病历书写

,病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。,一 病历书写的基本规则和要求,1、蓝黑、碳素墨水书写；电子病历复合保存要求；2、病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；错字、错句用双横线表示，不得刀刮、涂黑、胶贴、剪贴等；3、相应医务人员签名。实习人员、试用期医务人员书写的病历应经本医疗机构合法执业医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清晰可辨，并注明修改时间；修改、签名一律用红笔，修改病历应在72小时内完成；,一 病历书写的基本规则和要求,5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录；9、应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以用外文，患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号；,一 病历书写的基本规则和要求,10、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求；11、各项记录应注明年、月、日、急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式，如2015-07-24 10：00；12、各项表格栏内不能空格，无内容“-”；,一 病历书写的基本规则和要求,13、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹清楚易认，上级医师审核签名在左侧，斜线相隔：上级医师/书写医师；14、凡药物过敏，在病历中红笔表明药名；16、规范使用汉字，消灭错别字，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间；,一 病历书写的基本规则和要求,17、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐；异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注；实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印；,一 病历书写的基本规则和要求,17、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐；异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注；实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印；,1.主要诊断的定义:指患者住院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断. 外科指住院接受手术进行治疗的疾病;內科包括住院接受操作进行治疗的疾病; 产科指主要并发症或伴随的疾病.2 .基本原则(1) 如果病因诊断能够包括一般的临床表现, 则选择病因诊断为主要诊断.(2) 如果出现的临床症状不是病因的通常表现, 而是某种严重的后果或疾病发展的某个阶段.这时选择一个重要的临床表现为主要诊断.,一 病历书写的基本规则和要求,二 选择主要诊断的基本原则,(3) 主要诊断应选择具体疾病 举例1 : 冠心病, 急性心肌梗死 主要诊断: 急性心肌梗死 其他诊断: 冠心病 举例2 ：心律失常，阵发性室上心动过速 主要诊断: 阵发性室上心动过速 其他诊断: 心律失常 举例3 : 风湿性心脏病, 风湿性二尖瓣狭窄 主要诊断： 风湿性二尖瓣狭窄 其他诊断: 风湿性心脏病,二 选择主要诊断的基本原则,(4) 既有治疗又存在未治疗的疾病,一般选择巳治疗的疾病为主要诊断 (5) 症状,体征编码一般不能作为主要诊断 举例1: 尿潴留，输尿管结石, 肾积水 主要诊断： 输尿管结石 其他诊断: 肾积水 其池诊断: 尿潴留 举例2: 血尿, 前列腺增生 主要诊断: 前列腺增生 其他诊断: 血 尿 举例3: 眩晕, 腔隙性脑梗塞 主要诊断: 腔隙性脑梗塞 其他诊断: 眩 晕,二 选择主要诊断的基本原则,(6) .病人因某些症状, 体征或检查结果异常住院, 患者在住院医疗终结仍未确诊的, 以症状,体征或异常发现作为主要诊断. (7).病人因可疑诊断住院,出院时仍没有确诊的,可疑诊断可作为主要诊断. 总之, 疾病诊断的填写顺序一般是: 主要治疗疾病在前,未治疗疾病及陈旧性情况在后; 本科疾病在前(跨科收治病人除外),他科疾病在后;病因诊断在前, 并发症在后.,三 ICD-10疾病分类基本编码规则,1. 