2型糖尿病教学查房

一例2型糖尿病患者实施动态血糖监测的护理教学查房,内二科 魏庆云,Company Logo,糖尿病定义,糖尿病是由于遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素的分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。,Company Logo,糖尿病临床表现,临床表现: “三多一少” 多饮 因多尿失水而口渴、多饮。多食 由于葡萄糖不能被机体充分利用而随尿排出，机体热量来源不足，患者常感饥饿，导致多食。多尿 血糖升高后，大量葡萄糖从肾脏排出，引起渗透性利尿而多尿。每日尿量可达210L。消瘦 外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪、蛋白质分解增加，代谢呈负氮平衡，因而患者逐渐消瘦，疲乏无力，加之失水，体重明显减轻。,有以下情形之一的，即可诊断为糖尿病：1、糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L（典型症状包括多饮、多尿和不明显原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）2、空腹血糖7.0mmol/L（空腹状态是指至少8小时没有进食热量） 3、口服葡萄糖耐量试验（0GTT）中，2小时血浆葡萄糖水平11.1mmol/L,糖尿病的诊断,Company Logo,糖尿病有哪些危害？,（一）急性并发症1 、糖尿病酮症酸中毒：表现为前期烦渴、多饮、多尿及无力，至后期尿量减少或闭尿，消瘦软弱等，食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡，严重者昏迷。 2 、糖尿病非酮症高渗性昏迷：表现为烦渴、多饮、表情淡漠、反应迟钝、厌食、嗜睡等。若未及时治疗，病人将出现皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血压下降至休克，严重者出现幻觉、偏瘫、失语等。,（二）慢性并发症 1 、心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症。表现为糖尿病心脏病。2 、糖尿病肾病：表现为尿频、尿急、尿痛、发烧、腰痛和血尿。3 、糖尿病眼病：表现为视物模糊、视力下降，严重者导致失明。4 、糖尿病足：表现为足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。5 、神经病变：表现为肢端感觉异常、肢体疼痛等。6 、感染：糖尿病病人常发生皮肤化脓性感染、真菌感染等。,糖尿病有哪些危害？,Company Logo,护理查房,一、主诉： 发现血糖升高13年余，视物模糊3年，加重伴腰腿痛1周。,病例报告：XXX，女性，82岁，住院号29216。,Company Logo,护理查房,二、现病史：患者于2006年5月因“发现血糖高6年”年首次住我院，测血糖达18.6mmol/L，经系统检查后诊断为“2型糖尿病”。予降糖、营养神经、改善循环等对症治疗后，病情好转，血糖控制稳定出院。又因上症于2007-2012年间先后7次入住我院。近1周上述症状加重，伴腰腿痛，测随机血糖为14mmol/L，为求进一步诊治，收入我科住院。三、既往史：既往于2010年因急性胆囊炎行胆囊手术，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，对青霉素过敏，表现为皮疹。否认实物过敏史。,Company Logo,护理查房,四、入院体查：T36.6 P：70次/分 R:18次/分BP:180/90mmHg 身高156cm 体重61kg，标准体重51 kg， 体重指数BMI(kg/m2)25.1。每天所需的总热量1275kcal。心界稍向左下扩大，心率70次/分，率齐。双下肢痛温觉减退，双下肢足背动脉搏动减弱。 五、 辅助检查：胸片：支气管疾患 B超：脂肪肝、左肾小囊肿。生化检查： BS 3.74mmol/L 2h BS 13.99mmol/L C肽 0.45ng/mL 促甲状腺激素 4.957 u IU/ml 甘油三脂 2.6mmol/L 糖化血红蛋白 6.5 %,Company Logo,六、入院诊断1.2型糖尿病 2.冠心病 3.高血压病3级 极高危 4脑动脉供血不足 5骨质疏松症 6腔隙性脑梗死 7颈椎病 8脂肪肝。七、诊疗计划：1、低盐低脂糖尿病饮食，心电监护2、降糖：瑞格列奈、阿卡波糖、甘精胰岛素；抗血小板聚集：阿司匹林；降压：拉西地平 厄贝沙坦；护心：曲美他嗪；调节骨代谢：碳酸钙维生素D、骨化三醇；改善微循环：胰激肽原酶。 改善循环：丹红；护脑：奥拉西坦。3、行三大常规及其他相关辅助检查。4、行动态血糖仪实时监测血糖,护理查房,Company Logo,主要护理问题,P1：营养失调：高于机体需要量与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。措施：（1）根据患者的理想体重及活动量，计算患者每日所需总热量：患者体重指数BMI(kg/m2) 25.1 （该患者的标准体重为51kg）。每天所需总热量 1275 kcal，按1/5、2/5、2/5分配。炒菜宜用植物油，且要少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。严格限制各种甜食，多食含纤维素高的食物，比如豆类、蔬菜、粗谷物、含糖分低的水果等。 （2）告知患者饮食控制的重要性，讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。 （3）根据患者病情指导患者选择适当的运动方式，增加胰岛素敏感性，如步行、慢跑，打太极拳等有氧运动，运动应在餐后一小时左右进行，每次运动3040分钟为宜,Company Logo,主要护理问题,一,P2：潜在并发症：酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反应有关；措施： （1）遵医嘱定时床边监测血糖变化，及时输入血糖值至动态血糖检测仪，准确地做好各种检验标本的采集和送检，将检验结果及时通知主管医师。 （2）遵医嘱准确执行药物治疗，降低血糖。指导患者瑞格列奈应在餐前5-15min服用，阿卡波糖应与第一口食物嚼服。按时按量注射睡前长效胰岛素，经常更换注射部位。指导患者置泵期间注意事项，防止导管滑脱、打结和折死。若出汗较多，胶布松动，应及时更换。 （3）嘱病人卧床休息，注意保暖，应特别注意皮肤、口腔护理。 （4）加强巡视，评估患者体温、脉搏、呼吸、血压、面色、意识、末梢稳定及尿量，特别注意呼吸频率、深度及有无烂苹果味。,P3、潜在并发症：低血糖 （1)护士应充分了解病人使用的降糖药物，并告知病人和家属不能随意更改和增加降糖药物及其剂量。 (2)嘱患者及时准确遵服药和注射胰岛素，不可随意增加或减量。按时进食。 (3)告知患者低血糖的临床表现和临时应对措施，随身携带饼干、巧克力、糖果等以备不时之需。 (4)加强巡视，监测血糖，及时询问病人有无头昏、饥饿、乏力、心悸不适，一旦确定病人发生低血糖，应速服糖水或甜食，必要时注射50%葡萄糖。,Company Logo,主要护理问题,一,P4：有感染的危险：与疾病导致机体抵抗力下降有关 （1）保持病室环境清洁，空气新鲜，温湿度适宜。 （2) 告知病人预防感染的重要性，注意个人卫生。 （3)合理增加营养，注意休息，增强机体抵抗力。 (4)指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡。保持床单位清洁、干燥、穿柔软的棉质病服。避免皮肤抓伤或其它伤害。,P5、潜在并发症：糖尿病足 （1）保持足部清洁，避免感染；水温不可过热，防止烫伤。 （2）预防外伤：选择柔软宽大的鞋子和棉袜，趾甲应避免修剪得太短。 （3）指导病人采用多种方法促进肢体血液循环，如：步行运动、腿部运动、按摩等。 （4）每天检查病人双足1次，了解足部有无感觉减退、麻木、刺痛感；观察足部皮肤有无颜色、温度改变及足背动脉搏动情况； （5）定期做足部感觉的测试，及时了解足部感觉功能；,主要护理问题,P6、知识缺乏 缺乏疾病的预防和自我护理知识 （1）教会病人掌握降糖药物和胰岛素的应用方法及注意事项，教会其观察药物疗效和不良反应，学会对低血糖反应的判断和应对。 （2）指导患者掌握自我监测血糖、血压、体重指数的方法。教会病人根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量及怎样分配三餐食物、合理安排膳食结构。 （3）指导患者注意控制体重，选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全。 （4）指导患者了解疾病的病因、诱因和预后，强调饮食治疗与运动疗法的重要性，预防低血糖反应、糖尿病足等糖尿病慢性并发症的发生，生活规律，注意个人卫生，做好足部护理。,主要护理问题,Company Logo,教学环节：一、口服降糖药的分类,（1）磺脲类药物：优降糖、美吡达、糖适平、达美康等。饭前服用，所有磺脲类药物不能联用，服药期间避免剧烈活动及饮酒，按时进餐。主要副作用是低血糖反应，不同程度的胃肠道反应、皮肤瘙痒、肝功能损害、再障性贫血等。 （ 2 ）双胍类药物：二甲双呱、降糖灵等。饭后服用。主要副作用有腹部不适、口中金属味、恶心、腹泻等。 （ 3 ） a- 葡萄糖苷酶制剂：拜糖平等。吃饭时同吃。主要副作用有肠鸣、排气增多、腹胀、恶心、呕吐及腹泻等。,Company Logo,教学环节：二、胰岛素的分类,在我国临床上常用胰岛素制剂按起效的时间长短分为如下几种：1、超短效胰岛素：有优泌乐（赖脯胰岛素）和诺和锐（门冬胰岛素）等。本品注射后1020分钟起效，40分钟为作用高峰，作用持续时间35小时，可餐前注射。2、短效胰岛素：诺和灵R、优泌林R和甘舒霖R为人胰岛素。本品注射后30分钟开始作用，持续57小时，可用于皮下、肌肉注射及静脉点滴，一般在餐前30分钟皮下注射。3、中效胰岛素：有诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。本品注射后3小时起效，68小时为作用高峰，持续时间为1416小时。作用持续时间的长短与注射的剂量有关。中效胰岛素可以和短效胰岛素混合注射，亦可以单独使用。中效胰岛素每日注射一次或两次，应根据病情决定。皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽取前应摇匀。,Company Logo,二、胰岛素的分类,4、长效胰岛素（包括鱼精蛋白锌胰岛素）：如来得时（甘精胰岛素）、诺和平（地特胰岛素），本品一般为每日傍晚注射，起效时间为1.5小时，作用可平稳保持22小时左右，且不易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少；国产长效胰岛素是鱼精蛋白锌猪胰岛素，早已在临床使用。本品注射后4小时开始起效，812小时为作用高峰，持续时间约24小时，其缺点是药物吸收差，药效不稳定。长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。5、预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例（30/70/、50/50、70/30）预先混合的胰岛素制剂，如诺和灵30R为30%诺和灵R与70%诺和灵N预先混合的胰岛素。选择30/70或50/50、70/30是根据病人早餐后及午餐后血糖水平来决定早餐前一次剂量皮下注射；根据病人晚餐后及次日凌晨血糖水平来决定晚餐前皮下注射剂量。,Company Logo,教学环节：三胰岛素笔使用的注意事项,核对床号、姓名、胰