正常及异常心电图

临床心电图学2010-9,临床心电图学,心电图（ECG）是心脏功能（电活动）被有选择地描记在有格的纸带上，并给我们一个心脏活动的永久性记录。通过分析心电图各波，结合其他临床资料，给以适当解释，以辅助临床诊断的科学。,心电图各波段的正常范围及其意义,1.P波：代表左右心房除极的波形。 1）P波的振幅0.25mv 2）P波的宽度0.20 秒,心电图各波段的正常范围及其意义,3.QRS波群：代表左右心室除极 1）QRS波群时间：0.060.11秒，延长见于心室肥厚或心室内传导阻滞。 2） QRS波群振幅：肢体导联R+S0.5mv 胸前导联R+S1.0mv。反之则为低电压， 见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害等。胸前导联RV52.5mv 、RV5+SV13.5mv（女）、4.0mv（男）。 3）Q波：Q波R1/4、Q波时限2.5mv 2）R avL1.1mv 3）RavF2.0mv 4）RV5或RV62.5mv 5）RV5+SV13.5mv（女）4.0mv（男） 2.反映左室劳损的STT改变3.电轴左偏在10度左右4.QRS时间轻度延长在0.080.11 s之间,SV1=1.7mv,RV5=3.0mv,RV5+SV1=4.7mv,左室高电压,RAD+2650,右室肥厚,1.QRS电压增大 1）RV11.0mv 2）RV1+SV51.2mv 3）R avR0.5mv 4）avR的 R/Q1 5）V1呈qR型，V5呈rS型 6）V1V5或V6均呈r S型， V5或V6 R/S+110度3. VAT V10.3秒4.右心前导联ST段下降及T波倒置,RAD +2510,AVR q/R1,V5 r/S 0.04sec）;3). R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,心电图各波段的正常范围及其意义,4.ST段：代表心室早期复极的电位变化。 1）ST段压低同导联R1/10,正常ST段、T波,ST段弓背向上性抬高,心电图各波段的正常范围及其意义,6.QT间期：代表心室肌除极和复极过程的总时间。一般0.44秒，即为延长，常见于心肌损害、心肌缺血、血钙过低、血钾过低、奎尼丁中毒、QT延长综合征等。7.U波：是在T波后0.020.04秒出现的小波，称为激后电位，明显增高见于低血钾、服用奎尼丁等。,心电图诊断步骤,1.心律 2.心率（心房、心室率） 3.PR间 期 4.QRS时限 5.QT间期 6.心电轴P波：各联顺发，振幅、时间。QRS波群：电压（高、低）、时间（0.12秒心室肥大、束支阻滞、预激、室早、室上性激动伴差传）、形态ST段：是否压低或抬高T波：是否与主波方向一致、振幅,窦性心动过速,1.成人窦性心律的频率100次/分2.儿童心率比成人快 出生婴儿为110150次/分 24岁儿童为110120次/分 48岁为90110次/分3.常见于运动、兴奋、感染、发热、贫血、甲亢、急性失血、休克、心力衰竭、心肌炎等,窦性心动过速,窦性心动过缓,1.窦性心率的频率0.12秒、不同导联相差0.16秒4.窦缓常见于：运动员、老人、压迫颈动脉窦、颅内压增高、甲减等。,窦性心动过缓,房性期前收缩,定义：房内异位起搏点突然提早发放激动，或激动在房内折返引起的早搏。特征：1.提早出现的房性P波， P波形态振幅方向和时间与同导联上基本窦性心律的P波有或多或少的差别。2. PR间期：房性早搏的PR间期0.12s。3.QRS波群：下传的QRS波群呈室上性。4.配对间期相等，代偿间歇不完全。,提前出现的P/波,配对间期,代偿间期,房 性 早 搏,室性期前收缩,定义：起源于希氏束部位以下的早搏。特征：1.提早的QRS波群宽大畸形，时间0.12s，期前无相关的心房P波。2.配对（联律）间期相等，时间600ms，如600配对间期0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。 