脑梗死的防治

葛许华主任简介,葛许华，临床医学博士，主任医师、同济大学附属杨浦医院全科医学科二科副主任，徐州医科大学硕士研究生导师、副教授、原江苏省徐州市第一人民医院(徐州医学院附属市立医院)神经内科主任、江苏省医学会神经病学分会委员及江苏省医师协会神经内科医师分会委员；江苏省医学会神经病学分会脑血管病学组成员；徐州市康复医学会常务理事；徐州市医学会神经病学分会委员；徐州市劳动能力鉴定委员会医学专家及医疗事故鉴定委员会医学专家。任主任医师以来获得省、市级科研项目七项；获得徐州市科技进步二等奖三项、三等奖三项；获首届淮海科技进步三等奖一项；新技术引进奖四项。发表SCI论文2篇、中华级论文及核心期刊论文20多篇，参编高等医药院校精品教材“临床心理学”一本；参编健康教育书脑血管病的防与治一本。多次获局、市级先进共产党员、先进个人、先进科技工作者、先进医技工作者等光荣称号。,1,脑梗死的防治Cerebrovascular Disease,同济大学附属杨浦医院葛许华主任医师,2,脑血管病与心脏病，恶性肿瘤构成了 三大致死 疾病 患病率：400 700/10万人 发病率：约120 180/10万人 死亡率：约116 141.8/10万人 幸存者：50%70%遗留严重残疾,概 述流行病学,3,概念：脑部血液供应障碍,局部脑组织发生缺血缺氧性坏死。,脑梗死(cerebral infarction),脑梗死约占全部脑卒中的75%,4,脑部的血液供应,颈内动脉系统 眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉供应眼部及大脑半球前3/5部分即额叶、颞叶、顶叶及基底节的血液见图Willis环见图脑基底部动脉,椎-基底动脉系统 小脑后下动脉 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉供应大脑半球后25部分、丘脑、脑干和小脑的血液,5,脑动脉系统 包括颈内动脉系统、椎基底动脉系统。 (1)颈内动脉系统(前循环)：起自颈总动脉，主要分支：眼动脉、脉络前动 脉、后交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。供应眼部及大脑半球前35(额叶、颞叶、顶叶和基底节)部分血液。,6,大脑前动脉是颈内动脉终支，皮层支供应大脑半球内侧面前34及额顶叶背侧面上14皮质、皮质下白质，深穿支供应内囊前肢、部分膝部、尾状核、豆状核前部等。,7,大脑前动脉,8,9,大脑中动脉是颈内动脉直接延续，皮层支供应半球背外侧面23，包括额叶、顶叶、颞 叶和岛叶，内囊膝部及后肢前23，壳核、苍白球、尾状核。主要分支：眶额动脉、中央沟动脉、中央沟前动脉、中央沟后动脉、角回动脉等。,10,大脑中动脉,11,椎基底动脉系统(后循环)：供应大脑半球后25部分、丘脑、脑干和小脑的血液。两侧椎动脉均由锁骨下动脉发出，在脑桥下缘合成基底动脉。椎动脉分支：脊髓后动脉、脊髓前动脉、延髓动脉、小脑后下动脉；基底动脉分支：小脑前下动脉、桥脑支、内听动脉、小脑上动脉、大脑后动脉。大脑后动脉是基底动脉终末支。,12,大脑后动脉,13,14,完全前循环梗死部分前循环梗死后循环梗死腔隙性梗死： 多见于大脑深部白质，放射冠、 基底节、脑桥基底部,直径2cm,牛津郡社区卒中研究分型：,脑梗死临床类型（ocsp）,15,脑梗死的病因分型,目前主要采用TOAST分型： 1、大动脉粥样硬化 2、心源性栓塞型 3、小动脉闭塞型 4、其他病因型 5、不明原因型,16,大面积脑梗死：颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中分水岭脑梗死：是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血出血性脑梗死：脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血多发性脑梗死：2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死，反复发生脑梗死所致,脑梗死特殊类型依据临床表现（神经影像学检查证据）,17,脑梗死的病理生理学类型,1、脑血栓形成 闭塞血管的局部血管本身存在病变而继发血栓形成所致。2、脑栓塞 闭塞脑动脉本身没有明显病变，外来血栓阻塞血管所致。3、血流动力学机制所致的脑梗死 供血动脉没有急性闭塞或严重狭窄，但近段大血管严重狭窄加上血压下降，导致局部脑组织低灌注，从而出现缺血坏死。,18,CI案例P117,患者，女，66岁。因右侧肢体麻木，活动不灵活1天入院。入院前1天早晨醒来时发现右侧肢体麻木，活动不灵，左手不能持物，不能站立，无大小便失禁，言语含糊，头痛不明显，无恶心呕吐，既往有“高血压、动脉硬化”病史5年。入院查体：T37，R21次min，P88次min，血压128 98mmHg，心脏轻度向左下扩大，HR P88次min，无杂音，肺、腹（-）。神经系统检查：神清，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，口角偏右，伸舌偏左，左侧上肢肌力级，下肢级，肌张力增高，左侧偏身感觉减退，左侧腱反射亢进，左侧巴氏征阳性。三大常规及脑脊液均正常问题：1、初步诊断？2、应做何检查? 3 、如何处理？,19,脑血栓形成,是脑动脉血管病变，尤其是在动脉粥样硬化的基础上发生血流缓慢，血液成分改变或血黏度增加而形成血栓形成，致使动脉管腔明显狭窄或闭塞，引起相应脑组织发生脑梗死病灶而引起的一组疾病，为急性缺血性脑血管病。