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文档简介

脑出血,Intracerbral Hemorrhage,1,概念,原发性非外伤性脑实质出血,占全部脑卒中的20%30%;高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因;死亡率高,是猝死(24小时内)的第二位yuanyin,50%死亡主要发生在4872小时;,2,病因,高血压啊及动脉粥样硬化 最常见病因颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他病因 脑动脉炎、 血液病、 抗凝溶栓治疗、 脑肿瘤等,3,发病机制,一般在原有高血压和脑血管病变的基础上, 用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤然上升所致, 因素有: 血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成微动脉瘤,后者可在血压剧烈波动时破裂引起出血 脑动脉的外膜及中层在结构上远较其它器官的动脉薄弱,血压升高时血管容易破裂 高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见, 主要因为供应此区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出, 在原有病变的基础上, 受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂,4,临床表现(根据不同部位),(1) 壳核出血: 最常见, 约占脑出血的5060%。 最常累及内囊而出现典型临床表现为对侧“三偏” (偏瘫、偏身感觉障碍、 偏盲) (2)丘脑出血: 占脑出血的20%。 病人常出现丘脑性感觉障碍、 丘脑性失语、丘脑性痴呆和眼球运动障碍, 出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪, 多为下肢重于上肢(3)脑干出血: 约占10%, 绝大多数为脑桥出血。 常表现为突然发病, 剧烈头痛、 眩晕、 复视、 呕吐, 一侧面部麻木等。 出血常先从一侧开始, 表现为交叉性瘫痪, 头和眼转向非出血侧, 呈“凝视瘫肢” 状。 桥脑出血多迅速波及两侧, 出现双侧面部和肢体瘫痪,5,临床表现(根据不同部位),(4) 小脑出血: 占脑出血的10%, 多见于一侧半球, 尤以齿状核处出血多见。 常开始为一侧枕部的疼痛、 眩晕、 呕吐、 病侧肢体共济失调, 可有脑神经麻痹、 眼球震颤、 两眼向病变对侧同向凝视, 可无肢体瘫痪 (5) 脑叶出血: 也称为皮质下白质出血, 约占脑出血的510%。 脑叶出血的部位以顶叶多见, 以后依次为颞、 枕、 额叶, 40%为跨叶出血。 不同脑叶的出血, 临床表现亦有不同顶叶出血: 偏瘫较轻, 而偏侧感觉障碍较重、 对侧下象限盲颞叶出血: 对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪、 对侧上 象限盲;枕叶出血:对侧同向性偏盲, 可有一过性黑曚和视物变形、 多无肢体瘫痪;额叶出血: 前额痛、 呕吐、 对侧偏瘫、 精神障碍等;,6,临床表现(根据不同部位),(6 ) 脑室出血: 占脑出血的35%。突然头痛、 呕吐, 立即昏迷或昏迷加深;双侧瞳孔缩小, 四肢肌张力增高;常出现丘脑下部受损的症状及体征: 上消化道出血、 中枢性高热、 大汗、 急性肺水肿、血糖增高、 尿崩症等,7,护理措施,(1)休息与安全急性期绝对卧床休息, 减少搬动, 头部抬高1530度, 放置冰袋, 以减轻脑水肿;谵妄、 躁动患者加床挡, 必要时给予约束带适当约束, 取下假牙;保持环境安静、 安全, 严格限制探视, 避免各种刺激, 各项治疗护理操作应集中进行,8,护理措施,(2) 生活护理 给予高蛋白、 高维生素的清淡饮食, 昏迷或有吞咽障碍者, 发病2-3天应遵医嘱胃管鼻饲。 做好口腔护理、 皮肤护理和大小便护理, 每天床上擦浴1-2次, 每2-3小时应协助变换体位一次,注意保持床单清洁、 干燥, 有条件的应使用气垫床, 以预防压疮; 发病后头24-48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度, 以防加重出血; 保持肢体功能位置, 指导和协助肢体被动运动, 预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。,9,护理措施,(3) 保持呼吸道通畅 平卧头侧位或侧卧位, 开放气道,取下活动性义齿, 及时清除口鼻分泌物和吸痰, 防止舌根后坠、 窒息、 误吸或肺部感染。(4) 病情监测 严密观察病情变化, 定时测量生命体征、 意识、 瞳孔并详细记录; 使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化, 防止低钾血症和肾功能受损。,10,意识状态的观察,意识状态是大脑功能活动的综合表现, 是对环境的知觉状态。 正常人应表现为意识清晰, 反应敏捷、 准确, 语言流畅、 准确, 思维合理, 情感活动正常, 对时间、 地点、 人物的判断力和定向力正常。 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时, 都可出现意识障碍。 一般可分为: 嗜睡: 是最轻的意识障碍。 患者处于持续睡眠状态, 但能被言语或轻度刺激唤醒, 醒后能正确、 简单而缓慢地回答问题, 但反应迟钝, 刺激去除后又很快入睡。,11,意识状态的观察,意识模糊: 其程度较嗜睡深, 表现为思维和语言不连贯, 对时间、 地点、 人物的定向力完全或部分发生障碍, 可有错觉、 幻觉、躁动不安、 谵语或精神错乱。昏睡: 患者处于熟睡状态, 不易唤醒。 压迫眶上神经、 摇动身体等强刺激可被唤醒, 醒后答话含糊或答非所问, 停止刺激后即又进入熟睡状态。 昏迷: 最严重的意识障碍, 按其程度可分为浅昏迷: 意识大部分丧失, 无自主运动, 对声、 光刺激无反应, 对疼痛刺激(如压迫眶上缘) 可有痛苦表情及躲避反应。 瞳孔对光反射、 角膜反射、 眼球运动、 吞咽反射、 咳嗽反射等可存在。 呼吸、 心跳、 血压可无明显改变, 可有大小便失禁或潴留。,12,意识状态的观察,中昏迷: 对外界的正常刺激均无反应,自发动作很少, 对强刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔对光反射减弱, 大小便潴留或失禁, 此时生命体征已有改变。 深昏迷: 意识完全丧失, 对各种刺激均无反应。 全身肌肉松弛, 肢体呈迟缓状态, 深浅反射均消失, 偶有深反射亢进及病理反射出现。 机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能, 呼吸不规则, 血压可下降, 大小便失禁或潴留。,13,瞳孔的观察,瞳孔的变化是许多疾病, 尤其是颅内疾病、 药物中毒、 昏迷等病情变化的一个重要指征。 观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、 对称性、 边缘、 大小及对光反应。1.瞳孔的形状: 正常情况下, 瞳孔呈圆形,位置居中, 边缘整齐, 两侧等大等圆。 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。 如瞳孔呈椭圆形并伴散大, 常见于青光眼等; 呈不规则形, 常见于巩膜粘连。 2.瞳孔的大小与对称性 : 在自然光线下, 瞳孔的直径为25mm, 调节反射两侧相等。病理情况下, 瞳孔的大小可出现一些变化:变小: 瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小, 小于1mm称针尖样瞳孔。 双侧瞳孔缩小, 常见于有机磷农药、 氯丙嗪、 吗啡等药物中毒;单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。变大: 瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。 双侧瞳孔散大, 常见于颅内压增高、 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒及濒死状态; 一侧瞳孔扩大、 固定, 常提示同侧颅内病变(如颅内血肿、 脑肿瘤等) 所致的小脑幕裂孔疝的发生,14,瞳孔的观察,3、 对光反应 :正常瞳孔对光反应灵敏,并于光亮处瞳孔收缩, 昏暗处瞳孔扩大。 当瞳孔大小不随光线刺激而变化时, 称瞳孔对光

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