急性心肌梗死PPT课件

急性心肌梗死,内蒙古医学院附属医院保健中心一区 胡淑敏,护 理,急性心肌梗死 【定义】,急性心肌梗死 (acute myocardialinfarction，AMI) 是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死。（以下简称：急性心梗）,认真 听,急性心梗 【教学要点】,一. 病因 1. 病理基础 2. 主要病因二. 发病机理三. 临床表现 1. 先兆 2症状 3体征,四. 检查 1、心电图 2、心肌酶 3、血象五. 治疗六. 护理七. 健康教育八.总结,急性心梗 【病因】,病理基础 是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致)，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达2030分钟以上，即可发生急性心肌梗死。,急性心梗 【病因】,主要病因1、冠状动脉完全闭塞： 病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。 2、心排血量骤降：休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。,急性心梗 【病因】,主要病因3、心肌需氧需血量猛增： 重度体力劳动、情绪激动、用力大便或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加；同时均可促发粥样斑块破裂出血和血栓形成 。 心肌梗死后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。,心肌梗死示意图,急性心梗 【发病机理】,1冠状动脉病变冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。 2心肌病变冠脉闭塞后12小时之内绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。心电图有Q波出现，若心梗部位灶性分布，累及室壁内层，不到室壁厚度一半，称心内膜下心梗。,急性心梗 【临床表现】,1. 先兆 半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。,急性心梗 【临床表现】,2症状 （1）疼痛: 最先出现多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。 （2）全身症状: 发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后2448小时后出现，体温多在38左右。 （3）胃肠道症状: 恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。,急性心梗 【临床表现】,2症状 （4）心律失常: 多发生在起病12周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。 （5）低血压和休克: 休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。 （6）心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。,急性心梗 【临床表现】,3体征 （1）心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在23天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。 （2）血压降低。,急性心梗 【检查】,1、 心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点 （1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。 （2）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。 （3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。 （4）背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。 （5）心电图可表现为正常心电图或大致正常心电图。,急性心梗 【检查】,2、心肌酶谱 CPK、GOT，LDH升高 最早(6小时内)增高为CPK，3-4d恢复正常。增高时间最长者为LDH持续12周。其中CPK的同工酶 CPK- MB 和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性较高。 肌红蛋白MYO在发生急性心梗后1-4小时内升高，6-7小时达到峰值，48小时后恢复正常，是心梗早期诊断最重要的指标。,急性心梗 【检查】,肌钙蛋白TNT具有对心肌损伤敏感性高、特异性强、发病后出现较早，并持续时间较长的特点（5-7天），是目前AMI早期诊断。