支气管哮喘PPT演示课件

支气管哮喘,支气管哮喘,Bronchial asthma是一种气道的慢性变态反应性炎症性疾病是由肥大细胞、嗜酸细胞、淋巴细胞等介导的炎症气道高反应性(airway hyperresponsiveness, AHR)广泛、可逆性气流阻塞,患病率和病死率呈逐渐上升趋势1995年WHO和美国国立卫生院心肺血液研究所制定了哮喘防治的全球创议（GINA），成为指导全世界哮喘病防治工作的指南,病因和发病机制复杂，多因素,变态反应学说神经-受体失衡学说气道炎症学说其他机制:感染、药物、运动、遗传、胃-食管反流、心理因素,一、哮喘的流行病学,哮喘是世界范围内最为常见的慢性呼吸道疾病成人患病率12%、儿童25%我国有1千万、全世界有1亿5千万哮喘患者世界范围内哮喘的患病率在逐年增加哮喘的死亡率在逐渐增高哮喘是一个高花费性疾病,-1-,二、哮喘的发病机理,-2-,支气管哮喘 是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的 慢性气道炎症，在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等状，多在夜间和/或凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解，此种症状还伴有气道反应性增高。,三、哮喘的定义,哮喘的炎症反应,气道上皮脱落，基底膜下纤维化，气道平滑肌肥大 ，粘液过度分泌和包括激活的肥大细胞、嗜酸性粒细 胞、中性粒细胞、巨噬细胞、嗜碱性粒细胞和淋巴细 胞参与的多细胞性炎症。,炎症细胞对气道炎症和气道狭窄起主要作用,炎症与重构,炎症：有血管的组织对损伤的一种反应。急性炎症通过有短暫重构的修复过程来保护机体，使组织恢复正常，此期有一过性重构反应。重构：是在生长时或对损伤和(或)炎症的反应中组织结构发生的大小、质量或数量的改变。 长期炎症会导致气道不可逆的重构发生。,致死性哮喘,特征： 气道表层上皮丢失，网状基底膜增厚，粘膜水肿，存在嗜酸性细胞和淋巴细胞性炎症，支气管平滑肌质量增大。,哮喘猝死： 最后的发作较短时，通常中性粒细胞数量较嗜酸性粒细胞多。 最后的发作较长时，嗜酸性粒细胞的数量增加，而中性粒细胞不常找到。,病理,主要病理特征:气道内以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症早期：病变可逆长期病变，气道阻塞可逆性小，气道重塑（airway remodeling）,AIRIAP研究 2001年,支气管哮喘一个全球性的严重健康问题,慢性疾病，累及各年龄组病情严重者可致命全球有超过1亿人，中国超过1千万人患有哮喘患病率在不断增加尤其在青少年,临床表现,典型表现:反复发作性喘息，季节性，日轻夜重，常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺弥漫性哮鸣音呼气期为主，可自行缓解或用支气管扩张剂缓解缓解期可无任何哮喘症状非典型表现 发作性胸闷或顽固性咳嗽(咳嗽变异性哮喘，cough variant asthma, CVA),分型,外源性哮喘,内源性哮喘,混合性哮喘运动性哮喘,药物诱发性哮喘,心因性哮喘,职业性哮喘,分期,急性发作期临床缓解期,实验室和特殊检查,血常规痰液检查肺功能检查:发作时FEV1,FEV1/预计值%,FEV1/FVC%,PEF等呼气流量指标均下降. 支气管激发试验,支气管舒张试验血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)胸部X线检查动脉血气分析,诊断,典型不典型:病史,气道反应性测定,支气管激发试验,支气管舒张试验,试验性治疗病因学诊断:病史,变应原检测试验,哮喘的诊断与严重度分级,哮喘诊断不足是一个普遍的问题,全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当,(GINA2002),哮喘的诊断,家族史及症状特征体格检查肺功能检查过敏状况检查从而发现过敏原,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,诊断依据(一),一、典型的临床表现喘鸣呼气相出现高调HI-HI声有以下病史 夜间咳嗽 反复喘鸣 反复呼吸困难 （过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）症状常在夜间出现，病人被唤醒。二、平喘药物治疗有效三、除外其它疾病引起的喘息,诊断依据(二),症状常因以下情况加剧上呼吸道病毒感染屋尘螨动物毛【包括羽毛】运动花粉气候变化情绪变化【大笑，大哭】化学气体,诊断依据(三),呼吸生理性改变有呼气流速受限的肺功能表现（发作时）气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异）气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性）,支气管哮喘诊断流程图,病史,典型反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触刺激性因素有关。