,20,动脉粥样硬化是主要原因，高血压、糖尿病、血脂异常可加速其发展动脉炎、真性红细胞增多症、血小板增多症、血液高凝状态、 Moyamoya病,病因,21,动脉硬化斑致管腔狭窄和血栓形成,22,动脉粥样硬化,管腔狭窄,血栓形成,脑梗死,高血糖,高血压,高血脂,发病机制,23,好发部位颈内动脉系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5闭塞的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉等,病理(一),24,脑缺血性病变的病理分期：1、超早期（16小时）：脑组织无明显改变，属可逆性2、急性期（624小时）：缺血区脑组织苍白，轻度肿胀。3、坏死期（2448小时）：大量神经细胞消失，胶质细胞坏 变，脑组织明显水肿。4、软化期（3天3周）：病变区液化变软。 5、恢复期（34周后）：液化坏死的脑组织被吞噬、清除。小病灶胶质瘢痕 大病灶中风囊。,病理(二),25,脑梗死病灶由中心坏死区及周边缺血半暗带组成，坏死区因完全性缺血导致脑细胞死亡，由于缺血半暗带仍存在侧支循环和大量可存活神经元，血流处于电衰竭与能量衰竭之间，如血流迅速恢复（3-6小时内），损伤是可逆的，神经细胞仍可存活并恢复功能。 然而，脑血流再通及脑缺血损伤恢复存在有效的再灌注时间窗，如血流再通超过此时间窗,脑损伤可继续加剧,产生再灌注损伤。 缺血半暗带和再灌注损伤概念的提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念，在超早期治疗时间窗(6小时)内，溶栓抢救缺血半暗带，并采取脑保护措施减轻再灌注损伤，是治疗急性脑梗死的关键。,病理(三),26,再灌注损伤机制： 1 自由基瀑布连锁反应 2 钙超载 3 兴奋性氨基酸细胞毒性 4 酸中毒,病理(三),27,细胞坏死类型：坏死凋亡：程序性细胞死亡，由基因诱导的自我破坏的主动过程，具有体内自身稳定的意义。自噬,病理(三),28,缺血损伤机制,缺血缺氧,酶活性降低,乳酸堆积,膜去极化,血管源性脑水肿,谷氨酸堆积,钙通道开放,细胞毒性脑水肿,钙超载,细胞死亡,自由基瀑布,能量衰竭,代谢紊乱,病理生理（三）,29,一般特点,发病年龄,发病状态,TIA,进展速度,意识状态,临床表现（一）,30,临床表现,一般特点：1、多见于中、老年人，常伴有高血压、糖尿病、冠心病；2、常在安静或休息状态下发病，3、部分病例有TIA前驱症状；4、神经系统症状多在数小时或12天内达到高峰；5、 多数病人意识清楚或轻度意识障碍。,31,临床表现,1、颈内动脉闭塞综合征：同侧一过性黑蒙、Horner征、颈动脉博动 减弱、对侧三偏征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）、失语（优势半球）、体象障碍（非优势半球） 2、大脑中动脉闭塞综合征： 主干闭塞：对侧“三偏”、 失语（优势半球）、体象障碍（非优势半球） 不同程度的意识障碍 皮层枝闭塞： 上分支：偏瘫、偏身感觉缺失，面部及上肢重于下肢， Broca失语 下分支：Wernicke失语、命名性失语和行为异常，无偏瘫。 深穿支闭塞：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、可有偏盲、失语。,32,临床表现,3、大脑前动脉闭塞综合征主干闭塞：发生前交通动脉之前，可无症状；发生前交通动脉之后， 可有下列症状： 1、对侧中枢性舌、面瘫，偏瘫，下肢重； （挑扁担样）， 2、尿潴留或尿急（旁中央小叶受累）； 3、精神症状：额叶病变； 4、优势半球病变：失用、失语。皮层枝闭塞： 1、对侧下肢为主的中枢性瘫； 2、对侧共济失调、强握和吸吮反射及精神症状；深穿支闭塞： 对侧中枢性舌面瘫及上肢轻瘫,33,临床表现,4、大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞：三偏征（较轻）、丘脑综合征、失读皮层枝闭塞： 皮质盲、视觉失认、颜色失认、光幻觉痫性发作深穿支闭塞 红核丘脑综合征：病灶侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样动作、对侧感觉障碍。 丘脑综合征：对侧感觉障碍、自发性疼痛、共济失调、 不自主运动,34,临床表现,5、椎基底动脉： 主干闭塞：常引起脑干广泛梗塞出现脑神经、锥体束、小脑症状。如眩晕，呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热中脑中等大固定瞳孔 脑桥针尖样瞳孔 基底动脉尖综合征：累及小脑上动脉、大脑后动脉，可出现以中脑病损为主要表现的一组临床综合征： 1）眼球运动及瞳孔异常； 2）意识障碍； 3）对侧偏盲或皮质盲； 4）记忆力障碍； 5）CT、MRI见中脑、双侧丘脑、枕叶、颞叶病灶。,35,5、椎基底动脉：,中脑支闭塞 Weber综合征(动眼神经交叉瘫) Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动) 闭锁综合征：脑桥支闭塞 闭锁综合征（脑桥腹侧梗死）：四肢瘫，不能说话，仅能睁闭眼及眼球上下运动。 Millard-Gubler综合征（脑桥外侧梗死）：(外展&面神经交叉瘫) Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫),36,37,常见脑干综合征,6、延髓背外侧综合征(Wallenberg Syndrome),1、眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核） 2、 交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核、 脊髓丘脑束） 3 、同侧Horner征 （交感神经下行纤 维） 同侧眼裂缩小，瞳孔缩小、 面部无汗、眼球凹陷。 