预后评价最有利的标志物 。 3、血象 白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。,急性心梗 【治疗】,1、一般治疗（1）绝对卧床休息1周，保持环境安静。（2）镇静，镇痛药物，须注意其血压下降、呼吸抑制及呕吐等副作用。（3）进易消化饮食，保持大便通畅(可用果导)。 (4) 吸氧:鼻管面罩吸氧,一般鼻导管给氧，氧流量24L 。 （5）监测，对ECG，BP，R监测至少57天，必要时监测毛细血管压和静脉压。 （6）护理 。（以下另讲）,急性心梗 【治疗】,2、解除疼痛(常用药物)： 哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。 轻者可用可待因或罂粟碱。 硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。 中药制剂。 心肌再灌注疗法亦可解除疼痛。,急性心梗 【治疗】,3、限制及缩小梗死面积（1）药物治疗 硝酸甘油静脉滴注，在低血压、低血容量或心动过速时慎用。 受体阻滞剂，宜用于血压高、心率快、ST上升明显、胸痛者;禁用于心衰、低血压及缓慢型心律失常。 钙阻滞剂，目前无证据表明可缩小心梗面积。如合并严重高血压或冠脉痉挛可选用硝苯吡啶、硫氮卓酮，用时应注意有关禁忌症。,急性心梗 【治疗】,3、限制及缩小梗死面积（2）溶栓治疗 适应症：急性心梗发病6h以内(最好在4h以内者)的Q波心梗,又无禁忌症者。禁忌症：近期活动性出血或出血倾向，严重高血压、脑血管疾病，严重肝肾疾病、高龄(年龄70岁)。常用药物及用法：链激酶、尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂，其主要并发症为出血，尤其是颅内出血可危及生命，应予注意。,急性心梗 【治疗】,4、急诊 经皮腔内成形术(PTCA)及外科搭桥手术 适用于溶栓禁忌、溶栓失败患者，对溶栓后严重残余狭窄应择期行PTCA或外科搭桥手术 。,急性心梗 【治疗】,5.消除心律失常 室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因，情况稳定后，改用美西律。 心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。 缓慢的心律失常可用阿托品静注。 、度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。 室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。,急性心梗 【治疗】,6、控制休克 （1）补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。（2）应用升压药（3）应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等（4）其他对症治疗，纠正酸中毒保护肾功能，应用糖皮质激素。,急性心梗 【治疗】,7、其他治疗 （1）促进心肌代谢药物，Vitc，辅酶A，细胞色素C，VitB6等。 （2）极化液疗法，氯化钾，insulin,葡萄糖配成，促进心肌摄取和代谢葡萄糖。 （3）右旋糖酐40或淀粉代血浆 （4）受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，对前壁心梗伴交感神经亢进，可防止梗阻范围扩大。 （5）抗凝疗法，华法令等，同时监测凝血酶原时间。,急性心梗 【治疗】,8、AMI并发症的治疗 栓塞：溶解血栓，抗凝 。 心室壁瘤：手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。 心脏破裂和乳头肌功能失调：手术治疗。 心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林，吲哚美辛等。,急性心梗 【治疗】,9、恢复期的治疗(二级预防)（1）治疗冠心病危险因素：高脂血症者宜控制饮食，低脂、低碳水化合物、高水果、蔬菜饮食，每日脂肪摄入量限制在总热量30%以内，同时予以降血脂药物治疗，常用的几种调血脂药物： 多烯康、诺衡、降脂异丙酯、烟酸，可降低甘油三酯、低密度胆固醇。治疗高血压、糖尿病，戒烟。,急性心梗 【治疗】,9、恢复期的治疗(二级预防)（2）继续药物治疗：消心痛、阿斯匹林、受体阻滞剂。（3）完成下列检查：核素运动心肌显像、心血池造影、超声心动图、动态心电图。尚有缺血心肌存在，应作冠状动脉造影，必要时进行介入性治疗如PTCA或冠状动脉搭桥术。,急性心梗 【护理】,一. 护理评估二. 护理诊断,三. 护理措施 1. 监护病人 2. 减轻心脏负荷， 卧床休息护理 3. 吸氧护理 4. 疼痛护理 5. 溶栓治疗的监护 6. 饮食与大小便护理 7. 皮肤护理 8. 心理护理,急性心梗 【护理评估】,发生急性心肌梗死的病人，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。