HUA与糖尿病HUA与代谢综合征HUA与肥胖HUA与脂代谢紊乱,嘌呤代谢和尿酸合成途径图,1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶 （PRS） 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶（APRT）活性 黄嘌呤氧化酶,APRT,氧化酶,尿酸的排泄,肾脏对尿酸的排泄,高UA血症和Gout病因分类,原发性（遗传性）： 特发性：病因未明，代谢综合征（肥胖） 酶异常：PRS活性亢进症 HGPRT、APRT部分缺乏症 黄嘌呤氧化酶活性增强 不明原因的分子缺陷致肾排UA继发性： 肾脏病、血液病、高嘌呤饮食、 药物（阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋多巴等）,高UA血症和Gout病机分类,尿酸生成过多10% 特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病； 横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等尿酸排出减少70% 原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA）； 肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒； 药物混合因素20%,痛风的发病机制,UA盐在组织中沉积的原因：除CNS外,任何组织中都有UA盐存在.血液中UA（PH7.4，37）溶解度为381mol/l(6.4mg/dl),少数与蛋白结合（24mol/l），大于此值而呈饱和状态。 影响UA溶解度的因素：浓度、雌激素、 温度、H+浓度UA在尿中的沉积:与PH值有关。,痛风的发病机制,痛风关节炎的急性发作主要是由于血UA值迅速波动所致。是UA钠盐结晶引起的炎症反应血UA突然：UA结晶在滑液中沉淀形成针状UA盐；血UA突然：痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。（血UA可不高）,痛风的发病机制,UA盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶 导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤 急性发作（红肿热痛）。,痛风的临床表现,40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史 1.无症状高UA血症期2.急性痛风性关节炎3.发作间歇期4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）5.肾脏病变 痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,无症状高尿酸血症期很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现 血UA水平增高。UA在血清中的溶解度为7mg/dl，UA水平越高，痛风发作的危险越大，但有些病人痛风发作时血UA水平却“正常”，还有病人虽然血UA水平很高，但从未发作过痛风（表1） 血UA水平与痛风发病率比较 UA水平（mg/dl 痛风发病率（%） 9.0 7.0-8.9 7.08.9 0.5&0.37 6.0） 戒酒（尤其啤酒）暂缓使用促UA排泄和抑制UA生成的药物,间歇期和慢性期的治疗,原则 纠正高UA血症 预防急性发作 防治肾脏及慢性关节并发症方法 生活指导 降低血UA（促进UA排泄、减少UA合成） 碱化尿液（NaHCO3 0.5-1.0 tid po 尿PH6.2-6.8） 其他（非甾体类抗炎药的应用、 痛风石的处理等）,生活指导,饮食治疗原则 低嘌呤平衡膳食减少外源性核蛋白蛋白质适量限制脂肪碳水化合物应是食物的主要来源避免饥饿疗法多饮水(尿量2L/d)摄入碱性食品限制酒精(啤酒),高嘌呤食物,每100g食物含嘌呤1001000g。急性期与缓解期禁用。动物内脏（肝肾心胰脑等）鱼贝类（沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝）禽类：鹅、鹧鸪，肉汤酵母豆类麦片酒（啤酒）,缓解期每100g食物含嘌呤90100mg。缓解期可用。肉类：牛猪鸡肉羊肉。 菜类：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等。,中等嘌呤食物,低嘌呤食物,每100g食物含嘌呤 90 mg。 急性期、缓解期可用。牛奶鸡蛋精白米、面，糖、咖啡、可可煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等除外第二类菜类的其他蔬菜,运动疗法适当运动，可预防Gout发作，减少内脏脂肪，减轻IR提倡有氧运动 消除应激状态 养成良好的生活习惯避免外伤，受凉，劳累避免使用影响UA排泄的药物,降尿酸药物,急性发作控制3-5日或1周后使用小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性发作,丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆作用 抑制UA在肾小管重吸收，增加UA排泄， 使血UA降低适用于 肾功能正常尿酸排泄不多者 无肾石副作用 轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减