疤痕子宫的治疗

瘢痕子宫妊娠并发症,1,近年来，剖宫产率居高不下，随着二孩时代的来临，疤痕子宫有关异常妊娠问题也是我们妇产科医生比较棘手的问题，今天我们大家一起来学习疤痕子宫有关异常妊娠问题。,2,一、剖宫产疤痕妊娠（CSP）,定义：,疤痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是非常少见的异位妊娠类型，疤痕妊娠可导致严重并发症，并威胁女性生命及健康。指受精卵着床于既往子宫疤痕组织处，其病因尚未明确，主要是剖宫产手术对子宫内膜及肌层的损伤所致，除此之外原因还有切口裂伤、疤痕组织愈合不良及切口不完全愈合。 目前疤痕妊娠的治疗方案尚统一，常见方案分为五类：保守治疗、药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞和联合疗法。,3,临床表现,除早期妊娠的一般临床表现外，CSP可有下列表现：（1）孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛。（2）术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血/反复出血。（3）发生在药流产后出血，诊为不全流产行清宫术时大量出血。（4）子宫增大、软，峡部膨大或不明显；宫颈无异常或堵塞血块。,4,诊断标准,CSP的超声诊断标准主要有：（1）宫腔及宫颈管未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处；（3）妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速20 cm/s）低阻（搏动指数1）血流图，与正常早期妊娠血流图相似；（5）附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液（CSP破裂除外）。,5,治疗方案,目前强调CSP早期确诊，一经确诊及时干预终止妊娠。治疗方法主要有药物治疗、栓塞治疗及手术治疗。CSP手术治疗包括直接清宫、宫腔镜手术、腹腔镜手术、开腹或经阴妊娠病灶清除术，子宫切除术等。后者仅用于其他治疗方式失败或年龄大，合并其他妇科疾患的情况。 决定治疗方案的依据有以下几点：（1）患者症状严重程度；（2）孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系内凸还是外凸；（3）明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度十分重要（4）CDFI状况及血HCG水平；（5）诊疗经验和设备、技术。治疗方法：（1）药物治疗，米非司酮加米索前列醇，必要时清宫。 （2）子宫动脉栓塞（UAE） (3)手术治疗，包括穿刺孕囊部位注射MTX、腹腔镜下孕 囊切除术、子宫次全切除术。 （4）联合治疗,6,瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何生育年龄都有可能发生CSP，故CSP的预防尤为重要，降低剖宫产率、 提高子宫切口缝合技术、减少宫腔操作， 落实切实有效的避孕方法均可有效减少CSP的发生。,7,二、凶险型前置胎盘,凶险性前置胎盘存在于有剖宫产史，原切口部位较为薄弱，特别是可能存在蜕膜发育不良会导致其屏障作用缺失，这时绒毛易侵蚀至子宫肌层，胎盘植入就此形成。胎盘部分剥离或完全剥离后血窦随即开放，但剥离面处于子宫下段，本身肌层就较薄弱，再者又有绒毛的侵蚀破坏，导致子宫收缩不良，难以将开放的血窦关闭，同时妊娠盆腔的充血状态等于雪上加霜，这三点可以引起致命出血。,8,诊断,彩超是最常用的、最经济的方法。 怀疑合并有胎盘植入时可以行MRI检查，疑有膀胱植入者，可以行膀胱镜确诊。,9,处理,对于中期妊娠的的患者，应尽可能做好沟通工作，越早终止妊娠越好，一般视具体孕周及其他情况综合评估，选择介入后钳夹或剖宫取胎。但对于24-26周以后的中期妊娠，终止妊娠风险性大大增加，在综合评估的基础上，可以与患者充分沟通，讲清风险，继续妊娠，等胎儿具有存活能力了，再行手术终止妊娠。期间我们我们要制定充分的妊娠计划：一、定期监测胎儿宫内安危，适时促胎肺成熟；二、是否妊娠合并贫血，存在则及时纠正；三、如有宫缩，抑制宫缩；四、选择合适的终止妊娠的时机，一般为34-36周；五、评估当地医院是否有能力处理，如果不行，及时转诊至上级医院。这种患者如突然出血，可能需夜间急诊手术，风险非常大，因此我们必须要打一场有准备的战役。,10,剖宫产疤痕憩息（PCSD）：,剖宫产疤痕憩息（PCSD）：指因剖宫产处切口愈合不良导致子宫下段薄弱，切口处内膜、肌层及浆膜层呈疝囊样向外突出，形成憩室样改变。主要表现为月经异常经期延长，经前数天少量流血，后为57d月经，经后再次少量淋漓出血，持续1020余天，下次月经重现。子宫瘢痕愈合不良、瘢痕粘连，尤其是形成子宫瘢痕憩室（PCSD），影响子宫内膜容受性，造成继发不孕。,11,原因,1、疤痕愈合不良处缺少肌层，内膜周期性剥脱后此处收缩不良，未能修复或者炎症导致出血。2、疤痕愈合不良处内膜周期剥脱，愈合不良处肉芽组织增生，内膜剥脱后创面愈合慢。3、憩室处通道不规则，影响内膜剥脱及经血及时流出。4、常合并子宫内膜炎、感染，使经期延长，继发不孕。,12,诊断及分度,13,常用诊断方法,子宫