当两个疾病或一个疾病伴有相关并发症,选择合并编码, 举例1: 2型糖尿病, 糖尿病肾病, 窦性心动过缓, 前列腺增生 主要诊断: 2型糖尿病伴有肾病 其他诊断: 窦性心动过缓 其他诊断: 前列腺增生 举例2: 急性阑尾炎,阑尾穿孔,弥漫性腹膜炎 主要诊断: 急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎,三 ICD-10疾病分类基本编码规则,2. 当慢性病急性发作时,一般选择急性疾病作为主要疾病编码. 3. 后遗症疾病主要编码，选择正在治疗的疾病或情况作为主要疾病编码. 4. 损伤,中毒主要疾病编码的选择 (1)损伤,中毒和外因的某些其他后果的疾病编码必须匹配损伤和中毒的外部原因编码 举例: 脑外伤，脑震荡 主 要 诊 断: 脑震荡 损伤外部原因编码: 行人被机动车辆碰撞的交通事故,三 ICD-10疾病分类基本编码规则,(2) 复合性外伤,多个部位损伤以多发性外伤为主要编码,具体部位诊断 分别填写其他編码 举例： 顶骨骨折,尺骨骨折,股骨骨折 主要诊断: 累及身体多部位的复合性骨折 其他诊断: 顶骨骨折 其他诊断: 尺骨骨折 其他诊断: 股骨骨折 (3) 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时,以内部损伤作为主要编码. (4) 头部其他损伤(或骨折)伴有颅内损伤, 以颅内损伤作为主要编码. (5) 骨折伴随有同一部位的开放性伤口, 以骨折为主要编码.,三 ICD-10疾病分类基本编码规则,5. 肿瘤疾病的主要疾病编码选择 (1)ICD-10国际疾病分类编码规定，肿瘤疾病编码必须有肿瘤形态学编码相匹配 举例: 食管癌 主要诊断： 食管恶性肿瘤 肿瘤形态学编码： 鳞状细胞癌NOS (2) 原发肿瘤伴有转移,首次就医选择原发肿瘤为主要编码. (3) 未指明原发部位的继发肿瘤,选择继发性肿瘤为主要编码.,三 ICD-10疾病分类基本编码规则,(4) 恶性肿瘤采用化疗或放疗治疗, 首次(第一次到我院)就医，选择原发肿瘤或继发肿瘤为主要编码 再次(到我院)就医的维持性治疗, 选择肿瘤的放疗或化疗为主要编码. 再次(到我院)就医的维持性治疗的肿瘤病人,在治疗过程中死亡, 选择肿瘤诊断为主要编码.再次(到我院)就医的维持性治疗的肿瘤病人,在治疗过程中出现并发症,选择并发症为主要编码. 6. 妊娠,分娩和产褥期主要编码的选择 (1) 选择影响妊娠,分娩和产褥期处理的最主要并发症为主要编码 (2) 人工流产或自然流产伴绝育,选择绝育为主要编码. (3) 分娩伴有并发症的选择合并编码为主要编码. 举例 : 头位顺产 , 脐带绕颈 ,妊娠期糖尿 主要诊断: 妊娠合并脐带绕颈 其他诊断: 妊娠期糖尿病 其他诊断: 头位顺产.,三 ICD-10疾病分类基本编码规则,(4) 当产科病人进行某种操作,如剖腹产分娩.如指明操作原因或疾病时,选择此原因或疾病作为主要编码. 例如: 妊娠合并巨大儿, (5) 当产科病人进行某种操作,如剖腹产分娩.如未指明操作原因或疾病时，选择操作成分娩方式作为主要编码. 例如 经选择性剖宫产术的单胎分娩 7 死亡病人的疾病编码要以至死疾病为主要编码 举例1：多脏器功能衰竭，肺恶性肿瘤，脑梗塞 主要诊断: 肺恶性肿瘤 其他诊断: 多脏器功能衰竭 其他诊断: 脑梗塞 举例2： 急性呼吸衰竭，慢性阻塞性肺病伴急性加重 主要诊断： 慢性阻塞性肺病伴急性加重 其他诊断： 急性呼吸衰竭,四 病案首页相关内容,1 出院诊断:病案首页的出院诊断和其他诊断要与出院记录中的诊断一致. 2 主要诊断的冶疗效果 a 治愈：慢性疾病不能治愈: 如高血压、糖尿病、 继发性恶性肿瘤（腹腔淋巴结继发恶性肿瘤 ） b 好转: 经过治疗病情得到有效控制,症状得到改善。 c 未愈: 经过治疗病情没有控制并有恶化的可能或者家属放弃治疗。 d 死亡 e 其他：非病人包括正常分娩、恶性肿瘤手术后支持性化疗、放疗、手术后随诊检查、骨科手术后取出固定装置等等 f 自动出院: 有的病人经过治疗病情有所好转但还需要进一步治疗,病人要求出院应选择好转；有的病人当天入院当天就耍出院的应选择其他。,四 病案首页相关内容,手术情况 (1) 手术,操作按照国际疾病分类ICD一CM一3进行分类 （2) 手术切口 a、手术切口的定义;是以划开皮肤为标淮.（一般情况下开放性外伤无切口,面部外伤后缝合皮肤无切口。） b、手术切口分类 I类无菌切口：采用无菌,抗菌法可达到无菌的切口. 常见：颅脑,四肢,躯干,纵膈, 类切口：器官与外界相通,采用灭菌,抗菌可能污染的切口. 常见：阑尾切除,胆襄切除,食管癌根治术,肺切除,阴襄,会阴帝(皮肤不易彻底消毒) 类切口：已经感染的切口.临近感染区,直接暴露于感染物的切口. 常见：十二指肠溃疡穿孔缝合术,阑尾穿孔手术,化脓性腹膜炎腹腔探查术,与口腔通连的切口(腭裂修补术),肛周脓肿切除等等.,四 病案首页相关内容,(3)、切口愈合情况 甲级愈合： 切口愈合良好,没有不良反应. 乙级愈合： 切口愈合欠佳,愈合有缺点(血肿,积液,皮肤坏死,切口破裂) 丙级愈合： 切口化脓(化脓需要切开引流及换药)(4)、切口愈合情况经常出现的问题 a、