子宫瘢痕妊娠诊断与处理

子宫疤痕妊娠的诊断与处理,1,病例,床号：妇科5床 姓名：王X年龄：35岁 性别: 女入院日期：2013.11.20主诉：停经45天，发现剖宫产切口妊娠7天入院生命体征： T:36.8，P:72次/分，R:18次/分，Bp：120/70mmHg H：167cm，W：72kg,2,现病史： 停经45天，10天前无明显诱因出现少量阴道流血，量少，色暗红辅助检查： 妇科B超：11.19 宫腔下段探及孕囊性回声，大小3.41.10.7cm，一半位于宫腔内，一半深入前壁瘢痕区肌层，外侧距浆膜层0.5cm，内见卵黄囊，宫体部内膜厚1.6cm,3,阳性结果： 11.14 -HCG 8441mIU/ml专科查体 宫体后位，如孕50天大小，形态规则，质软，活动可，无压痛既往史： 既往体健 7年前剖宫产1胎 曾流产1胎家族史： 否认家族遗传病史,4,初步诊断：1、剖宫产切口妊娠2、疤痕子宫诊疗经过：11.21 MTX肌注+米非司酮片口服+宫外孕号方，一周后B超检测下行清宫术，清出绒毛膜样组织，11.28 查 -HCG 6041mIU/ml11.30 查 -HCG 1458mIU/ml术后按清宫术后护理常规护理，患者无并发症，少量阴道流血,5,12.1 患者出院 嘱1周后复查 血-HCG，直至降至正常范围，禁止性生活1个月,6,子宫瘢痕妊娠定义,广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，（如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成子宫壁缺陷或内异症、子宫肌瘤手术所致疤痕），在子宫肌层任何部位发育。狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。,7,名称的困惑,子宫瘢(疤)痕妊娠；子宫切口瘢(疤)痕妊娠；子宫切口妊娠；子宫峡部妊娠；瘢(疤)痕子宫妊娠；,8,子宫瘢痕妊娠,是一种特殊类型的异位妊娠，属于剖宫产术远期并发症，医源性疾病。,9,子宫瘢痕妊娠有两种形式,外生型：孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入。 内生型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归：孕早期即出现子宫破裂呈高危状态。胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。,10,病理学基础,子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关,11,高危因素,剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损6.9%-19.4%有瘢痕缺损多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关；淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。,12,瘢痕形成（剖宫产为例）,术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：、级。,13,超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况,Chaoman应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，诊断子宫疤痕愈合情况，是预测产前子宫破裂危险性的一种安全、可靠的方法。将超声检查结果分为子宫疤痕愈合良好(级疤痕)和子宫疤痕愈合不良(级疤痕及级疤痕)。具体诊断标准：级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，其回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。,14,15,CSP的B超及模式图,宫颈,子宫壁,子宫壁,胚胎,卵黄囊,滋养层,16,相关疾病（）,流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎,使绒毛血管梗塞,绒毛水肿,滋养细胞缺血、缺氧,而发生退行性变并致胚胎死亡胎儿生长受限：胎盘血循环障碍,胎盘功能不全,胎儿缺氧,故胎儿生长受限、死胎前置胎盘：瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增大 妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移,17,相关疾病（）,胎盘粘连、植入胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不易自子宫肌壁剥离称为胎盘粘连胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不能自子宫肌壁剥离称为胎盘浅层植入胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组织结构，如膀胱，称为胎盘浆膜层植入,18,CSP诊断,病史临床表现影像学检查阴道彩超三维B 超MRI,19,临床表现：无特异性,CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。 早孕：停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛39%少量无痛性阴道出血16%轻到中度疼痛9%，少数患者只有腹痛37%没有症状hCG可高可低人工流产或药物流产时大出血。大出血时的特征子宫下段宫体且膨出，阴道前穹窿消失宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大,20,临床表现：无特异性,中孕：子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层胎盘基底部有大量多个静脉血池血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险,21,影像学检查,阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性为86. 4% 1997年Godin等提出了如下诊断标准宫腔内无妊娠依据子宫颈管内无妊娠依据子宫峡部前壁见孕囊生长发育孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷建议联合经阴道及腹部B 超检查，可以看全貌加用MR I帮助明确诊断，MR I图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。