2、联律间期恒定 3、代偿间期完全 4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、三联律、成对室早（左下图）。 5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。,A图为窦性心动过速 心电图特征1、频率 100次分2、其他波型值在正常范围内。 B图为窦性心动过缓 心电图特征1、频率0.11秒P双峰、峰距0.04秒常后峰前峰PV1终末电势超过-0.04毫米秒 该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”,左心室肥大,左心室肥大1、电压改变：RV52.5mVRV5+SV13.5mV (女 ）4.0mV (男)R+S2.5mVR VL1.2mV2、 V5 VAT0.05秒3、ST-T改变,右心室肥大,1、电轴右偏2、胸导联R/S比例异常 V1R/S1或/及 V5R/S13、RV11.0mVRV1+SV5 1.2mV4、V1VAT0.03秒5、STT异常,慢性冠脉供血不足,图片简介： 慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生STT改变,心肌梗塞急性期,心肌梗塞急性期异常Q波+损伤型ST抬高T波可直立或逐渐倒置,一、心电图图形描绘和检测,（一）各波段时程与心率的检测：走纸速度为25/s，1=0.04s心率=60/每一心动周期的时距（二）各波段振幅的检测：1mv电压描笔移动10mm，1mm振幅相当于0.1mv的电位差,二、正常心电图波形特点与正常值,1.P波：I、II 、aVF、V4 -V6 向上，aVR向下宽度：小于0.12s；振幅：肢体导联小于0.25mv； 胸导联小于0.2mv 2.P-R间期：0.12-0.20s,不超过0.22s,3.QRS波群：(1)时间： 0.06-0.10s,最宽不超过0.11s。(2)波形和振幅：V1-V6R波逐渐升高，S波逐渐变小V1的R/S1，V5的R/S1 V1的R波不超过1.0mv，V5的R波不超过2.5mv标准肢体导联主波向上, I的R波不超过1.5mv,aVR的QRS主波向下aVL、aVF的QRS波群可为qR、Rs、R型， 也可为rS型，aVL的R波小于1.2mv，aVF的R波小于2.0mv肢体导联各QRS波正向与负向波绝对值相加不小于0.5mv；胸导联不小于0.8mv,（3)Q波：振幅小于同导联R波的1/4， 时距小于0.04s V1不应有q波，可为QS型,4.J点：QRS波群的终末与ST段起始 的交接点5.ST段:下移不超过0.05mv； 上升：V1-V2导联不超过0.3mv， V3不超过0.5mv，V4-V6导联 不超过0.1mv,6.T波：(1)方向：多与QRS主波方向一致，但若V1的T 波向上，则V2-V6导联就不应向下(2)振幅：不低于同导联R波的1/10 7.Q-T间期：心率60-100次/分时，Q-T的正常范 围为0.32-0.44s Q-Tc不超过0.44s 8.U波：明显增高常见于血钾过低,第三节 心 律 失 常 （arrhythmia）,一、心律失常的解剖学基础与心肌的电生理特性心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性,自律性：包括自动性和节律性，指心肌在不受外界刺激的影响下自动地、节律地产生兴奋和发放冲动的特性。窦房结自律性最高，60-100次/分，窦房结节律为正常心脏的主导节律，称为窦性心律。,兴奋性：心肌细胞对受到的刺激作出应 答性反应的能力。 心肌细胞兴奋性最大的特点：在一次兴奋 后有较长的不应期（refractory period）， 随时间长短不应期的状态不同。,(1）绝对不应期 （absolute refractory period） 有效不应期 （effective refractory period）（2）相对不应期 （relative refractory period）（3）超长期,从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间，心肌细胞的兴奋性已开始恢复，但不一致，各部分心肌的兴奋性和传导速度差异显著，此时若受到一适当强度的刺激，可发生多处的单向阻滞和折返激动而引起颤动，称为易颤期或易损期。