症状可缓解有节律性波动规律,不典型,体检,异常哮鸣音呼气相延长,无异常 发现,肺功能,通气功能,PEF监测,阻塞性障碍,正常,舒张试验,激发试验,排除其他肺部疾病,支气管哮喘,阳性,变异率 ,正常,阴性,阳性,阴性,COPD ？,鉴别诊断哮喘的重要性,鉴别诊断,治疗选择,支气管扩张,COPD,哮喘,支气管炎,囊肿纤维化,Respiratory Training,症状,吸烟史,肺功能,支气管激发实验,运动后,喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入 2-激动剂或服用激素后可逆好可逆性好阳性支气管收缩,咳嗽 + 痰呼吸困难 (伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状大多数病人吸入 2-激动剂或服用激素后可逆性性差经常阴性无支气管收缩,哮喘与 COPD的鉴别诊断,Asthma,COPD,鉴别诊断,心源性哮喘喘息型慢性支气管炎支气管肺癌肺嗜酸粒细胞浸润症,治疗,治疗目的GINA的综合方案 1 教育 2 肺功能测定 3 环境控制 4 慢性哮喘的分级治疗 5 哮喘急性发作的治疗 6 随访,慢性哮喘的分级治疗,常用平喘药物: beta受体激动剂,茶碱类,抗胆碱药物,糖皮质激素,非激素类抗炎剂,其他药物分级治疗方案,八、非急性发作期药物治疗的阶梯式方案,第1级 间歇发作 治疗前的临床特点 阶梯式治疗方案,间歇有症状每周1 次短期发作（从数 小时至数天）；夜间哮喘症状每 月2次；发作间期无症状且 肺功能正常，PEF或 FEVI80预计值， PEF变异率20,缓解药物短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入2激动剂利出动剂；根据发作的严重程度进行加强治疗（见急性发作） 在运动或暴露于变应原前吸入2 激动剂或色甘酸钠或LTRAS。,控制药物不须用药,-15-,非急性发作期药物治疗的阶梯式方案（续-1）,第2级 轻度持续 治疗前的临床特点 阶梯式治疗方案,症状每周1次， 但每天1次；发作可能影响活 动和睡眠；夜间哮喘症状 每月2次；PEF或FEV1 80予计值； PEF变异率 2030,控制药物每日用药：吸入皮质激素（200-500g）或色甘酸钠或孟鲁司特或缓释茶碱。如果糖皮质激素已吸入到800g仍有发作，则：加用长效2激动剂；加用缓释茶碱；加用LTRAS。,缓解药物根据症状按需吸入2激动剂，每天不超过3-4次。根据发作的严重程度进行加强治疗（见急性发作） 在运动或暴露于变应原前吸入2 激动剂或色甘酸钠或LTRAS。,-16-,非急性发作期药物治疗的阶梯式方案（续-2）,第3级 中度持续治疗前的临床特点 阶梯式治疗方案,每日有症状；发作影响活动和 睡眠；夜间哮喘症状 每周1次；每天使用吸入短 效2激动剂；PEF或FEVI60-80 予计值；PEF变异率30%,控制药物每日用药：吸入皮质激素（800g或以上）和：长效2激动剂或缓释茶碱或LTRAS。,缓解药物根据症状按需吸入2激动剂，每天不超过3-4次。根据发作的严重程度进行加强治疗（见急性发作）。,-17-,非急性发作期药物治疗的阶梯式方案（续-3）,第4级 严重持续 治疗前的临床特点 阶梯式治疗方案,症状持续；频繁发作；频繁的夜间哮喘 症状；严重影响睡眠， 体力活动受限；PEF或FEVI60 预计值；PEF变异率30%,-18-,控制药物每日用药：吸入皮质激素（800g或以上）和：长效2激动剂和/或缓释茶碱和/或LTRAs和/或长期口服糖皮质激素。,缓解药物根据症状按需吸入2激动剂，每天不超过允许的最大剂量。根据发作的严重程度进行加强治疗（见急性发作）。,急性发作的治疗,1 氧疗与辅助通气2 beta-2受体激动剂3 氨茶碱4 抗胆碱药5 糖皮质激素,哮喘持续状态status asthmaticus,前述急性发作的措施补液纠正酸中毒抗生素纠正电解质紊乱并发症的处理,未用药哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002),哮喘控制的定义,最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用 2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率20%(接近)正常PEF 最少的(或无)药物副作用,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),普遍存在的问题,对吸入激素安全性的疑问导致使用剂量不足，减量过早对哮喘控制标准的理解及达到控制的艰难性估计不足对吸入疗法在哮喘防治中的地位认识不够，对吸入技术执行得不好对长期管理教育的重要性，医患关系的改变理解不够,哮喘的治疗,治疗原则；长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素,哮喘的联合治疗治疗,六、常用药物简介,-6-,1糖皮质激素 糖皮质激素系最有效的抗炎药物。 