4、吞咽困难、声音嘶哑（疑核） 5、同侧小脑共济失调（绳状体）,出现以下临床表现应想到脑卒中可能,1、一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；2、一侧面部麻木或口角歪斜；3、说话不清或理解语言困难；4、双眼向一侧凝视；5、一侧或双眼视力丧失或模糊；6、眩晕伴呕吐；7、既往少见的严重头痛、呕吐；8、意识障碍或抽搐,38,CT：2448h，梗塞区出现低密度灶见图MRI：显示病灶早，脑干、小脑显示清DSA：血栓形成部位及侧支循环TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他：常规检查,辅助检查,39,CT显示梗塞区出现低密度灶（2448h）,40,脑出血CT表现,41,长T1,长T2,MRI：可早期显示信号改变（长T1长T2信号）,辅助检查,42,病例分享,讲者：黄红漫医院：市东,MRI弥散加权成像DWI（发病2小时内，发病数分钟可出现梗死灶）,43,发病年龄较高多有动脉硬化及高血压病史可先出现TIA脑局灶性损害症状体征 CT或MRI可有梗塞灶,诊断要点,诊断,44,鉴别诊断,具有以上典型症状者诊断不困难。急性重症大面积脑梗塞要注意与脑出血鉴别发病急者要与脑栓塞鉴别少数脑肿瘤、慢性硬膜下血肿及脑脓肿，可突然出现局灶定位征，这些主要靠询问到相应病史鉴别CT和MR具有明确的诊断意义,45,脑梗死与脑出血鉴别,脑梗死 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静或睡眠 活动中 起病速度 10余小时或1-2天 数分钟或数小时全脑症状 轻或无 颅压增高症状意识障碍 较轻或无 较重神经体征 非均等性瘫 均等性瘫CT检查 低密度灶 高密度灶脑脊液 无色透明 洗肉水样,46,急性期治疗原则,超早期,个体化治疗,整体化观念,防治并发症,治疗一,47,治疗二、一般处理,血压的管理(溶栓的180/100mmHg，24小时内200/110mmHg予以降压治疗，选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物) 呼吸与吸氧 氧饱和度94% 心电监护 控制血糖（超过10mmol/L可用胰岛素） 体温控制营养支持,48,1、超早期溶栓治疗目的：恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗带方法：静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓常用药物：重组组织型纤溶酶原激活物(r-tPA) 、尿激酶,治疗三、特异性治疗,（一）改善脑循环,49,溶栓适应症及禁忌症,50,发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的患者,禁忌症,51,52,发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的患者,53,发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的患者,血管内介入诊疗指南,54,超早期溶栓治疗并发症,继发出血,再灌注损伤和脑水肿,再闭塞,55,阿司匹林150-300mg/d 氯吡格雷,2、抗血小板,56,3、抗凝治疗,抗凝用于进展性卒中，有出血倾向者禁用. 药物：肝素、低分子肝素、华法林、阿加曲班目的：防止凝血酶原变为凝血酶,防血栓扩展和新的血栓形成注意：治疗期间应检测凝血时间和凝血酶原时间、防治可能的出血并发症,57,4、降纤治疗,通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性抑制血栓形成。药物降纤酶巴曲酶安克洛酶蚓激酶,58,5、扩容6、血管扩张剂：慎用或不用（脑内盗血、加重脑水肿）7、其他改善脑血循环药物：丁基苯肽，人尿激肽原酶溶栓 降纤 抗凝 抗血小板聚集小时内不要同时应用,治疗三、特异性治疗,59,目的：在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸等进行联合治疗。方法：胞二磷胆碱、自由基清除剂（依达拉奉）、脑活素、吡拉西坦、他叮类药物钙离子通道阻滞剂、抗兴奋性氨基酸递质及亚低温等,（二）神经保护,治疗三、特异性治疗,60,高压氧亚低温等,（三）其他疗法,治疗三、特异性治疗,61,中药制剂：银杏、丹参、三七等活血化瘀针刺,（四）中医中药,治疗三、特异性治疗,62,治疗四 急性期并发症的处理,1、脑水肿与颅压增高： 头抬高20-45度，甘露醇降颅压，外科治疗：大面积脑梗死、小脑梗死、脑疝开颅减压术；2、脑梗死后出血（出血转化）：脑栓塞、大面积、抗凝、溶栓等； 3、控制癫痫发作， 4、吞咽困难 5、控制肺炎 6、排尿障碍与尿路感染 7、 预防肺栓塞和深静脉血栓，避免瘫痪侧下肢输液,63,治疗五 早期康复,治疗六 二级预防 脑血管病的危险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。一、高血压 推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（级推荐，B级证据）。降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（级推荐，B级证据）。,64,治疗六 二级预防,二、脂代谢异常对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年患者或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（级推荐，B级证据）。