,传导性：一处心肌激动时能自动地向周 围扩布称为心肌的传导性。 起搏传导系统：窦房结、结间束、房室 结、房室束、束支及其分支、 Purkinje纤维。 浦氏纤维及束支传导速度最快，房室结 最慢。,二、心律失常概述 窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐 被动性：逸搏与逸搏心律 激动起源异常 早搏（房性、房室交界性、室性） 异位心律 主动性 非阵发性与阵发性心动过速 心 扑动与颤动（心房、心室）律 生理性传导障碍： 干扰与脱节失 窦房阻滞常 房内阻滞 房室阻滞 激动传导异常 病理性传导障碍 室内阻滞 意外传导 捷径传导（预激综合征）,三、窦性心律及窦性心律失常凡起源于窦房结的心律称为窦性心律心电图特点：1.P波规律出现,形态表明 激动来自窦房结； 2.P-R间期0.12s； 3.频率40-150次/分。 正常窦性心律的频率为60-100次/分。,.窦性心动过速：窦性心律的频率在成人超 过100次/分。 常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能 亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类 药物作用时。,窦性心动过缓：窦性心律的频率低于60次/ 分。 老人及运动员正常心率可较缓，颅内压增高、 甲状腺功能低下或 -受体阻滞剂可引起。 心率低于40次/分者少见。,窦性心律不齐：同一导联上P-P间期差异 大于0.12s。 多见于青少年或自主神经功能不稳定者。,窦性静止：亦称窦性停搏，规律的P-P间隔 中突然没有P波，且失去P波之前 与之后的P-P间期与正常P-P间期 不成倍数关系。,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）,四、过早搏动（premature beat）最多见的是室性早搏，其次是房性早搏，最少的是交界性早搏。1正常+1早搏连续出现3次或3次以上称为二连律；2正常+1早搏连续出现3次或3次以上称为三连律。,室性早搏：提前出现一个宽大变形的QRS-T 波群，QRS时限大于0.12s，T波 方向与主波相反，完全性代偿间 歇，早搏的QRS波前无相关P波。,房性早搏：变异P，波提前出现，QRS波一般 不变形，P，-R大于0.12s，代偿间 歇不完全。,五、异位性心动过速异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或以上），最常见的是阵发性心动过速。,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT） 1、QRS形态与窦性者相同； 2、频率绝对规整； 3、频率范围150-240次/分。,阵发性室性心动过速（paroxysmal ventricula tachycardia） 1、QRS呈室性波形，QRS时限大于0.12s， 继发ST-T改变； 2、心室律基本规整； 3、频率范围140-200次/分。,六、扑动与颤动 心房扑动（atrial flutter） 1、无P波，连续的大锯齿状F波； 2、波幅一致，间隔规整； 3、频率250-350次/分； 4、心室律一般规则（21或 41 下传）； 5、QRS波不增宽。,心房颤动（atrial fibrillation） 1、无P波，大小及形态均不等的f波； 2、心室律绝对不规整； 3、f波频率350-600次/分； 4、QRS波一般不增宽。,.心室颤动(ventricula fibrillation） 1、 QRS-T波群消失； 2、大小不等,极不规整的低小波； 3、频率200-500次/分； 4、是最严重的致死性心律失常。