心肌梗死的原因，多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成血管管腔堵塞所致。,急性心梗 【护理诊断】,主要护理问题1疼痛与心肌缺血、缺氧有关。2活动无耐力 与氧的供需失调有关。3心搏出量减少与再灌注型心律失常有关。4体温过高与心梗后吸收热有关。5潜在并发症：猝死与心脏破裂或心律失常。6焦虑与缺乏心梗相关知识及担心愈后有关7自理能力缺陷与限制活动、长期输液有关。 8有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。,急性心梗 【护理措施】,1.监护病人 （1） 加强心电监护，密切观察24小时心电图、血压、呼吸，必要时进行血流动力学监测，注意尿量、意识等情况。 室内应配备必要的抢救设备和用物，如氧气装置吸引装置、人工呼吸机、急救车，各种抢救机械包以及除颤器、起搏器等(有条件的患者应置于单人抢救室或心血管监护室) 。,急性心梗 【护理措施】,1.监护病人 （2）严密观察病情变化，预防三大并发症的发生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），护士应每1530min测P、R、BP1次，记录24h出入量;做好心电监护，注意心音、心率、心律、胸痛的变化。同时，保证输液通畅，建立静脉通道，确保抢救药品及时输入体内，并同时注意输液速度（2030滴/min），纠正电解质紊乱。,急性心梗 【护理措施】,2.减轻心脏负荷，卧床休息: 绝对卧床休息是治疗心肌梗死的重要一环，在发病的急性期（10天2周）内应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，减少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成，避免不必要的翻动（如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等）并限制探视，防止情绪波动，如无并发症者第2周可在床上做肢体活动，第3周可下床在室内活动。病情稳定鼓励病人活动耐力范围内从事部分生活自理活动。并发症者应适当延长卧床休息时间。,急性心梗 【护理措施】,3.吸氧护理 合理给患者使用氧气，急性期病人应给予持续高流量吸氧（46L/min），病情稳定或疼痛减轻后间歇低流量给氧（34L/min），维持12天，吸氧可改善心肌缺血、缺氧、缩小梗塞面积，提高患者血氧含量，减轻疼痛。,急性心梗 【护理措施】,4.疼痛护理: 疼痛是最早发现的症状，多突然发生，呈持续性心前区疼痛，使患者产生一种焦虑心理。护士应严密观察，让患者卧床休息，注意保暖，遵医嘱给予及时有效的解除疼痛的药物。保持室内空气新鲜，做好心理护理，消除紧张情绪，使患者从不良的心态中解脱出来，配合治疗。,急性心梗 【护理措施】,5.溶栓治疗的监护 急性心肌梗死患者进行溶栓治疗时，要严格掌握溶栓治疗的适应证、给药途径、方法、疗效及副作用。其中常见的副作用是出血，如脑出血、胃肠道出血及皮肤黏膜出血。故在溶栓治疗中，应密切观察患者的神志、瞳孔、血压变化，注意有无烦躁不安，神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，立即与医生联系，并做好急救准备，逐渐使病情好转。,急性心梗 【护理措施】,6.饮食与大小便护理: 急性心肌梗死的病人在饮食上要给予低热饮食，少食多餐，保证足够的维生素。因病人多卧床，心功能下降，心搏出量减少，故应给病人进低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避免饱食，导致心衰和心律失常的发生。急性期为了防止便秘、腹胀，保持大便通畅，34 天内应给流质饮食，避免进食刺激性食物，如病情稳定改为半流质饮食，也可口服缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至室颤，导致死亡给予半量清淡流质或半流质饮食，伴心功能不全者应适当限制钠盐。,急性心梗 【护理措施】,7.皮肤护理 患者长期卧床应避免褥疮的发生，应每12h时给病人翻身1次，按摩保护受压部位，保持床单清洁干燥。(急性期1周内应绝对卧床休息,避免不必要的翻动),急性心梗 【护理措施】,8.心理护理: 了解病人的思想活动。患者总认为自己病情严重，易产生焦虑、恐惧、紧张、悲观心理等，应先向病人及家属做好解释工作，讲明病情与情绪的利害关系，安慰病人不要失望，解除思想顾虑和精神紧张，使其树立乐观的情绪和战胜疾病的信心，密切配合治疗，充分发挥病人的主观能动性。尊重病人，理解病人的痛苦，接受病人对疼痛的行为反应。,病人在医院度过了急性期后，如病情平稳，医生会允许回家进行康复治疗。那么在家怎样进行自我康复治疗呢?总的原则是做到“三要”、“三不要”。“三要”是：一要按时服药，定期复诊，二要保持大便通畅，三要坚持体育锻炼。“三不要”是：一不要情绪激动，二不要过度劳累，三不要抽烟、饮酒和吃得过饱。,心肌梗死 【家庭康复】,心肌