主要作用机制：干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列 腺素合成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制 炎症细胞迁移和活化；增加气道平滑肌对激动剂反应 性。 吸入：丙酸培氯米松、布地奈德、氟替卡松；借助MDI、 DPI、Diskus、雾化吸入。 主要用于：缓解期抗炎治疗；在急性发作时应与2 激动剂或茶碱类合用；也可用于哮喘的预防；可减 少所需口服剂量，甚至代替口服治疗。 特点：抗炎作用强、全身性不良反应少。 要点：早期、规则使用，计量适中，掌握方法。,常用药物简介（续-1）,-7-,口服：强的松、强的松龙、地塞米松等。 主要用于：急性发作病情较重的患者，特别是以防病情恶 化；用于吸入治疗无效的患者，可采用大剂量、短疗程， 病情控制后及时减量、停药，以减少全身不良反应及发生 皮质类固醇依赖的机会。 注意：对持续口服糖皮质激素应慎重，只有在其他方法无 效，且已证实口服糖皮质激素确能减轻病情或减少严重发 作次数的情况下方可考虑。少数患者需要较长期口服糖皮 质激素维持量者，则强的松的维持剂量最好10mg/日。静脉用药：氢化可的松、甲基强的松龙、地塞米松等。 主要用于：严重哮喘发作。 注意： 尽早应用； 同时合用支气管舒张剂；极严重 病例应在短期内（35日）使用较大剂量（甲基强的松 龙100300 mg/日)，待病情得到控制后再逐渐减量，改为 口服给药。,常用药物简介（续-2）,-8-,22受体激动剂 可舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低血 管通透性，调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放。 吸入或口服：短效：沙丁胺醇、特布他林；长效： almeterol、Formoerol、Bambuterol；借助MDI、DPI、 Diskus、雾化吸入等。 主要用于：短效：各种程度哮喘的减轻症状，特别用 于治疗轻、中度哮喘急性发作；预防运动性哮喘；长 效：防治夜间和清晨哮喘发作和加剧；与糖皮质激 素联合用于缓解期的抗炎治疗。 注意： 短效2激动剂须安需、间隙使用，而不要长 期、规则使用； 短效2激动剂使用的次数、剂量需 增加方能控制病情，提示哮喘加重；重度发作者用雾 化溶液；掌握吸入方法。,常用药物简介（续-3）,-9-,3. 茶碱 茶碱具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动 脉作用，此外还可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，为常用平喘 药物。近几年研究结果还显示小剂量茶碱具有抗炎和免 疫调节作用。口服：氨茶碱、控释型茶碱。主要用于：用于轻中度哮喘发作，剂量通常为每日每公 斤体重610 mg。控释型茶碱作用持久，适用于控制夜 间哮喘发作。小剂量茶碱与糖皮质激素联合用于控制治 疗。注意：茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协同作用。 但是慎与2激动剂联合应用，如欲两药合用应适当减少 剂量。静脉用药：用于哮喘急性发作。重症病例且24小时内未 用过氨茶碱者首次剂量为每公斤体重 46 mg，继之以,常用药物简介（续-4）,-10-,每小时每公斤体重0.60.8mg的速度静脉点滴以维持其平 喘 作用。有效安全的血浓度应保持在 515gml，如 20gml，则不良反应明显增多。在同时应用甲氰咪 胍、喹诺酮类、大环内酯类药物，更应监测血药浓度。4.抗胆碱药 M-受体阻滞剂，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低 迷走神经张力而使支气管舒张，尚可防止吸入刺激物引起 的反射性支气管收缩，其扩张支气管的作用较2激动剂 弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。吸入：溴化异丙托品、溴化氧托品。 可与2激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并 持久。某些哮喘息者应用较大剂量2 激动剂不良反应明 显，可换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘 者。可用 MDI，每日 3次，每次 2575g，或用100 150gml的溶液雾化吸入。长期使用的益处还不明确。,常用药物简介（续-6）,白三烯受体拮抗剂的应用特点： 既可平喘、又可抗炎；可与2激动剂、糖皮质激 素联合应用，以增强两者的作用或减低两者的剂量；可 明显改善哮喘病人的肺功能、减少发作次数（特别是夜 间发作）、防止哮喘症状突发恶化、提高生活质量；作 为预防和治疗阿司匹林哮喘、运动性哮喘的单一药物。 Montelukast（孟鲁司特）的特点： 是迄今为止最强效的特异性LTD4受体拮抗剂，美国已批 准可用于代替低剂量吸入皮质激