,七、传导异常,房室传导阻滞(auriculo-ventricular block,AVB)P与QRS波的关系反映房室传导情况,I度房室传导阻滞1、P-R0.20s2、两次测量结果比较，心率相同时P-R间期延长超过0.04s,II度房室传导阻滞 I型（Morbiz I型） 1、P波规律出现； 2、 P-R间期逐渐延长直至一个P波后 脱漏一个QRS波群； 3、漏搏后的P-R间期缩短，后又逐渐 延长； 周而复始地出现，称为文氏现象。,II型（Morbiz II型） 1、P-R间期恒定（正常或延长）； 2、部分P波后无QRS波群。,III度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞） 1、P-P等； 2、R-R等； 3、 P波与R波无关； 4、P波频率大于R波频率。,束支传导阻滞：根据QRS波的时限是否大于等于0.12s分为完全性与不完全性束支传导阻滞。,右束支传导阻滞 1、QRS波群时限0.12s（完全性）； 2、I、aVL、V5-V6宽而有切迹的S波，时 限0.04s； 3、V1 、V2呈M型； 4、V1导联R峰时间0.05s； 5、V1、2导联ST段压低，T波倒置； 6、aVR导联呈QR型，R波宽有切迹。,左束支传导阻滞 1、QRS波群时限0.12s（完全性）； 2、I 、aVL、V5-V6以R波为主（宽有切 迹）； 3、V5-V6 导联R峰时间0.06s； 4、V1、2呈QS型或rS型； 5、ST-T方向与QRS主波方向相反。,预激综合征（WPW综合征） 原理：旁道传导 1、P-R间期0.12s； 2、QRS波群前有“”波； 3、QRS波增宽； 4、ST-T继发改变。,第四节 心房、心室肥大,心房肥大（P波改变）（1）右房肥大：1、P波高尖，幅度0.25mv，在II、III、 aVF 导联明显,称为“肺性P波”见于慢性肺源性心脏病及一些先天性心脏病2、V1导联P波直立时，振幅0.15mv，如P 波双向，其振幅的算术和0.20mv。,（2）左房肥大：1、P波增宽 0.12s，常呈双峰型在 I 、II 、aVL导联最为显著，典型 者多见于二尖瓣狭窄，称为“二尖瓣 型P波”。2、V1导联P波先正后负，Ptf- 0.04mm.s。 V1负向P波时间乘以振幅，称为P波 终末电势（Ptf）。,（3）双房肥大: P波既高大又增宽,心室肥大（一）左室肥大：（1）左室高电压的表现a、V5或V6的R波2.5mv或RV5+SV14.0mv（男），3.5mv（女） b、I导联的R波1.5mv，aVL的R波1.2mv， aVF的R波2.0mv或IR+IIIS2.5mv。 （2）心电轴左偏 （3）QRS波时间0.10s-0.11s。（一般小于 0.12s） （4） ST-T改变（与主波方向相反）。,右室肥大： 1、V1导联R/S1，V5导联R/S1； 2、RV1+SV51.05mv(重症1.2mv)； 3、电轴右偏； 4、aVR导联R/S1； 5、ST-T改变。,心肌缺血 一、心电图类型（一）缺血型改变 1、心内膜下心肌缺血： 对应导联出现高大的T波 2、心外膜下心肌缺血： 对应导联T波倒置,（二）损伤型心电图改变 心内膜下心肌损伤时，心外膜导联ST 段压低，心外膜下心肌损伤时，心外 膜导联ST段抬高。 一般缺血时，缺血部位导联上ST段压 低；严重缺血时，缺血部位导联上ST 段抬高。,临床发生透壁性心肌缺血时，心电图多表现为心外膜下缺血,（二）临床意义 典型心绞痛： ST段压低（水平或下斜型下移0.1mv） 和/或T波倒置。 慢性冠状动脉供血不足： 持续恒定的ST改变（水平或下斜型下 移 0.05mv）和/或T波倒置，低平，正负双 向 。,冠心病患者心电图1、倒置深尖、双肢对称的T波，反映 心外膜下或透壁性心肌缺血，也见 于心内膜下或透壁性心肌梗塞。2、暂时性ST段抬高伴T波高尖及对应 导联ST段下移，为变异性心绞痛。,（三）鉴别诊断 除外心肌病、心肌炎、心包炎；低钾、 高钾；药物影响。 除外心室肥大、束支传导阻滞、预激 综合征引起的继发改变。,心肌梗塞绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起，是冠心病的严重类型。