,65,2014年，美国脂质学会(NLA)血脂异常管理建议(草案)对ASCVD（动脉粥样硬化性心血管病）的定义进行了更新,由美国血脂异常领域的专门学术机构：美国国家脂质协会（National Lipid Association, NLA）制定，最重要的目标是协调与综合既往所发布的血脂异常管理指南，提供更加适用于临床的指导建议,/patient-centeredJ Am Coll Cardiol.2013Nov 7. pii: S0735-1097(13)06028-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002,66,目前唯一评估他汀用于非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症二级预防的研究：SPARCL研究被指南重点引用,“In the only trial to date dedicated to the evaluation of secondary stroke risk, the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) study”,唯一评价卒中二级预防风险的研究即SPARCL研究,Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236,67,对于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症），立普妥是唯一被证实降低主要ASCVD风险的他汀,*任何冠脉事件：心源性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏、冠状动脉血管重建术、不稳定心绞痛、需急诊住院的心绞痛或心肌缺血,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59,68,在广泛的ASCVD患者及高危人群中立普妥被证实有效降低卒中风险,冠心病 2,25%P=0.002,Sever PS et al., Lancet, 2003;361: 1149-1158；LaRosa JC et al., N Eng J Med. 2005;352: 1425-35Hitman GA, et al. Diabet. Med. 2007;24:13131321 Schwartz GG et al., JAMA, 2001;285: 1711-18,69,立普妥是目前唯一被证实减少非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症患者卒中复发的他汀,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236,70,与瑞舒伐他汀不同，立普妥在以下方面的安全性已被证实,立普妥产品说明书. 2014年9月12日版Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006;97:61-67可定产品说明书. 2014年1月2日版Gandelman K, et al. Am J Ther. 2012;19(3):164-173,71,最新指南聚焦ASCVD，强调以患者为中心的治疗1-4SPARCL患者属于确诊的ASCVD患者，其显著特征为：非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症4-5对于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症）， 立普妥是唯一被证实降低主要ASCVD风险的他汀5在广泛的ASCVD患者及高危人群中，立普妥被证实有效降低卒中风险立普妥具有被广泛证实的安全性6-8,J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-60Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006;97:61-67立普妥产品说明书. 2014年9月12日版Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) Beijing, China,72,治疗六 二级预防,三、糖代谢异常和糖尿病临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视（级推荐，B级证据）。患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标7%（级推荐，B级证据）。,73,治疗六 二级预防,四、吸烟建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟（级推荐，A级证据）。五、睡眠呼吸暂停（1）鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测（级推荐，B级证据）。（2）使用持续正压通气（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗（级推荐，B级证据）。,74,治疗六 二级预防,六、高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性脑卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度至中度增高的患者，