,22,早孕超声检查,宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；孕囊周围有高速低阻血流,临床医生提醒B超医生：有剖宫产史人流前必须确认胎囊位置,23,24,剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断,25,治疗方案,药物治疗MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮手术治疗保守性手术治疗清宫术局部病灶清除子宫动脉栓塞子宫切除,26,药物治疗,适应症无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周 5000m Iu /ml者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗药物 MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮用药途径有全身用药超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等MTX药物治疗的成功率为71%80% ， 6%的患者需切除子宫并发症：血-HCG下降缓慢可能发生大出血或子宫破裂再次妊娠可能再次种植,27,药物保守治疗,有效，但时间明显长于手术治疗；患者精神压力大；有抢救出血的应急措施；药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研究来评估。,28,氨甲喋呤(MTX)的应用,全身用药：方法有2种方案：方案一：单剂量MTX 50mg/m2肌肉注射方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂量1mg/kg；局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注射MTX，剂量为1mg/kg；局部与全身联合用药,29,氨甲喋呤(MTX)的应用,药物治疗 单纯药物： 治疗HCG下降缓慢 妊娠物包块吸收慢 局部用药： 迅速阻断妊娠发展 治疗后血-hCG转阴时间较长，40-60天 HCG下降不满意者可重复局部注射 1例重复注射3次,历时30余天,HCG仍下降不满 意,遂行开腹病灶切除, 疤痕修补术,30,其它药物,KCl： 5mg或0.10.2nmol孕囊内注射（更适合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者）高张糖：囊内注射，1618g 注射针天花粉：1.2mg，皮试阴性后im或宫颈注射（花粉抗早孕效果92%）其它化疗药物：5Fu，更生霉素等,31,药物应用方法,单独应用联合应用多途径使用： MTX，im局部注射KCl局部注射 MTX，im天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射药物等,32,监测,保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血-HCG直到正常血-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子持续的胎心搏动或孕囊增大伴血-HCG升高，表明治疗失败。,33,手术治疗,刮宫术刮宫术并发严重出血发生率为76.1% ，其中14.2%的患者行子宫切除术CSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。Wang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSPCSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，结缔组织及血管较丰富，人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大出血及更严重的后果。强调不推荐对所有患者均贸然行清宫术， 因为对于不恰当的患者选用清宫术， 不仅可能反复多次清宫均告失败， 而且会导致致命性的大出血。,34,子宫楔形切除修补术,1978年Larsen等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报道即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发腹腔镜治疗已成功用于治疗孕50y介入领域: 栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在术后几周内再通-是有效的临时性栓塞剂25y价格低廉是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作用。,48,彩色多普勒显示，用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后子宫肌层血流得到保存，无肌层梗塞发生单纯用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后，相关组织仍然起作用有报道用明胶海绵栓塞子宫动脉治疗出血性子宫疾病可保存行经和生育能力，术后可受孕和正常分娩,49,并发症： 疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度DVT形成：抗凝治疗 UAE后行刮宫/病灶切除者,-hCG恢复快,50,分型与处理方案,I型： 超声介入+人流术：备UAEII型： UAE+超声介入+人流术III型： UAE+LAP/开腹妊娠物清除+疤痕修补术,51,子宫动脉栓塞,可有效、快速止血、成功的保留子宫、保留生育功能经腹子宫切开妊娠物取出术，曾被推举为处理CSP的最佳选择但UAE引入后联合药物治疗或手术治疗均可以有效控制或防止急性大出血，保留生育功能但在无条件行UAE的情况下，经腹子宫切开妊娠物取出术及疤痕修补术及TAH则不失为紧急处理的有效方法。,52,子宫切除术,子宫切除术仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失败或无生育要求者因此病易出现子宫活动性大出血，应做好子宫切除的准备。,53,CSP大出血抢救流程,观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，积极抢救失血性休克宫缩剂和止血药物（部分患者有效）局部压迫止血Foley尿管压迫或宫纱填塞止血4把卵园钳钳夹宫颈的12、3、6和9点，旋转90，暂时阻断子宫下段血流，争取时间。双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行DSA+UAE，止血效果满意开腹病灶切除术全子宫切除术,54,充分的术前准备,多学科团队协作，术前会诊讨论在有良好医疗救护设备的医院救治安排能胜任复杂子宫切除的医生上台，有能力采取各种措施科主任在场，随时组织抢救加强生命体征检测建